AUTORES
- Laura Chinchilla Moliner. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Miriam Navas Monzón. Diplomada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Esther Anton Esteban. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Ana Pascual Macaya. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- Israel Pedraza García. Diplomado en Enfermería por la Universidad CEU Cardenal Herrera. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
- María Berta Royo Caballero. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
RESUMEN
El síndrome confusional agudo (SCA), también conocido como delirium, es un trastorno neuropsiquiátrico que afecta especialmente a pacientes ancianos pluripatológicos. Se caracteriza por una afectación aguda y transitoria de la atención, conciencia y cambios en el pensamiento, percepción y conducta.
Aproximadamente un tercio de los pacientes hospitalizados mayores de 65 años desarrollan delirium durante su estancia hospitalaria, pero a menudo no se diagnostica correctamente. El SCA tiene una etiología multifactorial, con factores predisponentes, precipitantes y perpetuantes. Además, puede presentar diferentes tipos de manifestaciones clínicas como fluctuaciones en la conciencia, desorientación tempoespacial, depresión psicomotora, alucinaciones y trastornos del sueño, entre otros.
El manejo requiere un enfoque multidisciplinario que incluye la identificación y tratamiento de los factores precipitantes, el uso de estrategias farmacológicas y no farmacológicas, y la detección temprana para reducir complicaciones y mejorar los resultados
clínicos.
PALABRAS CLAVE
Delirio, anciano, polifarmacia, trastornos del sueño-vigilia, atención, diagnóstico, enfermería, estrategias de salud.
ABSTRACT
Acute confusional syndrome (ACS), also known as delirium, is a neuropsychiatric disorder that particularly affects elderly patients with multiple pathologies. It is characterized by an acute and transient impairment of attention, consciousness, and changes in thinking, perception, and behavior.
Approximately one-third of hospitalized patients over 65 years old develop delirium during their hospital stay, but it is often not correctly diagnosed. ACS has a multifactorial etiology, with predisposing, precipitating, and perpetuating factors. It presents different types of clinical manifestations such as fluctuations in consciousness, temporal-spatial disorientation, psychomotor depression, hallucinations, and sleep disturbances, among others.
Management requires a multidisciplinary approach that includes identification and treatment of precipitating factors, use of pharmacological and non-pharmacological strategies, and early detection to reduce complications and improve clinical outcomes.
KEY WORDS
Delirium, elderly, polypharmacy, sleep-wake disorders, attention, diagnosis, nursing, health strategies.
INTRODUCCIÓN
El síndrome confusional agudo (SCA), también conocido como delirium, es un trastorno neuropsiquiátrico que afecta a pacientes ancianos pluripatológicos, los cuales aparentemente no presentan un deterioro cognitivo conocido1. Este síndrome se caracteriza por una afectación aguda y transitoria de la atención y conciencia, acompañado de cambios en el pensamiento, la percepción y la conducta2.
Según estudios recientes, se estima que aproximadamente un tercio de los pacientes hospitalizados mayores de 65 años desarrollan delirios durante su estancia hospitalaria2. A pesar de su alta prevalencia y su importancia, este síndrome a menudo no se diagnostica correctamente debido a la falta de conciencia y conocimiento sobre esta enfermedad, pasando desapercibido y subdiagnosticado3.
El SCA tiene una etiología multifactorial, involucrando factores predisponentes como la edad avanzada, polifarmacia y enfermedades crónicas, así como factores precipitantes como infecciones, enfermedades agudas, traumatismos e intervenciones quirúrgicas. Además, se evidencian factores perpetuantes como la inmovilidad, la privación del sueño y la falta de estimulación cognitiva, entre otros3,4,5.
Con respecto a las manifestaciones clínicas, puede presentar diversas manifestaciones clínicas, como fluctuaciones en la conciencia, desorientación tempoespacial, depresión psicomotora, alucinaciones y trastornos del sueño 6. Es importante mencionar que la mayoría de los pacientes afectados por el SCA no presentan un deterioro cognitivo conocido, lo que dificulta su diagnóstico2,6.
