Síndrome de inmovilidad. Tratamiento fisioterapéutico

15 mayo 2024

AUTORES

  1. Patricia Ibáñez Sánchez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  2. Alberto Noguerol Pérez. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.
  3. Mario Muñoz Ranz. Fisioterapeuta en el Servicio Aragonés de Salud.

 

RESUMEN

El síndrome de inmovilidad se caracteriza por la disminución de la capacidad para realizar actividades diarias debido al deterioro de las funciones motoras. Esto se manifiesta como una reducción en la tolerancia física, debilidad muscular progresiva y, en casos graves, pérdida de automatismos y reflejos posturales necesarios para caminar, siendo sus causas ampliamente variables. La prevalencia del síndrome aumenta con la edad y está asociada con una disminución de la calidad de vida, riesgo de caídas, hospitalización e incluso muerte prematura. Respecto a su fisiopatología, esta incluye entre otros cambios en la actividad metabólica, depósito de colágeno y acumulación de grasa en las articulaciones, lo que conduce a deformidades, atrofia muscular y limitación del rango de movimiento. También afecta al sistema cardiovascular, respiratorio, nervioso y gastrointestinal. En cuanto al tratamiento, es multidisciplinario e incluye el fomento del ejercicio, la adaptación del entorno y la prevención de complicaciones. Concretamente, los fisioterapeutas desempeñan un papel clave al buscar y tratar la causa de la inmovilidad, recuperar la movilidad perdida y enseñar al paciente a vivir de manera independiente.

PALABRAS CLAVE

Fisioterapia, síndrome de inmovilidad, vejez, cambios posturales.

ABSTRACT

Immobility syndrome is characterized by a decreased ability to perform daily activities due to impaired motor functions. This manifests itself as a reduction in physical tolerance, progressive muscle weakness and, in severe cases, loss of automatisms and postural reflexes necessary for walking, its causes being widely variable. The prevalence of the syndrome increases with age and is associated with a decreased quality of life, risk of falls, hospitalization, and even premature death. Regarding its pathophysiology, this includes, among other things, changes in metabolic activity, collagen deposition and fat accumulation in the joints, which leads to deformities, muscle atrophy and limitation of range of motion. It also affects the cardiovascular, respiratory, nervous and gastrointestinal systems. As for treatment, it is multidisciplinary and includes promoting exercise, adapting the environment and preventing complications. Specifically, physical therapists play a key role in finding and treating the cause of immobility, regaining lost mobility, and teaching the patient to live independently.

KEY WORDS

Physiotherapy, immobility syndrome, old age, postural changes.

DESARROLLO DEL TEMA

Nos referimos al síndrome de inmovilidad como el descenso de la capacidad para desempeñar las actividades de la vida diaria, por el deterioro de las funciones motoras. Este se caracterizará principalmente por la reducción de la tolerancia a la capacidad física, debilidad muscular progresiva y en casos graves, pérdida de los automatismos y reflejos posturales necesarios para la deambulación1 , además, se trata de un síndrome potencialmente reversible en función de su etiología, cuestión vital, ya que este síndrome guardará gran relación con diversos problemas como la disminución de la calidad de vida, incremento del riesgo de caídas, hospitalización, inadecuada nutrición, pérdida de relaciones sociales o, incluso, la muerte precoz2,3.

Cabe destacar que este síndrome puede ser clasificado según varias características, de forma habitual serán 3 las principales variables. En primer lugar, según el grado de reducción de movilidad, que puede ser relativo o absoluto, variando desde un paciente capaz de llevar una vida normal con ciertas limitaciones hasta aquel totalmente encamado. Por otro lado, según la duración, pudiendo ser agudo o crónico. Además, también se clasificará según su aparición, pudiendo ser repentina a causa de un proceso agudo, o progresiva como suele ser habitual según el envejecimiento3,4.

