A propósito de un caso: plan de cuidados de enfermería en paciente con pancreatitis aguda.

21 julio 2021

AUTORES

Lorena Brusel Estaben. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
África Ibáñez Prieto. Enfermera en Hospital Universitario Miguel Servet.
Carlos Manuel Tapia Pina. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

La Pancreatitis Aguda es una de las enfermedades gastrointestinales por la que acuden a nuestros servicios de urgencias con mayor tasa de hospitalización y peor pronóstico si no se realiza un abordaje y manejo inicial precoz.

Por ello es importante un abordaje primario, una anamnesis y exploración tempranas, para así poder realizar un tratamiento lo más pronto posible y un plan de cuidados de enfermería en base a sus necesidades, para poder proporcionar los mejores y más adecuados cuidados a los pacientes.

PALABRAS CLAVE

Pancreatitis, plan de cuidados de enfermería, enfermería, tratamiento de urgencias.

ABSTRACT

Acute Pancreatitis is one of the gastrointestinal diseases for which patients come to the emergency department with a higher rate of hospitalization and worse prognosis if an early initial approach and management is not carried out.

That’s why, primary approach, early anamnesis and exploration are so important, in order to be able to carry out a treatment and a nursing care plan based on their needs as soon as possible, in order to provide the best and most appropriate care to patients.

KEY WORDS

Pancreatitis, nursing care plan, nursing, emergency treatment.

INTRODUCCIÓN

La Pancreatitis Aguda (PA) es una enfermedad inflamatoria del páncreas, es una de las patologías gastrointestinales que más hospitalización requieren normalmente, con una incidencia anual de 13-45 casos cada 100.000. Las causas más comunes son la litiasis biliar y el consumo excesivo de alcohol. Ésta puede producirse de manera leve hasta crítica por presencia de necrosis pancreática, pudiendo llegar a producir un fallo multiorgánico y la muerte del paciente.^1,3

Es importante el pronto diagnóstico y manejo inicial de la PA, ya que de ello puede depender el pronóstico y el tiempo de hospitalización del paciente. Los criterios diagnósticos se basan en 2 o más de los siguientes criterios: dolor abdominal en el cuadrante superior izquierdo, región periumbilical y/o epigastrio, niveles elevados de lipasa y amilasa sérica al menos 3 veces el valor normal y/o hallazgos en imágenes de abdomen: ecografía abdominal, TAC o RM.^1,2

El manejo inicial en urgencias se basará en la fluidoterapia (cristaloides) con la intención de mantener al paciente hemodinámicamente estable sin que sea una cantidad excesiva y una pauta de analgesia (AINES y opioides) ya que el síntoma principal es dolor abdominal y para control de ello. Y como tratamiento de los casos más severo Colangiopancreatoscopía retrógrada endoscópica (CPRE).^2,3

MÉTODO

Se elabora un plan de cuidados de enfermería a propósito del caso descrito de un paciente con pancreatitis aguda utilizando Taxonomía NANDA/NOC/NIC.

OBJETIVO

Elaboración de un plan de cuidados enfermeros para garantizar y proporcionar cuidados integrales que minimicen las complicaciones y empeoren el pronóstico del paciente y a su vez permitan la correcta evolución del paciente.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Enfermedad actual:

Paciente de 73 años que acude al servicio de Urgencias por ictericia conjuntival y cutánea y cuadro de dolor abdominal difuso con irradiación a región dorsal sin fiebre asociada de 48 horas de evolución, asociando náuseas con vómitos biliosos. Ingesta de 2L en las últimas 48 h. Ritmo deposicional alterado, sin realizar deposición en los últimos dos días, previamente normal. Niega clínica miccional, pero orina de coloración más oscura. El hijo refiere aumento de disnea, sin dolor torácico ni palpitaciones. Profunda astenia y malestar general. No desorientación temporo-espacial, pero con tendencia al sueño. Aparición conjuntiva con tinte ictérico.

Antecedentes personales:

Datos clínicos: HTA.
Medicación habitual: Enalapril 10mg (1-0-0).
Alergias: No alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración general:

Constantes vitales:
- Tensión Arterial: 88/54 mmHg.
- Frecuencia Cardiaca: 112 p.m.
- Temperatura: 36,50 ºC.
- Saturación de Oxígeno: 98% con gafas nasales a 2Lx’.
- Glucosa: 230 mg/dl.