El manejo de este síndrome requiere un enfoque multidisciplinario que incluye la identificación y tratamiento de los factores precipitantes, así como el uso de estrategias farmacológicas y no farmacológicas para controlar los síntomas y mejorar el pronóstico2,5. La detección temprana y un abordaje integral son fundamentales para reducir las complicaciones y mejorar los resultados clínicos3,7.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Varón de 87 años que acude en ambulancia por aviso del CNP. En informe de ambulancia escriben que los policías han presenciado que el paciente ha pasado de caminar y hablar con normalidad a quedarse sentado babeando con pérdida de orina. Revisando su HCE, fue visto en urgencias en varias ocasiones por presíncopes con normalidad de pruebas complementarias. Reflejan que ha tenido problemas sociales y que se le aconsejó buscar ayuda en casa y se le puso en contacto con servicios sociales
En un episodio de problema social, apuntan que tiene 6 hijos, pero que apenas tiene relación con ellos y que no se implican en su cuidado. En casa tiene una cuidadora. Tiene teleasistencia. Rechazó los servicios de atención domiciliaria del ayuntamiento.
Dada la negativa a la colaboración por parte del paciente, se procede a ponerse en contacto con algún familiar. Se consigue contactar con su cuidadora. Cuenta que la última vez que lo vio fue ayer con buen estado general, estaba como siempre. Indica que el paciente tiene una hija en Zaragoza. Desconoce que tenga más familiares cercanos.
La cuidadora indica que el paciente es independiente para las ABVD, aunque según informes clínicos previos, parece que sea parcialmente dependiente o dependiente, Camina con bastón. Dice también que sobre las 6:15 de la mañana suele ir a comprar café, hora desde la cual pueda estar en la calle deambulando desorientado.
MOTIVO DE CONSULTA:
Varón de 88 años que acude por CONFUSIÓN, DESORIENTACIÓN.
ANTECEDENTES:
Datos clínicos: AM: DM tipo 2 no ID, HTA, DLP, Anemia falciforme. Trastorno delirante crónico de contenido erotomaníaco. Depresión. Probable deterioro cognitivo incipiente (existen factores de riesgo vascular y edad avanzada) en seguimiento en Psiquiatría.
TC craneal con leucoencefalomalacia.
IQ: Lipoma.
Medicación actual:
OPTOVITE B12 1000 MCG 1.0 cada 30 días; EUCREAS 50/1000 MG. COMPRIMIDOS 1 cada 12 Horas; VALSARTÁN 160 MG. COMPRIMIDOS 1 cada 1 Día; DISTRANEURINE 192 MG COMPRIMIDOS 1 cada 8 Horas, RISPERDAL 1MG/1ML SOLUCIÓN ORAL 4 cada 1 Día, LORAZEPAM 1 MG Cada 12 Horas.
Alergias:
Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.
EXPLORACIÓN FÍSICA:
Paciente consciente, desorientado en el tiempo y espacio. Reactivo, responde a su nombre. Normocoloreado, sequedad de mucosa oral. Poco o nada colaborador. No obedece órdenes, discurso incoherente. Marcada heteroagresividad.
- Tensión Arterial: 116/58 mmHg.
- Frecuencia Cardíaca: 60 l.p.m.
- Temperatura: 36,00 ºC, Timpánica.
- Saturación de O2: 97%. basal.
AC: Tonos apagados, no se auscultan soplos ni extratonos.
AP: Dificultad para la auscultación porque el paciente no colabora, no realiza inspiraciones.
EEII: No signos de TVP.
Exploración neurológica: Pupilas isocóricas normorreactivas. Afasia sensitiva. Resto de exploración incompleta por paciente poco colaborador. Verborrea con ideas delirantes.
RESUMEN DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:
RX de tórax: sin condensación.
ECG: ritmo sinusal a 70 l.p.m, con BRDHH incompleto.
Analítica sanguínea:
– Hemograma: Hb 12.9, VCM 90.8, leucos 6400 (60.8%N, 31%L), plaquetas 166 00.
– Bioquímica: glucosa 117, urea 65, creatinina 1.51** (similares a previas), CPK 39, Na 139, K 4.4, Cl 105, PCR <0.3.
– Gasometría venosa: pH 7.39, pO2: 105, pCO2:38, CO3H:22.4, lactato 1.8.
– Coagulación: Dentro de límites normales con fibrinógeno en 417.
– Orina: Limpia, No patológica.
EVOLUCIÓN Y COMENTARIOS:
Paciente con los antecedentes descritos y problemática social que se refleja en HCE, Encontrado deambulando en vía pública con cuadro de desorientación tempoespacial. impresiona de cuadro confusional.
Se decide paso a la sala de observación:
– Glasgow 15 aunque no obedece órdenes.
– Movilidad y fuerza conservada en ambas EESS y EEII.
– EVA: 0, no refiere dolor.