ETIOPATOGENIA:

Profundizando en las causas o factores de riesgo que dan lugar a un mayor grado de inmovilidad, podemos destacar las siguientes, aunque será habitual el componente multifactorial5:

  • Deterioro Cognitivo, sobre todo en fases avanzadas.
  • Enfermedades músculo esqueléticas que cursan con dolor, deformidad articular y rigidez: Artrosis, fracturas, aplastamiento vertebral, artritis, etc.
  • Enfermedades neurológicas: Accidente cerebrovascular, enfermedad de Parkinson, demencia grave, depresión, vértigos.
  • Enfermedades pulmonares: Enfermedad pulmonar obstructiva crónica, fibrosis pulmonar.
  • Enfermedades cardíacas: Insuficiencia cardíaca congestiva, arritmias, enfermedad coronaria.
  • Enfermedades psiquiátricas: Delirium, ansiedad, negatividad para la movilización.
  • Enfermedades que cursan con debilidad generalizada: Hematológicas, infecciosas, hepáticas, renales, neoplasias en estado terminal, deshidratación.
  • Déficit sensorial.
  • Otras causas médicas: Obesidad mórbida, síndrome postcaída, fármacos, hospitalización.
  • Factores socioambientales: Barreras arquitectónicas, aislamiento social, etc.

 

EPIDEMIOLOGÍA:

Respecto a la prevalencia, se estima que, entre la población de más de 65 años, alrededor de un 18% no puede desplazarse de forma independiente, requiriendo algún tipo de ayuda para moverse. Por encima de 75 años entorno a un 50% de la población presenta dificultades para salir del domicilio, quedando un 20% de forma permanente en casa. Estos datos se ven incrementados en el campo hospitalario, donde un 59% de los ancianos que se encuentran en la unidad geriátrica aguda (UGA) desarrollan dependencia de una nueva actividad de la vida diaria (AVD). Asimismo, de la población geriátrica que se ve hospitalizada a causa de una inmovilización aguda, aproximadamente un 33% fallece a los 3 meses y el 50% en 12 meses2,3,6.

FISIOPATOLOGÍA Y CONSECUENCIAS:

Tras un período de inmovilidad o durante la inmovilidad prolongada se van a producir una serie de modificaciones en el organismo que darán lugar a cambios en el mismo. Entre estas modificaciones podemos encontrar una disminución de la actividad metabólica, un descenso en el depósito de colágeno y una mayor infiltración de grasa en las articulaciones. Estas alteraciones en la fisiología articular van a provocar deformidad en articulaciones, atrofia, acortamiento de las fibras elásticas, pérdida de fuerza y resistencia muscular, factores que influirán en el aumento de contracturas y en la disminución del rango de movilidad7. Todo esto provocará dolor, riesgo de úlceras por presión, limitación en las actividades u osteoporosis por desuso aumentando así el riesgo de enfermedad degenerativa en las articulaciones. En otros sistemas como el cardiovascular o el respiratorio también influye dando lugar a una disminución de la función cardíaca pudiendo provocar hipotensión ortostática o de la postura y una disminución de la función respiratoria, alterando hasta el reflejo tusígeno y la respuesta ciliar lo que podría provocar aspiraciones por parte del anciano con el riesgo de infección que éstas conllevan. A nivel del sistema nervioso, la inmovilidad puede dar lugar a un deterioro cognitivo importante ya que el anciano no es capaz de interaccionar con el medio ni realizar muchas de las actividades de la vida diaria8. Cabe destacar también aquellas alteraciones que puede producir el inmovilismo a nivel gastrointestinal, importantes en la tercera edad. Destacaremos alteraciones del tipo estreñimiento, anorexia o vaciado vesical incompleto a nivel del sistema genitourinario9, además, se observan cálculos por el acúmulo de electrolitos provocando infecciones recurrentes.

TRATAMIENTO:

El tratamiento será siempre multidisciplinar y deberá tratar de forma prioritaria en prevenir la aparición y desarrollo del síndrome, para ello, será de vital importancia fomentar el ejercicio entre la población sana y joven en torno a unos 3-5 días semanales, mientras que, en mayores, esta deberá ser más moderada pero siempre presente. Además, será de vital importancia adaptar el entorno para no dificultar los desplazamientos y mantener la autonomía. Finalmente, estando en pleno síndrome, se deben tratar y evitar las complicaciones a nivel de todos los sistemas.