Exploración física:
- Paciente consciente y orientado. Tinte ictérico en conjuntiva. Normohidratado. Disnea conversacional.
- Auscultación Cardiaca: Rítmico sin auscultar soplos ni extratonos.
- Auscultación Pulmonar: Normoventilacion en todos los campos.
- Abdomen: Ligeramente espástico, depresible, doloroso a la palpación de manera difusa con defensa en epigastrio y ambos hipocondrios. Blumberg -, Murphy +. Peristaltismo disminuido.
- EEII: No hay edemas en EEII. Sin signos de TVP.
- Neuro: Consciente y orientado, con tendencia al sueño. Pupilas isocóricas y normorreactivas con motilidad ocular normal Pares conservados. Fuerza, tono y sensibilidad conservada en las cuatro extremidades.

Pruebas complementarias:

Analítica de Sangre: pH 7,26. Bicarbonato 17,1. EB -9,3. Lactato 7,9. PCR 54,79. Creatinina 5,6. BRt 4,35, Amilasa 1994. GGT 726. GPT 393. Leucocitos 22700. Neutrófilos 89,5%. Hb 16. AP 67%.
TAC abdominal: Hallazgos compatibles con pancreatitis aguda litiásica. No se evidencia dilatación de la vía biliar. No se observan colecciones intraabdominales.

Tratamiento recibido en urgencias:

Fluidoterapia: Suero fisiológico 1500 ml.
Dieta absoluta.
O2 en gafas nasales a 3lx’.
Antibioterapia: Piperacilina/Tazobactam 4 g iv.
Analgesia: Dexketoprofeno 50 mg iv.

Plan:

Paciente que se encuentra hipotensa, con dolor abdominal y acidosis metabólica. Valorada por cuidados intensivos que en caso necesario volverán a valorar ya que la paciente se encuentra estable. Se inicia antibioterapia, fluidoterapia y pauta de analgesia. Ingresará en hospitalización a cargo del Servicio de Digestivo a espera de resultado de PCR Covid-19.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA

Valoración:

1.Necesidad de respiración: Paciente no fumador. Refiere sensación de disnea en domicilio. Debido a la acidosis metabólica y por posible descompensación hemodinámica se inicia tratamiento con O2 en gafas nasales a 3lx’ y mantiene saturación.

2.Necesidad de alimentación e hidratación: Paciente en dieta absoluta en su estancia en urgencias. En las últimas 48 horas apenas ingesta oral por náuseas y vómitos, apenas ingesta de 2 litros de agua en 48 horas. Se inicia fluidoterapia para reposición de electrolitos. Tejido conjuntival y mucosas ictéricas y normohidratadas.

3.Necesidad de eliminación: Control de esfínteres. Refiere orina colúrica y ritmo deposicional alterado en últimas 48 horas.

4.Necesidad de movilización y mantenimiento de la postura adecuada: Paciente independiente y autónomo en ABVD. Pero debido al malestar refiere estar asténico y con debilidad generalizada.

5.Necesidad de reposo y sueño: No problemas de conciliación de sueño ni insomnio. Refiere estar más somnoliento estos últimos días.

6.Necesidad de vestirse y desvestirse: Paciente autónomo e independiente en las ABVD. No necesita ayuda para vestirse y desvestirse.

7.Necesidad de termorregulación: Paciente afebril ni sensación distérmica.

8.Necesidad de higiene y protección de la piel: Paciente independiente y autónomo en las ABVD. No necesita ayuda en su propia higiene. Piel y mucosas ictéricas y normohidratadas.

9.Necesidad de seguridad y evitar peligros: Sigue correctamente su tratamiento antihipertensivo. Paciente activo que realiza ejercicio diario saliendo a pasear independientemente. Actualmente con dolor agudo debido a su patología.

10.Necesidad de comunicación: Consciente, orientado temporo-espacialmente y colaborador. Sin déficits sensoriales.

11.Necesidad de vivir según sus creencias y valores: No hay información relativa a esta necesidad.

12.Necesidad de trabajar y sentirse realizado: Paciente pensionista jubilado.

13.Necesidad de participar en actividades recreativas: No hay información relativa a esta necesidad.