– EF sin alteraciones.
– No se evidencia la presencia de hematomas.
– Se desconoce el estado basal previo.
– Hemodinámicamente estable.
Se reevalúa al paciente tras 5 horas en la sala de observación, desde ingreso en urgencias. Mejoría clínica, ahora más colaborador y reactivo, aunque continúa desorientado.
Cuenta que no se acuerda de lo que le ha pasado, no sabe por qué está en el hospital. Es consciente de que le pasa algo, que no es él mismo. Refiere haber salido de su casa en busca de café y posteriormente no recuerda más nada. No recuerda si previamente, estos días, ha tenido algún tipo de sintomatología relevante que reseñar.
Exploración neurológica:
– Pares craneales normales.
– Glasgow 15/15.
– Alerta, consciente y parcialmente orientado.
– Afebril 35,9 ºC.
– Hemodinámicamente estable.
Se reciben resultados de AS y orina: Sin alteraciones.
RX de tórax: sin consolidación ni alteración que nos oriente a cuadro agudo respiratorios.
ECG con ritmo sinusal con bloqueo incompleto de rama derecha.
No hay otra alteración.
Múltiples visitas a urgencias en su historial por cuadros presincopales/sincopales, en paciente frágil pluripatológico y problemática social.
Se decide ingreso hospitalario a cargo de MI para seguimiento y estudio de la evolución del cuadro confusional.
DIAGNÓSTICO PRINCIPAL:
293.0 SÍNDROME CONFUSIONAL AGUDO.
MOTIVO DE ALTA:
INGRESO EN PLANTA Servicio: MEDICINA INTERNA HOSPITALIZACIÓN.
VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON
- Necesidad de respirar normalmente: independiente, patrón respiratorio sin alteraciones.
- Necesidad de comer y beber adecuadamente: parcialmente dependiente, dado que el paciente está desorientado, precisa ayuda.
- Necesidad de eliminación: paciente habitualmente continente, pero dado su actual estado cognitivo, precisa ayuda puntual, siendo parcialmente dependiente. Se colocan pañales para adultos.
- Necesidad de moverse y mantener una postura adecuada: no presenta alteraciones ni en la movilidad ni en la fuerza por lo que es totalmente independiente.
- Necesidad de dormir y descansar: paciente dependiente que habitualmente es fármaco dependiente para conciliar el sueño. Situación que se ve agravada por su estado actual de desorientación y agitación psicomotriz.
- Necesidad de usar prendas de vestir adecuadas: a consecuencia del cuadro confusional, paciente dependiente, tendencia al desnudo y a la desinhibición.
- Necesidad de mantener la temperatura corporal: temperatura al ingreso de 36,0 ºC, el paciente es independiente para mantener su temperatura corporal estable.
- Necesidad de higiene y protección de la piel: a consecuencia de las lesiones que presenta y de la extrema fragilidad cutánea, precisa un cuidado especial con respecto a la higiene para minimizar el riesgo de infecciones, siendo completamente dependiente.
- Necesidad de evitar los peligros del entorno: debido a que el paciente esta desorientado y no mantiene sus facultades cognitivas intactas, es totalmente dependiente. Paciente sin acompañante, con heteroagresividad y agitación, que precisa contención mecánica por su seguridad.
- Necesidad de comunicación con los demás: según datos de su HCE, paciente sin núcleo de apoyo estable, sin acompañamiento familiar, únicamente se conoce la ayuda de una cuidadora por horas.
- Necesidad de vivir según sus valores y creencias: dado el estado mental del paciente no es valorable.
- Necesidad de trabajar y sentirse realizado: paciente jubilado, que vive sólo en domicilio con ayuda de una cuidadora. Se desconocen las aficiones. Antecedentes de cuadros depresivos.
- Necesidad de participar en actividades recreativas: dada su historia clínica, el paciente presenta una importante problemática social. Vive sólo en casa, carece de núcleo de apoyo social en la comunidad.
- Necesidad de aprendizaje: precisa ayuda para comprender el estado y evolución de su enfermedad, dado su actual estado cognitivo.
DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
NANDA 0128: Confusión aguda r/c polimedicación m/p desorientación tempoespacial.
NOC 1203: Orientación:
NIC 6550: Manejo de la confusión.
– Actividades:
Proporcionar un ambiente tranquilo y estructurado para mejorar la orientación y reducir la confusión.
Usando recordatorios visuales, como calendarios y relojes, para ayudar al paciente a mantener la noción del tiempo y la realidad.