Desde la fisioterapia, el objetivo principal será conseguir que el paciente encamado pase a bipedestación para su posterior deambulación y autonomía, mejorando su calidad de vida. Concretamente se deberá buscar y tratar la causa de la inmovilidad; realizar un programa para recuperar la movilidad perdida, prevenir la atrofia, reanudar la marcha… (con cuidados posturales, movilizaciones y manejo de cargas); enseñar al paciente cómo vivir de forma independiente con ayudas (bastones, caminadores…) o adaptando el hogar; instruir al cuidador principal y prevenir las consecuencias en aparatos y sistemas como ya destacamos con anterioridad5.

Así pues, debemos destacar en primer lugar, y en las fases de mayor gravedad, la necesidad de modificar la postura cada dos o cuatro horas junto a la ayuda del resto del equipo multidisciplinar. Será importante que todas las articulaciones se encuentren en su posición fisiológica o de reposo y los contactos con la cama deben estar amortiguados para evitar mayor deterioro. Para ello, seguiremos distintos principios dependiendo de la posición actual del paciente.

  • Supino: los pies deben estar perpendiculares a las piernas evitando el pie equino gracias a un apoyo inferior, sin rotación externa, gracias a un tope externo, y sin contacto en la zona del talón colocando un apoyo debajo de la pierna para elevarlo. Las rodillas deben estar estiradas o en ligera flexión. Si el anterior apoyo pone en tensión la musculatura posterior, debemos poner otro apoyo debajo del muslo, pero pequeño, sin flexionar mucho las caderas. Estas deben estar separadas, con las piernas paralelas, gracias a una almohada situada entre ambas. También debemos colocar un apoyo debajo de las espinas ilíacas posterosuperiores para evitar úlceras, y mantener la pelvis alineada. El tronco debe estar alineado. La zona lumbar tiende a caer, por lo que colocamos un apoyo, al igual que en la zona cervical. Si los hombros no están alineados colocamos el apoyo para elevarlos. Los brazos deben estar como las rodillas, pero además colocaremos un apoyo en codo y antebrazo para evitar úlceras y la extensión de hombro, este último apoyado sobre el lado cubital para evitar los movimientos de supinación y pronación, e intentando que la mano no quede cerrada.
  • Decúbito lateral: colocamos apoyos en la cabeza, en la espalda (para que no caiga hacia atrás), entre las piernas, bajo el pie y la rodilla homolaterales, entre el brazo contralateral y el tronco y en la zona lateral-lumbar. También, para alinear la pelvis y añadir estabilidad, podemos flexionar la pierna contralateral y colocar una almohada. Lo mismo con el brazo.
  • Prono: Esta posición se debe acomodar colocando apoyos en hombros para elevarlos, en espinas ilíacas anterosuperiores, encima de rótulas, en tibias evitando el pie equino (también se pueden sacar de la camilla), entre las piernas, y dejando los brazos estirados hacia arriba.

 

Los cambios posturales no son lo único que podemos hacer. También podemos mantener la movilidad articular de forma pasiva de todas las articulaciones y realizar estiramientos musculares. En suma, no podemos olvidar el trabajo activo, en primer lugar, habitualmente isométrico, este ayudará a evitar la atrofia muscular además de activar la circulación, además, se hará un trabajo activo respiratorio y se enseñará al paciente a voltearse.

Profundizando en el trabajo respiratorio, será importante ejercitar los músculos relacionados con esta para poder expulsar el moco de las vías y evitar complicaciones. Existen diferentes ejercicios para distintos fines. Prolongaremos las fases de espiración, inspiración y retendremos el aire entre ellas, haremos una compresión torácica o espiraremos con los labios fruncidos entre otro tipo de técnicas para reeducar 10. También se puede hacer uso del incentivador. Además, podemos provocar el reflejo de tos haciendo círculos con los dedos encima del esternón, contra la tráquea, o podemos mandar al paciente que emita un sonido similar a “ka”, repetidas veces, para llevar el moco hacia fuera. Otra técnica es la del clapping o percusión sobre la caja torácica, con ritmo y las manos huecas, adaptando la intensidad de forma que el paciente pueda emitir sonidos temblorosos. También podemos hacer vibrar nuestras manos sobre su cuerpo 10.

