A propósito de un caso. Sarcoma sinovial pulmonar de invasión endobronquial

AUTORES

1. Patricia Bayod Carbó. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
2. Sonia Zúñiga Quílez. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
3. Nuria Bernad Serrano. Graduada en Medicina. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
4. Sergio Alarcón Sisamón. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Neumología. Hospital Comarcal Alcañiz, Alcañiz, Teruel.
5. Manuel David Viñuales Aranda. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.
6. Dinora Polanco Alonso. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Neumología. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza, España.

RESUMEN

El sarcoma sinovial es un tumor infrecuente de origen mesenquimal con presentación atípica a nivel pulmonar. Raramente se localiza en región paramediastínica e invade estructuras adyacentes como el árbol bronquial. Suele presentar un comportamiento radiológico de crecimiento locorregional periférico y su confirmación requiere de estudios anatomopatológicos de tipo citogenéticos e inmunohistoquímicos. En base a ello, se presenta el siguiente caso clínico de sarcoma sinovial de localización pulmonar endobronquial, diagnosticado a través de una biopsia realizada mediante técnica broncoscópica. En concreto, fue la translocación cromosómica más comúnmente descrita en la región 18q11.2 del gen SS18 (SYT, SSXT) la que concluyó con el diagnóstico de sarcoma sinovial pulmonar de invasión bronquial.

PALABRAS CLAVE

Sarcoma, synovial, lung, bronchial neoplasms.

ABSTRACT

Synovial sarcoma is a rare tumor of mesenchymal origin with atypical presentation in the lungs. It is rarely located in the paramediastinal region and invades adjacent structures such as the bronchial tree. It usually presents a radiological behavior of locoregional growth towards the periphery and its confirmation requires cytogenetic and immunohistochemical anatomopathological studies. Based on this, the following clinical case of a synovial sarcoma with an endobronchial pulmonary location is presented, diagnosed through a biopsy performed using a bronchoscopic technique. Specifically, it was the most commonly described chromosomal translocation in the 18q11.2 region of the SS18 gene (SYT, SSXT) that led to the diagnosis of pulmonary synovial sarcoma of bronchial invasion.

KEY WORDS

Sarcoma, synovial, lung, bronchial neoplasms.

INTRODUCCIÓN

El sarcoma sinovial es un tumor mesenquimatoso de células fusiformes, con una variable diferenciación epitelial y citogenéticamente asociado a una translocación cromosómica específica t(X;18) (p11.2;q11.2)¹. Presenta una prevalencia excepcional, suponiendo menos del 1% de todos los tumores malignos. En tan solo el 20% de los casos tiene un origen fuera de las extremidades, considerándose los sitios más frecuentes de presentación tórax (19%), retroperitoneo (15%), cabeza y cuello (9%) y mediastino. Otras localizaciones menos frecuentes de aparición son a nivel intravascular, intraarticular, renal, prostático, tiroideo, pericárdico y pleuropulmonar².

En concreto, el sarcoma sinovial primario pleuropulmonar (SSPP) es extremadamente raro, suponiendo tan solo el 0,5% del total de neoplasias de estirpe pulmonar³. Suele presentarse en adultos jóvenes, entre la quinta y sexta década de la vida, independientemente del sexo. En el 25% de los casos el hallazgo es incidental mediante una prueba exploratoria de imagen, tratándose de pacientes asintomáticos. Sin embargo, lo más común es una presentación clínica basada en tos y hemoptisis, mientras que otros síntomas como dolor torácico, derrame pleural, disnea, fiebre o pérdida de peso son menos frecuentes.

A nivel radiológico, suele tratarse de lesiones únicas, de crecimiento lento, bien circunscritas, de tamaño variable, con preferencia espacial periférica y de contenido heterogéneo (al presentar hemorragia, necrosis y calcio en su interior). La diseminación es principalmente locorregional, afectando a pared torácica, pericardio, diafragma o tejido blando periférico. Por el contrario, la localización endobronquial es rara y suele presentarse en los casos más avanzados. También es inusual la extensión directa a cavidad abdominal, el compromiso de ganglios linfáticos mediastínicos o la diseminación a distancia a hígado, hueso o cerebro⁴.

Histológicamente se pueden distinguir tres patrones según la diferenciación celular: el patrón monofásico de células fusiformes, que es el más frecuente; el patrón bifásico, que combina células fusiformes y epiteliales de tipo glandular; y el patrón pobremente diferenciado, que se compone de una celularidad intermedia entre la epitelial y la fusiforme, con un alto índice mitótico y una escasa diferenciación, condicionante de un curso más agresivo y de peor pronóstico.

A pesar de dichos grupos histológicos definidos, la citología de la muestra puede no llegar a ser concluyente para sarcoma sinovial. Por ello, la inmunohistoquímica es un método complementario útil en la detección de esta estirpe tumoral. Es conocida la expresión positiva para vimentina, TLE-1, bcl-2, CD99, EMA, citoqueratina y S-100, mientras que para desmina, SMA y marcadores tumorales vasculares los resultados suelen ser negativos⁵.