Establecer una rutina diaria consistente que incluya actividades cognitivamente estimulantes.
NIC 5310: Manejo de la información:
– Actividades:
Comunicarse de manera clara y calmada, utilizando un lenguaje sencillo y evitando la información excesiva.
Repetir y reforzar la información importante para facilitar la comprensión y retención.
Usando técnicas de comunicación no verbal, como gestos y expresiones faciales, para apoyar la transmisión de información.
NOC 1402: Control de la ansiedad:
NIC 5820: Manejo de la ansiedad.
– Actividades:
Proporcionar un ambiente tranquilo y seguro para reducir los estímulos estresantes.
Practicar técnicas de relajación, como la respiración profunda y la relajación muscular progresiva.
Brindar apoyo emocional y escucha activa para reducir la ansiedad y fomentar la sensación de seguridad.
NIC 5220: Fomento del apoyo social.
– Actividades:
Facilitar la participación en actividades grupales para promover la interacción social y el apoyo mutuo.
Informar y educar a la familia y cuidadores sobre la confusión aguda y brindarles estrategias para el apoyo efectivo.
Coordinar con servicios sociales u organizaciones comunitarias para ofrecer recursos y apoyo adicional.
NOC 1204: Conducta de seguridad:
NIC 6470: Vigilancia.
– Actividades:
Realizar rondas de seguridad frecuentes para identificar y reducir posibles riesgos ambientales.
Supervisar de cerca al paciente para prevenir comportamientos impulsivos o autolesiones.
Implementar medidas de prevención de caídas, como el uso de camas con barandas laterales y contención mecánica si precisa.
NIC 6540: Enseñanza.
– Actividades:
Educar al paciente ya los cuidadores sobre los riesgos asociados con la confusión aguda y cómo prevenir accidentes.
Proporcionar instrucciones claras sobre el uso correcto de dispositivos de ayuda para la movilidad, como bastones o andadores.
Enseñar técnicas de autocuidado seguro, como el uso adecuado de utensilios de cocina y precauciones en el baño.
NANDA 00060: Riesgo de violencia dirigida a otros m/p conductas de heteroagresividad y agitación psicomotriz.
NOC 1210: Autocontrol de la agresión:
NIC 4340: Control de la agresión.
– Actividades:
Valorar los signos y los factores precipitantes de la agresión del paciente.
Establecer límites claros y consistentes con respecto al comportamiento agresivo.
Proporcionar un entorno seguro y tranquilo para el paciente.
Usar técnicas de desescalada cuando se presenten signos de agresión.
Reforzar comportamientos no agresivos y manejo adecuado de la ira.
NIC 5614: Establecimiento de límites.
– Actividades:
Establecer límites claros y consistentes con respecto al comportamiento agresivo.
Usar lenguaje firme pero respetuoso al comunicarse con el paciente sobre las expectativas de comportamiento.
Reforzar positivamente el comportamiento no agresivo y el manejo adecuado de la confusión psicomotriz.
Brindar apoyo emocional y alentar al paciente a expresar sus emociones de manera adecuada.
NOC 5670: Participación en terapias terapéuticas.
NIC 5610: Terapia de contención emocional.
– Actividades:
Proporcionar apoyo emocional y demostrar comprensión hacia el paciente durante los episodios de agresión y confusión psicomotriz.
Enseñar al paciente técnicas de regulación emocional, como la identificación y expresión adecuada de sus sentimientos.
Fomentar la participación en actividades que promuevan la expresión artística o creativa como una salida emocional.
Colaborar con otros profesionales de salud mental para desarrollar estrategias de contención emocional y manejo de crisis.
NIC 5644: Estimulación cognitiva.
– Actividades:
Implementar actividades que estimulen la función cognitiva del paciente, como juegos de memoria o actividades de resolución de problemas.
Fomentar la participación en actividades que promuevan la concentración y la atención, como la lectura o la escritura.
Usando técnicas de reminiscencia para estimular la memoria y promover la comunicación con el paciente.
NANDA 0004: Riesgo de caídas m/p cuadro confusional.
NOC 6540: Seguridad caídas:
NIC 6550: Vigilancia, seguridad.
– Actividades:
Realizar evaluaciones regulares del entorno físico para identificar posibles riesgos de caídas.
Colocar barreras físicas, como barandillas o protectores de cama, para prevenir caídas y lesiones accidentales
Evaluar la capacidad del paciente para moverse de manera segura y ofrecer asistencia según sea necesario.
