A propósito de un caso: plan de cuidados de enfermería en el paciente quemado en unidades de cuidados intensivos.

8 noviembre 2021

AUTORES

María Mairal Soriano. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Ana Cristina Larrosa Sebastián. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
Carolina de la Cruz Doblado. Grado en Enfermería. Watford General Hospital, Reino Unido.
Beatriz Escuder Franco. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
Estefanía Casas López. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Claudia Villarejo García. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

Las quemaduras son lesiones térmicas debido a la acción de agentes físicos, químicos o biológicos los cuales provocan múltiples alteraciones tisulares, que dependiendo de su extensión y gravedad producirán desde lesiones mínimas caracterizadas por un eritema hasta lesiones con destrucción total de diversas estructuras.

Se pueden clasificar atendiendo a la etiología, extensión y profundidad. Según la etiología diferenciamos quemaduras térmicas, químicas, eléctricas, por radiación, por inhalación y por congelación; siendo las ocasionadas por fuego o quemaduras, las que más ingresos hospitalarios provocan (44%).

El tratamiento de un paciente quemado comienza con la valoración inicial y la reanimación mediante sueroterapia. En la valoración inicial deben seguirse los pasos específicos de la valoración ABCDE: vía aérea (A), manteniendo la permeabilidad de la vía aérea; respiración (B); circulación (C); discapacidad (D); Exposición (E).

A propósito de este caso, se elabora un plan de cuidados de enfermería para un paciente quemado utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC. El objetivo es garantizar unos cuidados integrales para prevenir y disminuir la aparición de complicaciones, así como conseguir una adecuada evolución del paciente.

PALABRAS CLAVE

Paciente quemado, clasificación quemaduras, enfermería, NANDA, NOC, NIC.

ABSTRACT

Burns are thermal injuries due to the action of physical, chemical or biological agents which cause multiple tissue alterations. Depending on their extension and severity will produce from minimal injuries characterized by erythema to injuries with local destruction of various structures.

They can be classified according to the etiology, extension, and depth. According to the etiology we differentiate thermal, chemical, electrical, radiation, inhalation, and freezing burns; being those caused by fire or burns, the ones that cause the most hospital admissions.

Treatments of a burn patient begins with the first evaluation and resuscitation with fluid therapy. In the initial assessment, the specific steps of ABCDE assessment should be followed: airway (A), maintaining airway patency; breathing (B); circulation (C); disability (D); exposure (E).

Regarding this case, a nursing care plan for a burn patient is developed using the NANDA-NOC-NIC taxonomy. The objective is to ensure comprehensive care to prevent and reduce the appearance of complications as well as to achieve an adequate evolution of the patient.

KEY WORDS

Burn patient, Burn classification, Nursing, NANDA, NOC, NIC.

INTRODUCCIÓN

Las quemaduras son una causa importante de lesiones en todo el mundo, según la Organización Mundial de la Salud (OMS) se estima que la incidencia de quemaduras graves durante toda la vida es del 1% y que más de 300.000 personas mueren anualmente por quemaduras relacionadas con incendios en todo el mundo, con una prevalencia significativamente mayor en los países en desarrollo.²

De acuerdo a la profundidad se puede clasificar utilizando la clasificación de Benaim, la cual las divide en quemaduras de tipo A, tipo AB-A, tipo AB-B y tipo b; por su parte la clasificación de Converse – Smith las divide en quemaduras de primer grado, segundo grado superficial, segundo grado profundo, y tercer grado; mientras que la ABA las clasifica en epidérmica, dérmica superficial, dérmica profunda o de espesor total.^1,2

Otro aspecto fundamental para la clasificación de las quemaduras es el porcentaje de superficie corporal quemada (SCQ), ya que la extensión de la misma también se relaciona con la gravedad y el pronóstico del paciente. Para el cálculo, se puede utilizar la regla de la palma de la mano, útil en quemaduras pequeñas que no superen el 15% de área de SCQ o en quemaduras muy extensas (mayores del 85%). Otro método es la Regla de los “nueve”, aplicable en adolescentes y adultos, donde las EEII corresponden a un 18%, las EESS a un 9%, el tórax anterior y posterior (18%), el abdomen a un 9%, la región lumbar 9%, cabeza 9% y región genital 1%. En la mayoría de los centros de quemados se repite la estimación de la SCQ antes de transcurridas 72h. Otro método recomendable es el calculado con la escala de Lund-Browder, la cual calcula la superficie dependiendo de la edad y el área afectada de la persona.^1,2