En última instancia y ante dudas diagnósticas con los métodos de laboratorio previos, se puede confirmar el diagnóstico mediante pruebas citogenéticas que demuestren la presencia de la translocación cromosómica específica t (X; 18) (p11.2; q11.2) mediante técnicas FISH, presente en el 90% de los casos. Esta traslocación se basa en la fusión del gen SYT en el cromosoma 18 con el gen SSX1, SSX2 o más raramente con el gen SSX4 en el cromosoma X⁶.

En cuanto al diagnóstico diferencial, hay que descartar su origen metástasico al asimilarse histológicamente a otros sarcomas sinoviales primarios extrapulmonares. Además, existe la posibilidad de que se trate de otro tipo de sarcoma como el leiomiosarcoma o el mesotelioma sarcomatoide⁴. También se requiere de un diagnóstico diferencial con el carcinoma pulmonar primario, ya que la imagen radiológica mediante tomografía computarizada (TC) puede ser similar, así como el patrón histológico pobremente diferenciado puede parecerse al del microcítico de pulmón. No obstante, la ausencia de linfadenopatía o diseminación extratorácica asociada a un tumor pulmonar circunscrito de gran tamaño en un adulto joven hace más probable la existencia de un SSPP.

Por lo general, su pronóstico es malo, con una supervivencia global a los 5 años del 50%. Además, a pesar de detectarse en fases resecables, la probabilidad de recidiva locorregional alcanza el 60% de los casos⁵. Por su parte, las formas no resecables o avanzadas tienen una respuesta todavía imprecisa al tratamiento quimio-radioterápico. Se han descrito factores de mal pronóstico como un tamaño mayor de 5 centímetros, sexo masculino, edad por encima de 20 años, necrosis tumoral extensa, grado citológico, tasa mitótica elevada (más de 10 figuras mitóticas/10 campos de alta potencia), invasión neurovascular o presencia del gen de fusión SYT-SSX1⁷.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 72 años fumador de 10 cigarrillos al día (Índice Paquetes-Año 56) y bebedor de una copa de vino en las comidas (1 Unidad de Bebida Estándar) como hábitos tóxicos. Presenta síndrome metabólico con criterios de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2, dislipemia mixta y obesidad grado 3. Como antecedentes oncológicos fue diagnosticado de carcinoma urotelial papilar y sólido de alto grado de malignidad (G3), infiltrante de capa muscular propia (al menos pT2) e intervenido el 21/06/23 mediante cistoprostatectomía radical laparoscópica con urostomía cutánea bilateral. La pieza quirúrgica no evidenció neoplasia residual y los márgenes quirúrgicos estaban libres, sin invasión vascular, linfática o perineural.

Acude a la consulta de Diagnóstico Rápido de Neumología el día 19/05/23, derivado por Urología, para valorar el hallazgo incidental de una masa pulmonar en el TC de extensión realizado el 4/05/23 durante el estudio del tumor vesical.

A la anamnesis, el paciente se encuentra asintomático. En la exploración física se registra una saturación de oxígeno de 97% basal, una auscultación pulmonar sin ruidos patológicos y no se palpan adenopatías cervicales, supraclaviculares, axilares ni inguinales.

Como pruebas complementarias se realiza un TC toraco-abdomino-pélvico el 4/05/23 que se informa como “Masa pulmonar única paramediastínica en LSI de 25x46x24 mm (ejes T x CC x AP), con morfología espiculada y centro hipodenso necrótico. Contacta con el mediastino y la arteria pulmonar izquierda, con afilamiento de la rama segmentaria del LSI” (Imagen 1). Se solicitan marcadores tumorales séricos el 26/05/23 que resultan negativos salvo NSE que fue ligeramente positivo 17.2 (N ≤ 15). El mismo día se realizan pruebas de función pulmonar con los siguientes resultados: FEV1/FVC 61% FEV1 83% FVC 104%. PBD positiva. Test de difusión pulmonar: DLCO 98%. KCO 115%. Por último, se completan las pruebas de imagen con la realización de un PET-TC el día 1/06/23 que detalla lo siguiente: “Masa pulmonar parahiliar en LSi de 3,5×3,8×3,5cm – SUV máx 12,63 que cumple criterios metabólicos de malignidad. Adenopatía hiliar izquierda de 1cm – SUV máx 2,32 metabólicamente inespecífica” (Imagen 2).

Tras dichas pruebas diagnósticas, se programa la realización de una broncoscopia el día 19/06/23, observándose durante el procedimiento “Lesión endobronquial en LSI con abundante contenido necrótico, compatible con masa a estudio visualizada en el TC” (Imagen 3). Se retira contenido necrótico que ocluye luz bronquial de LSI y se realiza aspirado y biopsia bronquial con resultado negativo para malignidad.

