A propósito de un caso de patología isquémica en un programa de rehabilitación cardiaca

 

AUTORES

1. Abraham José Mendoza Diloy. Fisioterapeuta. Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
2. Andrea Gracia Benito. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Aída María Casas Martínez. Fisioterapeuta. Hospital Universitario Santa Bárbara (Soria).
4. Víctor Manuel Périz Barbanoj. Fisioterapeuta Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
5. Laura Romo Calvo. Fisioterapeuta Hospital Nuestra Señora de Gracia (Zaragoza).
6. Elena Artigas Cardiel. Fisioterapeuta atención primaria Zuera (Zaragoza).

 

RESUMEN

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de defunción en el mundo¹, estimándose que cerca de la mitad de los varones y aproximadamente un tercio de las mujeres de mediana edad en Estados Unidos sufrirán alguna manifestación de cardiopatía isquémica².

Existe consenso en que la rehabilitación cardiaca basada en ejercicios reduce la mortalidad cardiovascular³.

La importancia de la rehabilitación cardiaca ha sido contrastada para un amplio espectro de enfermedades cardiacas. Su uso está respaldado por un sólido conjunto de investigaciones que demuestran mejoras en la aptitud cardiopulmonar, factores psicológicos y calidad de vida. Con reducciones en la morbilidad y la mortalidad⁴.

Presentamos el abordaje y manejo de un caso clínico de cardiopatía isquémica durante su participación en un programa de ejercicio físico dentro de un programa de rehabilitación cardiaca, así como su seguimiento y monitorización al año del suceso.

PALABRAS CLAVE

Enfermedad coronaria, rehabilitación cardiaca, fisioterapia.

ABSTRACT

Cardiovascular diseases are the leading cause of death in the world¹, with estimates that nearly half of middle-aged men and approximately one-third of women in the United States will suffer from some manifestation of ischemic heart disease².

There is a consensus that exercise-based cardiac rehabilitation reduces cardiovascular mortality³.

The importance of cardiac rehabilitation has been proven for a wide spectrum of cardiac diseases. Its use is supported by a strong body of research demonstrating improvements in cardiopulmonary fitness, psychological factors, and quality of life. With reductions in morbidity and mortality⁴.

We present the approach and management of a clinical case of ischemic heart disease during participation in a physical exercise program within a cardiac rehabilitation program, as well as its follow-up and monitoring one year after the event.

KEY WORDS

Coronary disease, cardiac rehabilitation, physical therapy.

INTRODUCCIÓN

Las enfermedades cardiovasculares son la principal causa de muerte en los países desarrollados. Los programas de rehabilitación cardiaca (PRC) se han visto como el tratamiento de elección debido al amplio consenso sobre sus efectos positivos en las enfermedades cardiovasculares y la relación costo- beneficio que producen. Estos programas precisan de un equipo multidisciplinar para afrontar las causas multifactoriales del riesgo cardiovascular (dislipemia, sedentarismo, diabetes, obesidad, hipertensión, etc.), y afrontar un programa individualizado de cada paciente según sus casuísticas particulares, dando soluciones individuales a cada caso concreto.

Dicho equipo está formado en la unidad de nuestro hospital por: Cardiólogo, Médico rehabilitador, Psicóloga, Enfermera, Fisioterapeuta, TCAE, personal administrativo.

El PRC debe englobar la etiología multifactorial de la enfermedad por lo que debe incluir tratamientos desde varios abordajes.

En este artículo vamos a desarrollar de una forma más específica el programa del ejercicio físico donde el fisioterapeuta tiene un papel predominante, pero simultáneamente se desarrollan los distintos programas dentro de nuestra unidad:

• Programa educativo: consistente en ocho charlas expuestas por el equipo multidisciplinar:
• La cardiopatía isquémica y los factores de riesgo cardiovascular.
• Dislipemia. – la importancia del colesterol. Diabetes.
• Tabaco y tóxicos.
• Alimentación cardiosaludable.
• Ejercicio en el cardiópata.
• La medicación cardiológica en cardiopatía isquémica.
• Otros temas de interés: sexualidad, conducción, aspectos legales.
• Fase III. Continuidad asistencial y cuidados para el resto de la vida. Asociación Re-late.
• Programa Psicológico: Sesiones de grupo con una psicóloga en los que se trabaja entre otros aspectos el control de estrés, con un total de 8 sesiones.
• Programa Relajación: Cuatro sesiones de relajación impartidas por los fisioterapeutas.