La fluidoterapia intravenosa consiste en la administración parenteral de líquidos y electrolitos y se considera como una de las herramientas terapéuticas fundamentales del paciente durante la fase aguda, con el objetivo principal de mantener la homeostasis del organismo y corregir los desequilibrios electrolíticos existentes en los pacientes en estado crítico. La reanimación suele llevarse a cabo con el uso de una solución cristaloide isotónica como la solución de Ringer Lactato. Para su administración la fórmula más aceptada es la fórmula de Parkland, recordando que el máximo a calcular es a 50% de SCQ, es decir, administrar el 50% den las primeras 8h y 50% en las siguientes 16h, partiendo desde el momento de la quemadura.^1,2,4

Fórmula de Parkland = 4 ml de Ringer Lactato x Kg de peso del paciente x %SCQ

La formación de equipos multidisciplinarios en el manejo de las patologías complejas es en la actualidad ampliamente recomendado y en el caso de los pacientes quemados graves es el estándar del tratamiento necesitando de diversas especialidades. Desde el punto de vista de la enfermería, conforman el segmento más amplio de la unidad, proveyendo una atención continuada y coordinada al paciente. Trabajan en contacto directo con el paciente y están a cargo de manejo postural y curaciones en sala, por lo que deben estar familiarizadas con técnicas de curaciones avanzadas y conocer bien las medidas de aislamiento y prevención de infecciones. Así como el contacto con los familiares jugando un rol central en entregarles apoyo emocional.³

MÉTODO

Se elabora un plan de cuidados de enfermería para un paciente quemado en Unidad de Cuidados Intensivos utilizando la taxonomía NANDA-NOC-NIC.

OBJETIVO

Garantizar unos cuidados integrales para prevenir o disminuir la aparición de complicaciones, así como conseguir una adecuada evolución del paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual:

Varón de 38 años que ingresa de manera urgente en el Servicio de Urgencias tras sufrir quemadura extensa con una superficie corporal quemada del 60-70%.

El accidente tiene lugar mientras el sujeto se disponía a preparar una barbacoa en el patio de su casa sufriendo así quemaduras por llama tras prender su ropa, sobre las 19 horas.

A la llegada se realiza exploración inicial observándose zonas afectadas tras el accidente en: cabeza y cara, torso, espalda, EESS y muslo izquierdo. Paciente con escalofríos.

A la exploración el paciente presenta Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 15 puntos, vibrisas y labios quemados, con quemaduras de 1º y 2º grado superficiales y profundas en cara, cuello, tórax, abdomen, espalda, nalgas y muslo izquierdo (3º grado).

Se realiza video laringoscopia para valoración de la vía aérea. Tras objetivarse edema de glotis, se decide proceder a la intubación orotraqueal (IOT). Se inicia reanimación según la fórmula de Parkland (calculado 16 L), administrando 8 L de Ringer Lactato en las primeras 8 horas.

Se solicita ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos bajo los efectos de sedoanalgesia para realizar un abordaje integral y plan de cuidados del paciente quemado.

Antecedentes personales:

Datos clínicos:

HTA.
Hipotiroidismo.
Déficit de vitamina D.
Lumbalgia crónica, escoliosis.
Ingresó en diciembre del 2020 en Unidad de Medicina Interna por neumonía intersticial bilateral.

Medicación Habitual:

Eutirox 100 mg.
Condrosan 400 mg.
Calcifediol.
Enalapril.
Paracetamol si precisa por dolor.

Hábitos tóxicos:

No conocidos hasta la fecha.

Alergias:

No hay alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha actual.

Exploración general:

CONSTANTES VITALES

Tensión Arterial: 100/60 mmHg.
Frecuencia Cardíaca: 98 l.p.m.
Temperatura Axilar: 35,8°C.
Saturación de Oxígeno: 95% conectado a Ventilación Mecánica.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

Paciente consciente y orientado, con resultado en la Escala de Coma de Glasgow (GCS) de 15 puntos al ingreso. Posteriormente, tras empeoramiento clínico se procede a intubación endotraqueal viéndose la escala modificada.

Auscultación cardíaca: ruidos rítmicos a 98 l.p.m. Sin soplos audibles.

A la exploración, se observan vibrisas y labios quemados, presentando quemaduras superficiales de primer y segundo grado. Y quemaduras profundas de tercer grado en cara, cuello, tórax, abdomen, espalda, nalgas y muslo izquierdo.

Pruebas complementarias:

TEST AG COVID-19: Negativo.

Tratamiento recibido en Urgencias:

Se canaliza vía central en vena femoral derecha para la administración de fármacos y fluidoterapia intravenosa de forma rápida e iniciar reanimación siguiendo la Fórmula de Parkland con Ringer Lactato.

Analgesia: Morfina intravenosa.

Sedantes: Propofol, Midazolam.

Relajantes musculares: Cisatracurio.