Dada ausencia de confirmación citológica, se reprograma broncoscopia para el día 26/07/23. En este caso se visualiza directamente “masa en segmento apicoposterior LSI que ocluye completamente la luz” (Imagen 4). La biopsia de la masa ofrece los siguientes resultados anatomopatológicos: mucosa bronquial infiltrada por una proliferación de células fusiformes, de distribución predominante perivascular. Presentan núcleos ovalados-alargados hipercromáticos y citoplasma elongado de límites mal definidos. Existe necrosis extensa y abundantes figuras mitóticas, todo ello compatible con una infiltración de mucosa bronquial por proliferación fusocelular maligna. La inmunohistoquímica de la muestra expresa positividad para TLE1, CD56, vimentina y actina de músculo liso, siendo negativos los marcajes TTF1, CKAE1/AE3, EMA, p40, desmina, S100, STAT6, CD34, MUC4, CD31, SOX10 y HMB45. El índice proliferativo Ki67 es del 60% y con todos estos hallazgos se plantea como primera posibilidad diagnóstica un sarcoma sinovial. Se completa el estudio anatomopatológico con técnicas de hibridación «in situ» fluorescente FISH que determinan la presencia de la traslocación del gen SS18 (SYT, SSXT) en la región 18q11.2, siendo ésto compatible con un diagnóstico de sarcoma sinovial (en 28,7% de células, teniendo en cuenta que el criterio de positividad es de >15% de células con traslocación del gen en un mínimo de 50 núcleos analizados).

Por todo ello, se finaliza el estudio con el diagnóstico de sarcoma sinovial pulmonar localmente avanzado irresecable, de invasión endobronquial.

DISCUSIÓN-CONCLUSIONES

El caso referido trata un tumor inusual a nivel pulmonar que además presenta una localización atípica central de invasión endobronquial. Debuta con clínica asintomática descrita tan solo en el 25% de los casos, siendo en nuestro paciente un hallazgo incidental en exploraciones radiológicas realizadas con motivo de estudio de extensión oncológica.

La imagen tomográfica tampoco es la más frecuente, no tratándose de una lesión circunscrita y delimitada como habitualmente presenta el SSPP, sino que más bien se define en nuestro caso como espiculada y de bordes irregulares. Dichos signos radiológicos junto con el elevado IPA acumulado que tiene el paciente hace aún más complejo el diagnóstico diferencial con otros tumores primarios de pulmón más comunes. Sin embargo, su invasión locorregional sin afectación de ganglios linfáticos mediastínicos ni diseminación a distancia nos permite orientar el diagnóstico hacia un comportamiento menos agresivo como es el del SSPP.

Presenta a nivel microscópico el patrón histológico más frecuente: monofásico de células fusiformes. En cuanto a la inmunohistoquímica, expresa TLE1 +, vimentina + y desmina -, cumpliendo con el marcaje común del sarcoma sinovial. Sin embargo, los resultados no son del todo concluyentes, ya que otras tinciones como EMA y S100 no son positivas mediante técnicas inmunohistoquímicas, estando habitualmente expresadas en el 91 y 30% de los casos respectivamente. Es por ello que en este paciente la prueba diagnóstica determinante es la citogenética, habiendo traslocado un 28.7% de células en la región 18q11.2 del gen SS18 (SYT, SSXT).

Se expone este caso por lo insólito de la presentación clínica y radiológica, habiendo escasa información en la literatura sobre la localización pulmonar con invasión endobronquial del sarcoma sinovial. En concreto, hasta el año 2019 las revisiones sistemáticas sobre la presentación de SSPP como lesión endobronquial tan solo abarcaban un total de 8 casos clínicos descritos en la literatura ⁸. A posteriori, las búsquedas realizadas en bases de datos como Pubmed, Web of Science y Google Academy hasta la actualidad apenas ofrecen otros 2 artículos más de casos inusuales de presentación endobronquial del SSPP^9,10. De esos 10 artículos recopilados de la bibliografía vigente, tan solo 1 presenta imágenes broncoscópicas de la lesión endobronquial¹¹. Además, para resaltar la escasez de resultados similares al caso referido y obtenidos a través de las bases bibliográficas mencionadas, la entrada “synovial sarcoma of lung AND endobronchial growth” en el servidor Pubmed apenas ofrecía 3 artículos publicados al respecto. De ahí el interés por este caso y la necesidad de resaltar la importancia de la clínica, radiología y anatomopatología en los tumores de pulmón, para así llevar a cabo un correcto diagnóstico diferencial¹².

BIBLIOGRAFÍA

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ANEXOS

Imagen 1. Cortes axiales de TC torácico donde se identifica masa pulmonar parahiliar izquierda de 34 mm de diámetro anteroposterior.

Imagen 2. PET-TC en cortes axiales con hipercaptación intensa de masa tumoral referida.

Imagen 3. La imagen 3 muestra el material necrótico ocluyendo la luz del LSI.

Imagen 4. Masa en segmento apicoposterior de LSI que ocluye por completo la luz.