Implementar medidas de seguridad, para reducir el impacto en caso de caída.
NIC 6510: Evaluación del riesgo.
– Actividades:
Evaluar la movilidad y el equilibrio del paciente mediante pruebas como la Escala de Tinetti o la Escala de Berg.
Identificar factores de riesgo específicos para el paciente, como debilidad muscular, alteraciones sensoriales o uso de medicamentos sedantes.
Evaluar el estado cognitivo del paciente y su capacidad para comprender y seguir las instrucciones de seguridad.
Realizar un seguimiento regular de los cambios en el estado físico y cognitivo del paciente que pueden aumentar el riesgo de caídas.
EVOLUCIÓN
A lo largo de su estancia en el hospital, se implementaron diversas intervenciones para abordar los aspectos médicos, emocionales y sociales del paciente. Se realizaron evaluaciones periódicas del estado de conciencia, orientación y capacidad funcional, y se llevaron a cabo ajustes en su medicación y tratamiento según corresponda.
Con el paso del tiempo, el paciente mostró mejoría en su estado general y en la resolución de los síntomas que presentaba inicialmente. Recuperó su capacidad de comunicación y movilidad, y se observó una disminución de la desorientación y de los episodios de confusión. Además, se estableció una mayor colaboración por parte del paciente en su atención y seguimiento.
En coordinación con los servicios sociales, se planificó una estrategia de cuidados a largo plazo para garantizar la continuidad de la atención y el apoyo necesario en el entorno domiciliario. Se realizó una valoración exhaustiva de los recursos disponibles, incluyendo la teleasistencia, y se acordó un plan de seguimiento y monitorización del paciente.
CONCLUSIÓN
La atención de enfermería es esencial en la prevención de lesiones por caídas y agresiones en pacientes con síndrome confusional agudo. Los enfermeros identifican riesgos, implementan medidas de seguridad y brindan vigilancia continua. Además, utilizan técnicas de comunicación terapéutica y educación para evitar situaciones estresantes y comportamientos agresivos. Actúan como eslabón de unión en el proceso de valoración y atención multidisciplinar del paciente, en su proceso de atención continuada.
Por ello, la atención de enfermería es fundamental para garantizar la seguridad y el bienestar del paciente, minimizando las complicaciones asociadas, así como promoviendo su calidad de vida, optimizando así, los resultados de salud.
BIBLIOGRAFÍA
- Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5ª ed.). Arlington, VA: Publicaciones psiquiátricas estadounidenses.
- Inouye, SK, Westendorp, RG y Saczynski, JS (2014). Delirio en ancianos. The Lancet, 383 (9920), 911-922.
- Siddiqi, N., Harrison, JK, Clegg, A., Teale, EA y Young, J. (2016). Delirio en la unidad de cuidados intensivos. Cuidado crítico, 20(1), 1-10.
- Morandi, A., Davis, D., Fick, DM, Turco, R., Boustani, M., Lucchi, E. e Inouye, SK (2016). El delirio superpuesto a la demencia predice fuertemente peores resultados en pacientes mayores hospitalizados en rehabilitación. Revista de la Asociación Estadounidense de Directores Médicos, 17(4), 312-317.
- Bellelli, G., Morandi, A., Davis, DH, Mazzola, P., Turco, R., Gentile, S., … y MacLullich, AM (2014). Validación del 4AT, un nuevo instrumento para el cribado rápido del delirio: un estudio en 234 ancianos hospitalizados. Edad y Envejecimiento, 43(4), 496-502.
- Asociación Americana de Psiquiatría. (2013). Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (5ª ed.). Arlington, VA: Publicaciones psiquiátricas estadounidenses.
- Panel de expertos de la Sociedad Estadounidense de Geriatría sobre el delirio postoperatorio en adultos mayores. (2015). Delirio postoperatorio en adultos mayores: declaración de mejores prácticas de la Sociedad Estadounidense de Geriatría. Diario del Colegio Americano de Cirujanos, 220(2), 136-148.e1.
- Nanda International Herdman THed. KamitsururSed. Diagnósticos Enfermeros. Definiciones Y Clasificación. 2015-2017. Edición Española. Barcelona: Elsevier;2015.
- Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de resultados de Enfermería (NOC). Ed. Elsevier Mosby, Barcelona, 2009.
- Bulechek GM, Butcher HK, J McCloskey. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). Ed. Elsevier Mosby, Barcelona, 2009.