Observando los efectos hemodinámicos causados en el paciente tras la administración de los fármacos sedantes utilizados para la intubación orotraqueal, se inicia perfusión de Noradrenalina a dosis bajas para estabilidad hemodinámica.

Plan:

Se comenta el caso con el Otorrinolaringólogo de guardia para la realización de traqueotomía urgente y a la Unidad de Cirugía Plástica para la valoración de quemaduras y realización de curas.

Se indica colocación de SNG y sondaje vesical para el control de la diuresis y balance hídrico.

Se continúa reanimación según fórmula de Parkland calculada previamente.

Se informa a la familia de la situación del paciente.

VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN LAS 14 NECESIDADES BÁSICAS DE VIRGINIA HENDERSON

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN.

Paciente que al estar conectado a ventilación mecánica es dependiente del respirador para mantener los niveles óptimos de oxigenación.

Mantiene saturaciones de oxígeno en sangre de 95%.

NECESIDAD DE ALIMENTACIÓN E HIDRATACIÓN.

Al ser portador de SNG, la manera de mantener al paciente nutrido va a ser mediante la alimentación enteral, la cual tolera favorablemente. Se mantiene soporte hídrico mediante fluidoterapia IV.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN.

Al ser portador de sondaje vesical no puede considerarse al paciente continente. Así, conseguiremos un adecuado control del balance hídrico del paciente.

NECESIDAD DE MOVILIZACIÓN Y MANTENIMIENTO DE UNA POSTURA ADECUADA.

Dependiente. Al estar recibiendo sedación, la movilización del paciente será realizada por el personal sanitario cada 2-3h para contribuir a un buen cuidado de la piel y evitar la aparición de las úlceras por presión. La movilización será lateral.

El cabecero de la cama se mantendrá elevado a 30º.

NECESIDAD DE REPOSO Y SUEÑO.

No se ve alterada debido a la inducción farmacológica de sedación.

NECESIDAD DE VESTIRSE Y DESVESTIRSE.

Necesidad que no se ve alterada durante su estancia en UCI.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN.

Necesidad que se va a ver alterada debido a la situación clínica del paciente con facilidad de pérdida de calor. Se mantendrá la normotermia gracias al uso de dispositivos que aportan la temperatura que se desea alcanzar según los requerimientos del paciente. En el momento actual se encuentra con una temperatura axilar de 35.8C.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL.

Paciente correctamente aseado. Higiene realizada en la cama todas las mañanas por el personal de la Unidad de Cuidados Intensivos. Los cuidados de las quemaduras se realizan con una frecuencia de 24-48h por el personal de Enfermería y en función de las necesidades del paciente. Además se hace uso de colchón antiescaras.

NECESIDAD DE SEGURIDAD Y EVITAR PELIGROS.

Durante la estancia en la Unidad de Cuidados Intensivos, mantendremos las barandillas de la cama subidas para asegurar la seguridad del paciente y evitar caídas.

NECESIDAD DE COMUNICACIÓN.

Al estar bajo los efectos sedantes, el paciente no va a disponer de la capacidad para comunicarse verbalmente.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES.

Datos desconocidos.

NECESIDAD DE TRABAJAR Y SENTIRSE REALIZADO.

Datos desconocidos.

NECESIDAD DE PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS.

A la hora de las visitas, su mujer nos cuenta que a su marido siempre le gustaba ser el cocinero en las comidas con familiares y amigos.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE.

Independiente antes de sufrir el accidente, según nos relata su mujer.

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERÍA (NANDA), INTERVENCIONES (NIC) Y RESULTADOS (NOC)

Deterioro de la integridad cutánea (00046) r/c agentes lesivos externos m/p destrucción de las capas de la piel y alteración de las capas de la piel.

RESULTADOS: Curación de las quemaduras (1106).

Curación de las heridas: por primera intención (1102).

INTERVENCIONES: Cuidados de las heridas: quemaduras (3661).

Actividades:

Enfriar la herida con agua templada (20 °C) o solución salina en el momento de la lesión, si es posible.
Proporcionar medidas de confort antes de cambiar los vendajes.
Preparar un campo estéril y mantener una asepsia máxima durante todo el proceso.
Retirar el vendaje/apósito exterior cortándolo y mojándolo con solución salina o agua.
Realizar el desbridamiento de la herida, según corresponda.
Aplicar agentes tópicos a la herida, según corresponda.
Asegurar la ingesta adecuada de nutrientes y líquidos.