 

La valoración del caso clínico comprende:

• Valoración inicial: se lleva a cabo desde las primeras consultas de enfermería (bioimpedancia y dieta), cardiología (ergometría), médico rehabilitador y fisioterapia (prescripción del ejercicio).
• Valoración tras realizar el programa: una vez finalizada la fase dos del PRC de nuestro hospital (características del programa de ejercicios de fuerza y aeróbico).
• Valoración y seguimiento al año del evento: Valoración también realizadas desde nuestra unidad.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

El caso clínico expuesto está diagnosticado de Síndrome Coronario Agudo sin elevación de la ST (SCASEST), KILLIP i, y enfermedad coronaria de un vaso, con intervención coronaria percutánea (IPC), con la idea de restablecer el aporte de sangre que estaba obstruido consiguiendo una revascularización completa. Fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) preservada.

Paciente de 46 años. Estado civil: casado. Estudios: universitarios. Profesión: informático en activo.

Como principales factores de riesgo cardiovasculares presenta:

• Dislipemia.
• Estrés laboral alto.
• Sobrepeso.
• Tabaquismo (IPA 25, abstinente desde hace 7 meses). Vapeo con nicotina.
• Sedentarismo.

 

En tratamiento farmacológico con:

• Omeprazol,
• Emconcor 2,5 mg,
• Adiro 100 mg,
• Brilique 90 mg cada 12 h,
• Orvatez 80/10 mg.

 

Desde el alta refieren dolor torácico de perfil mecánico (dolor a nivel del manguito de los rotadores). Camina diariamente 1 hora.

Presenta: Astenia, miedo, ánimo depresivo.

Sigue sin fumar. (Actualmente con vapeo con nicotina). Muy concienciado con los riesgos del tabaquismo y beneficios de la abstinencia.

PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

Ergometría:

Esfuerzo suspendido por agotamiento físico tras completar 12.43 min del Protocolo Bruce en rampa, alcanzando la Frecuencia submáxima teórica. Sin síntomas. Capacidad funcional buena (11.8 METS). Sin alteraciones significativas de la repolarización del esfuerzo. Adecuado comportamiento de la tensión arterial y Frecuencia cardiaca al esfuerzo.

 

Frecuencias:

Frecuencia cardiaca de pico: 153

• 75% de la frecuencia de pico: 115
• 85% de la frecuencia de pico:130

 

Frecuencia Karvonen

• 50%:103
• 60%:113
• 70%:123
• 80%: 133

 

Bioimpedancia inicial:

Peso 93 kg.

IMC: 28,72 (Sobrepeso).

Perímetro abdominal: 101 cm.

Masa magra: 71 kg.

Masa Grasa: 22kg, (23%).

Masa músculo esquelético: 34 kg.

Agua corporal total 52 litros.

Grasa visceral 2.9 (elevado).

Metabolismo basal 1941 kcal.

Tras analizar los datos iniciales obtenidos y en base a la estratificación del riesgo este paciente fue clasificado por el equipo multidisciplinar como RIESGO ALTO.

Se determinó que entrara en el programa de rehabilitación cardiaca de forma presencial durante dos meses, viniendo en un grupo de diez personas.

 

PROGRAMA DE EJERCICIO FÍSICO EN CARDIOPATÍA ISQUÉMICA:

Dentro de un programa de rehabilitación cardiaca el ejercicio físico es un pilar fundamental. El ejercicio físico mejora todos y cada uno de los factores de riesgo cardiovasculares, no solo el sedentarismo y la obesidad, sino que también repercute en regular los niveles de azúcar en sangre, mejora los niveles de colesterol, control de la presión arterial, aumento de la capacidad aeróbica, mejora en la flexibilidad metabólica con mayor consumo de ácidos grasos, mejora del intercambio arteriovenoso, mejor control del estrés, mejor descanso, etc.

La periodicidad establecida para el Programa de Ejercicio físico fue de tres días por semana, con una duración de 90 minutos. En cada sesión presencial hay un cardiólogo, una enfermera y un fisioterapeuta. Los pacientes llevan durante el ejercicio un pulsímetro para controlar la frecuencia cardiaca, y también hay control del oxígeno en sangre y de la presión arterial en tiempo real, por lo que sabemos la cual son las constantes durante el esfuerzo, lo que nos permite regular la intensidad del ejercicio, ya sea en cicloergómetro o en cinta rodante, de forma individualizada.

Partes de una sesión tipo:

 

Calentamiento:

• Ejercicios respiratorios: flexibilización de caja torácica, trabajo de un correcto patrón respiratorio y activación de la musculatura inspiratoria y espiratoria.
• Ejercicios de flexibilidad y estiramiento muscular.
• Movilización de las articulaciones de miembros superiores e inferiores.