14.Necesidad de aprendizaje: No hay información relativa a esta necesidad.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA NANDA, OBJETIVOS NOC E INTERVENCIONES NIC

(00134) Náuseas r/c Enfermedad pancreática m/p Informe de náuseas.

Objetivos NOC:

(01008) Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos.

Indicadores:

Ingestión alimentaria oral: 2, ligeramente adecuada.
Ingestión hídrica oral: 2, ligeramente adecuada.

Intervenciones NIC:

(1450) Manejo de las náuseas.
- Actividades:
  - Fomentar la observación de la propia experiencia con las náuseas.
  - Realizar una valoración completa de las náuseas, incluyendo la frecuencia, duración, intensidad y los factores desencadenantes, utilizando herramientas como Diario de autocuidado, Escala analógica visual, Escala descriptiva de Duke e índice de Rhodes de náuseas y vómitos.
  - Observar si hay manifestaciones no verbales de incomodidad, especialmente en neonatos, niños y todos aquellos pacientes incapaces de comunicarse de manera eficaz, como los individuos con enfermedad de Alzheimer.
  - Evaluar experiencias pasadas con náuseas (p. ej. Embarazo, marearse en coche)
  - Conseguir un historial completo de pretratamiento.
  - Asegurarse que se han administrado antieméticos eficaces para evitar las náuseas siempre que haya sido posible.
  - Controlar los factores ambientales que pueden evocar náuseas (p.ej. malos olores, ruido y estimulación visual desagradable).
(1570) Manejo de los vómitos.
- Actividades:
  - Valorar el color, la consistencia, la presencia de sangre, la duración y el alcance de la emesis.
  - Medir o estimar el volumen de la emesis.
  - Colocar al paciente de forma adecuada para prevenir la aspiración.
  - Mantener las vías aéreas abiertas.
  - Utilizar higiene oral para limpiar boca y nariz.
  - Limpiar después del episodio del vómito poniendo especial atención en eliminar el olor.
  - Controlar el equilibrio de fluidos y de electrolitos.
(2080) Manejo de líquidos/electrolitos.
- Actividades:
  - Observar si los niveles de electrolitos en suero son normales, si existe disponibilidad.
  - Obtener muestras para el análisis en el laboratorio de los niveles de líquidos o electrolitos alterados (niveles de hematocrito, BUN, proteínas, sodio y potasio), si procede.
  - Administrar líquidos, está indicado.
  - Ajustar un nivel de flujo de perfusión intravenosa (o transfusión de sangre) adecuado.
  - Controlar los valores de laboratorio relevantes para el equilibrio de líquidos (niveles de hematocrito, BUN, albúmina, proteínas totales, osmolaridad del suero y gravedad específica de la orina).
  - Llevar un registro preciso de la ingesta y eliminación.
  - Observar si hay signos y síntomas de retención de líquidos.
  - Proceder a la restricción de líquidos, si es oportuno.
  - Vigilar los signos vitales, si procede.
  - Mantener la solución intravenosa que contenga los electrolitos a un nivel de flujo constante, cuando sea preciso.

(00011) Estreñimiento r/c Aporte insuficiente de líquidos y Cambio de alimentos ingeridos o en el patrón de alimentación m/p Cambios en el patrón intestinal.

Objetivos NOC:

(00501) Eliminación intestinal.

Indicadores:

Patrón de eliminación en el rango esperado (ERE): 4, sustancialmente.
Control de los movimientos intestinales: 4, sustancialmente.
Ausencia de estreñimiento: 4, sustancialmente.
Facilidad de eliminación de heces: 4, sustancialmente.
Ingestión de líquidos adecuada: 4, sustancialmente.
Ingestión de fibra adecuada: 4, sustancialmente.

Intervenciones NIC:

(0403) Manejo intestinal.
- Actividades:
  - Tomar nota de la fecha del último movimiento intestinal.
  - Controlar los movimientos intestinales, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
  - Observar si hay sonidos intestinales.
  - Observar si hay signos y síntomas de diarrea, estreñimiento o impactación.
(0450) Manejo del estreñimiento/impactación.
- Actividades:
  - Vigilar la aparición de signos y síntomas de estreñimiento.
  - Comprobar movimientos intestinales, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color, si procede.
  - Vigilar la existencia de sonidos intestinales.