INTERVENCIONES: Administración de medicación: tópica (2316)

Actividades:

Tomar nota de los antecedentes médicos de alergias del paciente.
Determinar el estado de la piel del paciente en la zona donde se apicara la medicación.
Retirar los restos de medicación y limpiar la piel.
Aplicar el fármaco tópico según esté prescrito.
Extender la mediación uniformemente sobre la piel, según sea conveniente.
Comprobar si se producen efectos locales, sistémicos y adversos a la medicación.

Riesgo de infección (00004) r/c severidad de las quemaduras y m/p alteración de la integridad de la piel.

RESULTADOS: Severidad de la infección (0703).

Control del riesgo: proceso infeccioso (1924).

INTERVENCIONES: Control de infecciones (6540).

Actividades:

Mantener técnicas de aislamiento apropiadas.
Aplicar las precauciones de aislamiento designadas que sean apropiadas.
Limitar el número de visitas, según corresponda.
Ordenar a las visitas que se laven las manos al entrar y salir de la habitación del paciente.
Enseñar al personal de cuidados el lavado de manos apropiado.
Utilizar jabón antimicrobiano para el lavado de manos que sea apropiado.
Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
Usar guantes estériles, según corresponda.
Limpiar la piel del paciente con un agente antimicrobiano apropiado.

INTERVENCIONES: Protección contra infecciones 6550.

Actividades:

Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
Mantener la asepsia para el paciente con riesgo.
Aplicar técnicas de aislamiento si es preciso.

INTERVENCIONES: Vigilancia de la piel (3590).

Actividades:

Observar si hay enrojecimiento, calor extremo, edema o drenaje en la piel y las mucosas.
Observar si hay infecciones, especialmente en las zonas edematosas.
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.

Termorregulación ineficaz (00008) r/c severidad de las quemaduras m/p temperatura corporal por debajo del rango normal, taquicardia, escalofríos leves.

RESULTADOS: Termorregulación (0800).

Severidad de la lesión física (1913).

INTERVENCIONES: Regulación de la temperatura (3900).

Actividades:

Comprobar la temperatura al menos cada 2 horas, según corresponda.
Instaurar un dispositivo de monitorización de temperatura central continua, si es preciso.
Observar y registrar si hay signos y síntomas de hipotermia e hipertermia.
Favorecer una ingesta nutricional y de líquidos adecuada.
Administrar medicamentos antipiréticos, si está indicado.

Dolor agudo (00132) r/c agentes lesivos m/p expresión facial de dolor, taquicardia, gemidos.

RESULTADOS: Control del dolor (1605).

Conocimiento: manejo del dolor (1843).

INTERVENCIONES: Administración de analgésicos (2210).

Actividades:

Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos o AINE) según el tipo y la intensidad del dolor.
Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con dolor intenso, según corresponda.
Determinar el analgésico preferido, vía de administración y posología para conseguir un efecto analgésico óptimo.
Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
Considerar el uso de infusión continua, ya sea sola o conjuntamente con opiáceos en bolo, para mantener los niveles séricos.

CONCLUSIÓN

Dada la gravedad de las quemaduras que presentaba el paciente, con una superficie corporal total quemada del 60-70%, la estancia en la UCI tuvo que verse prolongada con un total de 60 días ingresado. Se observó una lenta evolución y progreso de la situación clínica del mismo, teniendo que ser atendido por el equipo de la unidad para recibir el soporte ventilatorio adecuado y así favorecer su recuperación; así como, un adecuado cuidado de las heridas por el equipo de Enfermería contando con la colaboración y ayuda del equipo de la Unidad de Quemados del Hospital Miguel Servet.

BIBLIOGRAFÍA

Culleiton AL, Simko LM. Cuidados en los pacientes quemados. Elsevier. Nursing. 2014; 31(3):28-36.
Moran Jaramillo AT, Cerro Olaya SJ, Tapia Arias ZC, Castillo Cuevas OL, Yanice Gianella AE, Lema Knezevich RA. Abordaje terapéutico del paciente quemado: importancia de la resucitación con fluidoterapia. AVFT. 2019; 38(1): 6-12.
Cristian Arriagada I. Manejo multidisciplinario del gran quemado. Revista Médica Clínica las Condes. 2016; 27(1):38-41.
Goroordo-Del sol LA, Hernández-López GD, Zamora-Gómez SE, Arizbeth García-Román MT, Jimenez- Ruiz A, Tercero-Guevzra BI. Atención inicial del paciente quemado en UCI. Revisión y algoritmos. Rev. Hospital San Juan México. 2015; 82(1):43-48.
Nanda International, Herdman TH ed, Kamitsuru S ed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación. 2015-2017. Edición española. Barcelona: Elsevier; 2015.
Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ª Edición. Barcelona:Elsevier; 2014.
Bulecheck GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificaciones de intervenciones de Enfermería (NIC). 6ª Edición. Barcelona: Elsevier; 2014.