 

El objetivo es preparar al cuerpo y a las articulaciones y músculos en particular para evitar lesiones durante el ejercicio físico.

 

Programa de Ejercicio físico:

En los programas modernos de rehabilitación cardiaca el enfoque del ejercicio físico no solo está volcado en el trabajo aeróbico, sino que también se le da importancia al trabajo de fuerza, donde se optimizará el esfuerzo y el trabajo realizado para aumentar en conjunto la capacidad física total.

Dicho entrenamiento combinará ambos tipos de abordaje siendo cada uno de ellos independiente según la evolución del paciente a lo largo de las sesiones.

 

Trabajo de Fuerza:

Se prescribe una valoración individualizada de la fuerza para los principales grupos musculares, con la finalidad de conseguir una musculatura que después nos permita realizar un ejercicio aeróbico con garantías.

Además, debido a la eficiencia muscular, el ejercicio debe ser variado para conseguir un desarrollo óptimo del músculo.

Se eligen sobre todo los músculos grandes de EESS (bíceps y pectoral), EEII (cuádriceps y gemelos), abdominales y espalda.

Cuádriceps (sentadillas) 6 kg en ambas manos 20 repeticiones

Gemelos (puntillas) 6 kg en ambas manos 20 repeticiones

Bíceps 4 kg ambas manos 20 repeticiones

Pectoral (press banca) 4 kg ambas manos 20 repeticiones

Abdominales (plancha) 10-15 segundos 3-5 series

Tronco (elevación brazos y piernas cruzadas) 20 repeticiones

Existe una gran evidencia científica que relaciona la densidad de masa muscular con la esperanza de vida⁽⁵⁾, por lo que el trabajo con pesos está ampliamente demostrado en pacientes con patología cardiaca.

 

Trabajo aeróbico:

El trabajo aeróbico en nuestro PRC consiste en realizar ejercicio físico en cintas rodantes y cicloergómetros, teniendo un control en tiempo real de la frecuencia cardiaca, tensión arterial y oxígeno en sangre. Todos estos datos son controlados desde un ordenador central donde se pueden cambiar los parámetros de resistencia en los cicloergómetros, y la velocidad y la pendiente en las cintas rodantes.

La intensidad del ejercicio físico vendrá determinada por la frecuencia cardiaca dada en la prueba de esfuerzo y por la sensación subjetiva de esfuerzo utilizando para ello la escala Borg, (utilizamos la escala Borg tradicional que va del 6 al 20). Siendo necesaria la monitorización ya que solo con la escala Borg hay un alto porcentaje de pacientes que percibe una intensidad más baja de la que realmente realizan⁶.

La evolución de la intensidad a lo largo de los dos meses se irá incrementando según los objetivos de cada paciente de forma individualizada. Utilizaremos la fórmula Karvonen con intervalos de 50%, 60%, 70% y 80% del Karvonen para ir determinando la intensidad del ejercicio según frecuencia cardiaca de forma progresiva.

Estiramientos:

Tras el ejercicio aeróbico se realizan estiramientos de los principales grupos trabajados, en especial de cuádriceps, isquiotibiales y gemelos.

 

RESULTADOS

Se realizaron un total de 17 sesiones de entrenamiento supervisado en el hospital, con una frecuencia de 3 sesiones a la semana, en los cuales la exigencia fue aumentando según la tolerancia del paciente y su frecuencia cardiaca.

Al finalizar el número de sesiones programadas el paciente se le vuelve a realizar una valoración final repitiendo la bioimpedancia y la ergometría, dándonos así parámetros para valorar una comparativa entre el estado antes de empezar el programa de rehabilitación cardiaca como después.

También se hace una valoración al año del evento cardíaco donde se vuelve a realizar una bioimpedancia y se valoran los factores de riesgo cardiovasculares.

Se obtuvieron los siguientes resultados:

 

Trabajo aeróbico:

Se realizaron 8 sesiones en cicloergómetro y 9 en cinta rodante.

El trabajo en el cicloergómetro se realiza con un programa interválico con fases de trabajo y fases de descanso intercaladas. A medida que el paciente va tolerando el ejercicio se puede disminuir el periodo de descanso. El paciente acabó trabajando con una carga media de 45W. y una carga máxima de 160 W. donde se registró un Borg. 13 y una frecuencia máxima de 121 ppm.