(00132) Dolor agudo r/c Proceso de enfermedad (Pancreatitis) m/p Conducta expresiva y Cambios en el apetito y la ingesta.

Objetivos NOC:

(01605) Control del dolor.

Indicadores:

Reconoce factores causales: 3, en ocasiones.
Reconoce el comienzo del dolor: 5, constantemente.
Utiliza los signos de alerta para pedir ayuda: 4, con frecuencia.
Refiere síntomas al profesional sanitario: 4, con frecuencia.
Reconoce los síntomas del dolor: 4, con frecuencia.

Intervenciones NIC:

(1400) Manejo del dolor.
- Actividades:
  - Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
  - Utilizar estrategias de comunicación terapéuticas para reconocer la experiencia del dolor y mostrar la aceptación de la respuesta del paciente al dolor.
  - Proporcionar información acerca del dolor, tales como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
  - Considerar el tipo y la fuente del dolor al seleccionar una estrategia de alivio del mismo.
  - Instaurar y modificar las medidas de control del dolor en función de la respuesta del paciente.
  - Fomentar períodos de descanso / sueño adecuados que faciliten el alivio del dolor.
(2210) Administración de analgésicos.
- Actividades:
  - Determinar la ubicación, características, calidad y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
  - Comprobar historial de alergias y órdenes médicas sobre el medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
  - Elegir el analgésico o combinación de los mismos, cuando se prescriba más de uno.
  - Determinar la selección de analgésicos (narcóticos, no narcóticos, o Antiinflamatorios no esteroideos).
  - Determinar el analgésico preferido, vía de administración y dosis para conseguir un efecto analgésico óptimo.
  - Controlar signos vitales antes y después de administrar los analgésicos narcóticos, según protocolo de la institución.
  - Mantener un ambiente cómodo y otras actividades que ayuden en la relajación para facilitar la respuesta a la analgesia.
  - Administrar los analgésicos a la hora adecuada para evitar picos y valles de la analgesia, especialmente con el dolor severo.

(00146) Ansiedad r/c Amenaza de cambio en: estado de salud m/p Preocupación.

Objetivos NOC:

(01300) Aceptación del estado de salud.

Indicadores:

Tranquilidad: 3, moderada.
Calma: 3, moderada.
Búsqueda de información: 4, sustancial.

Intervenciones NIC:

(5830) Disminución de la ansiedad:
- Actividades:
  - Explicar todos los procedimientos, incluyendo las posibles sanciones que se han de experimentar durante el procedimiento.
  - Tratar de comprender la perspectiva del paciente sobre una situación estresante.
  - Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  - Permanecer con el paciente para promover la seguridad y reducir el miedo.
  - Crear un ambiente que facilite la confianza.
  - Animar la manifestación de sentimientos, percepciones y miedos.
  - Identificar los cambios en el nivel de ansiedad.
  - Administrar medicamentos que reduzcan la ansiedad, si están prescritos.
(7310) Cuidados de enfermería al ingreso.
- Actividades:
  - Presentarse a sí mismo.
  - Disponer una intimidad adecuada para el paciente / familia / seres queridos.
  - Orientar al paciente / familia / seres queridos en las instalaciones del centro.
  - Mantener la confidencialidad de los datos del paciente.
  - Establecer los diagnósticos de cuidados de enfermería.
  - Obtener las órdenes del médico sobre los cuidados a efectuar al paciente.

CONCLUSIÓN

El Proceso de Atención de Enfermería pretende dar un enfoque multidisciplinar y global en la atención de los pacientes que acuden a un centro hospitalario para poder ofrecer unos cuidados acordes a sus necesidades, realizando un diagnóstico inicial de estas necesidades básicas, atendiendo a la causa de alteración del mismo y observando la manera de manifestarse en el paciente, para así poder atender y abordar esta necesidad alterada desde su causa, mediante objetivos e intervenciones y actividades dirigidas a ello.

Por ello, junto al tratamiento médico, se pretende conseguir la estabilización de síntomas, prevención de complicaciones y pronta recuperación y alta del paciente. A su alta se le darán pautas sobre el tratamiento de alta e información de los signos de alarma por los que debería volver al centro hospitalario.

BIBLIOGRAFÍA

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