Por otro lado, en el aparato circulatorio encontramos diferentes terapias. Podemos destacar la presoterapia la cual consiste en botas o similar formadas con tubos y cámaras de aire que comprimen la extremidad poco a poco para favorecer el retorno venoso. Otra forma sería usar vendajes, graduando la presión de más (en distal) a menos (proximal). También sirve para esto la electroestimulación y la termocrioterapia que ayuda reduciendo la hinchazón de las articulaciones.

Es importante además recordar que el objetivo será siempre progresar hacia la verticalización para una vuelta a la marcha, para ello, es habitual usar un plano inclinado en los primeros estadios. Se trata de una especie de camilla que se puede inclinar sujetando al paciente con cinchas y reposapiés. Este progreso conlleva una serie de beneficios como mejora de la propiocepción, del equilibrio y de los sentidos, aumento de la masa ósea, disminuye el número de úlceras por presión por los cambios de apoyos, estimula el retorno venoso disminuyendo la hinchazón de las articulaciones, disminuye la presión sobre el abdomen aumentando el volumen respiratorio, estimula el peristaltismo y facilita la evacuación regular y la digestión, así como también aumenta el tono de la musculatura erectora espinal entre otros beneficios. Este debería utilizarse primero hasta los 30-35 grados, 5 veces al día durante 15 minutos de forma que los miembros inferiores reciben el 50% del peso corporal, 25% cada uno). Cada semana se irían aumentando el tiempo y luego de cinco en cinco grados, hasta alcanzar los 75 grados, 2-3 veces al día durante 30 minutos. Además, se puede combinar con ejercicios para aumentar el tono de extremidades superiores e inferiores y de abdominales, y estimular el reflejo de estabilización.

Tras la verticalización se debe reeducar el equilibrio del paciente provocando desequilibrios empujando al paciente para así desplazar su centro de gravedad y que tenga que volver al inicio. Progresaremos mandando al paciente que él mismo provoque ese desequilibrio con los brazos, pasándonos una pelota, sentándose en una superficie inestable como una colchoneta o pelota de pilates entre otras posibilidades e iremos complicándolo, quitándole la vista o un pie de apoyo. Además, ayudaremos al paciente a aumentar su tono muscular realizando una serie de ejercicios activos en sedestación para finalmente poder comenzar con el trabajo de reeducación de la marcha cuando esto sea posible.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Natalia L. Síndrome de inmovilización en el adulto mayor. Revista Médica de Costa Rica y Centroamérica. 2015; 616, 551-55.
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  4. Menéndez Colino R, Mauleón Ladrero MC, Condorhuaman Alvarado P, González Montalvo JI. Aspectos terapéuticos de los grandes síndromes geriátricos. Tratamientos farmacológicos y no farmacológicos. Indicaciones. 2017; 12(46): 2743–2754.
  5. Torres-Haba, R. y Nieto-Haro, M.D. Inmovilidad. Tratado de geriatría para residentes. Sociedad española de Geriatría y Gerontología. Madrid. 2006; 211-216.
  6. Román L, Ariel Ovejero R. Estudio descriptivo del síndrome de inmovilidad en el paciente geriátrico. Rev Electron Biomed. 2014; 1:19-24.
  7. González Guzmán, R. y Castro Albarrán, E. Promoción de la Salud en el ciclo de vida. Mc. Graw.Hill. 2011.
  8. Stokes, M. Rehabilitación Neurológica. Ediciones Harcourt. 2000.
  9. Rousseau, P. Immobility in the aged. Archives of Family Medicine Journal. 1993; 2, 169-178.
  10. López J.A., Morant P. Fisioterapia respiratoria: indicaciones y técnica. Anales de Pediatría Continuada. 2004; 2 (5): 265-324.

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