En la cinta rodante se van aumentando progresivamente la velocidad y la pendiente a lo largo de las diferentes sesiones con un control de la frecuencia cardiaca y de la sensación subjetiva de esfuerzo (escala Borg). El paciente llegó a entrenar a una velocidad de 6,5 Km/h y 5 grados de pendiente. Alcanzando una frecuencia cardiaca de 133 ppm, que corresponde con un Karvonen al 80%

Se evidenció una mejoría tanto en la prueba de esfuerzo, mejorando la capacidad aeróbica del paciente, alcanzando una frecuencia cardiaca máxima más alta, aguantando más tiempo durante la prueba y por consiguiente mejoran el número total de METS alcanzado durante la prueba de esfuerzo.

Ergometría INICIAL FINAL DIFERENCIA

Tiempo 12:43 minutos 14:45 minutos +1:02 minutos

Capacidad funcional 11.8 METS 14 METS +3 METS

 

Bioimpedancia:

Así mismo en la comparativa de las bioimpedancias inicial (antes de iniciar el programa), final (al acabar el programa) como en la revisión anual. Se evidencia una mejora en el peso total del paciente, en la masa magra, así como en la masa muscular.

INICIAL FINAL ANUAL

PESO 93 Kg 84.5 Kg 80.55 Kg

IMC 28.72 kg/m2 25.94 kg/m2 24.86 kg/m2

PERÍMETRO ABDOMEN 101 cm. 94 cm. 83 cm

MASA GRASA 22 KG 20.08 Kg 10.68

MASA MAGRA 71 Kg 64.01 Kg 69.87 Kg

MASA MUSCULAR 34 Kg 30.1 Kg 33.4 Kg

AGUA CORPORAL 52 L 46.6 L 51 L

GRASA VISCERAL 2.9 (elevado) 2.2 (elevado) 0.6 (normal)

METABOLISMO BASAL 1941 1837 1797

 

CONCLUSIONES

El objetivo de la rehabilitación cardiaca pasa por una educación para la salud, un conocimiento de la enfermedad y comprensión de los fármacos que se administran, pero sobretodo es necesario un cambio en el estilo de vida, adquiriendo hábitos más cardiosaludables donde la dieta sana, el ejercicio físico y la salud mental sean piezas claves de este cambio.

En nuestro paciente se pudo observar una mejora en todos los parámetros cardíacos, así como también la capacidad aeróbica al esfuerzo por lo que podemos afirmar la eficacia del ejercicio físico dentro del programa de rehabilitación cardiaca para la mejora de la salud de los pacientes tras un episodio de cardiopatía isquémica.

Se refuerza por lo tanto que la combinación terapéutica del manejo aeróbico combinado con trabajo de fuerza son la estructura base para el programa de ejercicio en esta tipología de pacientes siendo esencial la individualización y la adaptación progresiva durante el desarrollo del mismo.

Una pieza clave para la calidad de vida y la salud de estos pacientes a futuro es la integración de las pautas adquiridas tras su finalización y esto queda de manifiesto en la revisión anual. En este caso los datos sugieren un buen manejo y afianzamiento de los hábitos saludables adquiridos.

También disminuyeron los factores de riesgo cardiovasculares donde cabe resaltar el abandono del vapeo con nicotina, ya que se ha evidenciado que la nicotina contribuye a nuevos eventos cardiovasculares en fumadores con enfermedad cardiovascular⁷.

El paciente además refiere un mejor control del estrés y la adopción de hábitos protectores como pasar más tiempo con la familia, no llevarse trabajo a casa y vivir con menos presión el día a día laboral.

 

BIBLIOGRAFÍA

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4. McMahon SR, Ades PA, Thompson PD. The role of cardiac rehabilitation in patients with heart disease. Trends Cardiovasc Med [Internet]. 2017;27(6):420–5. Disponible en: http://dx.doi.org/10.1016/j.tcm.2017.02.005
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6. Canário-Lemos R, Machado-Reis V, Garrido N, Rafael-Moreira T, Peixoto R, Nobre-Pinheiro B, et al. Control of the intensity of effort. heart rate or rate of perceived effort. Retos Digit [Internet]. 2023 [citado el 24 de julio de 2024];49:35–42. Disponible en: https://recyt.fecyt.es/index.php/retos/article/view/97762
7. Abellán Alemán J, Sabaris RC, Pardo DE, García Donaire JA, Romanos FG, Iriso JI, et al. Documento de consenso sobre tabaquismo y riesgo vascular. Hipertens Riesgo Vasc [Internet]. 2024 [citado el 24 de julio de 2024];41:S1–85. Disponible en: https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38729667/