Abordaje desde terapia ocupacional en las dificultades del desarrollo de la escritura: evaluación y tratamiento.

AUTORES

1. Bárbara Fatás Cuevas. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
2. María Pilar Pardo Sanz. Terapeuta Ocupacional en Servicio Aragonés de Salud.
3. Cristina de la Fuente Utrilla. Terapeuta Ocupacional y Fisioterapeuta en Instituto Aragonés de Servicios Sociales.
4. María Blasco García. Terapeuta Ocupacional Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

La educación es una ocupación principal en niños y, la escritura, un saber básico dentro de ella, ya en la etapa de Educación Infantil. Las dificultades en el desarrollo de esta, se manifiestan con una prevalencia de entre el 10 y el 30% en escolares. Dichas dificultades afectan al rendimiento académico y al desarrollo de su autonomía, provocando baja autoestima, falta de confianza y afectando también a la participación social. El desarrollo de la escritura es un proceso complejo que precisa la correcta integración de los componentes sensoriales, vestibulares, ergonómicos, neuromusculares, viso-perceptivos y espaciales, de coordinación motora, así como cognitivos y psicosociales. Estos problemas, precisan de una intervención temprana para poder resolverse, siendo uno de los motivos principales de derivación de niños a terapia ocupacional (TO). Dicha profesión, aborda este problema desde diferentes enfoques, para lograr un correcto desarrollo de esta. OBJETIVO: Conocer las herramientas de valoración más utilizadas desde TO para evaluar las dificultades en la escritura y determinar, los métodos de intervención más eficaces para su tratamiento. METODOLOGÍA: Se realizó una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Dialnet y Google Académico, analizando estudios con una antigüedad máxima de 5 años, en español y en inglés. RESULTADOS: Las herramientas más utilizadas desde TO para valorar dichos problemas son el Test de Integración Visomotora (VMI) de Beery­Buktenica y la Batería de Evaluación del Movimiento para niños – 2 (MABC-2). Respecto a la intervención, existen diferentes programas, diseñados desde TO, que han resultado ser eficaces, así como diferentes enfoques y técnicas de intervención. CONCLUSIÓN: La intervención de TO en la escritura ha demostrado ser eficaz en su tratamiento, preferentemente, de forma temprana y en el entorno escolar, siendo necesaria la inclusión de dicha figura en los centros educativos españoles.

PALABRAS CLAVE

Escritura, terapia ocupacional, dificultades en el aprendizaje.

ABSTRACT

Education is a main occupation in children and, writing, a basic knowledge within it, already in the Early Childhood Education stage. The difficulties in the development of this, are manifested with a prevalence of between 10 and 30% in schoolchildren. These difficulties affect academic performance and the development of their autonomy, causing low self-esteem, lack of confidence and also affecting social participation. The development of writing is a complex process that requires the correct integration of sensory, vestibular, ergonomic, neuromuscular, visuo-perceptive and spatial components, motor coordination, as well as cognitive and psychosocial components. These problems require early intervention to be resolved, being one of the main reasons for referral of children to occupational therapy (OT). Said profession addresses this problem from different approaches, to achieve a correct development of it. OBJECTIVE: Know the most used assessment tools from OT to assess writing difficulties and determine the most effective intervention methods for their treatment. METHODOLOGY: A bibliographic search was carried out in the Pubmed, Dialnet and Google Scholar databases, analyzing studies with a maximum age of 5 years, in Spanish and English. RESULTS: The most used tools from OT to assess these problems are the Beery- Buktenica Visuomotor Integration Test (VMI) and the Movement Assessment Battery for children – 2 (MABC-2). Regarding the intervention, there are different programs, designed from OT, which have turned out to be effective, as well as different intervention approaches and techniques. CONCLUSION: The OT´s intervention in writing has proven to be effective in its treatment, preferably early and in the school environment, making it necessary to include this figure in Spanish educational centers.

KEY WORDS

Handwriting, learning disabilities, occupational therapy.

INTRODUCCIÓN

Las dificultades en el desarrollo de una correcta escritura se manifiestan con una prevalencia de entre el 10 y el 30% de los niños en edad escolar, siendo, esta, una de las principales habilidades que un niño tiene que aprender en dicha etapa de la vida^1,2,3. La educación, es una de las ocupaciones principales del niño, tanto en etapa preescolar como, durante la escolar. Además, la escritura, constituye una habilidad básica fundamental, ya que, la mayor parte del tiempo lectivo y, en las diferentes tareas escolares, se necesita la escritura para poder realizarlas^2,4.

Según el Real Decreto 95/2022, de 1 de febrero, por el que se establece la ordenación y las enseñanzas mínimas de la Educación Infantil, uno de los objetivos a este nivel escolar seria la iniciación en habilidades de escritura, considerándose, esta, un saber básico ⁵. Se calcula que, en el segundo ciclo de educación infantil, se invierte en la realización de actividades de motricidad fina entre un 36% y un 66%, dentro de las cuales, en un 42% se requiere escribir ³. Además de todo ello, hay que destacar que no se trata solo de una habilidad fundamental en el entorno escolar, sino que el desarrollo de esta es imprescindible para un buen desenvolvimiento en la vida diaria, constituyendo, a su vez, una de las principales formas de comunicación del ser humano^4,6.

Las dificultades en la escritura se observarían en la velocidad, la legibilidad, la forma, la alineación, así como en el tamaño o en el espaciado, pero, es necesaria una intervención integral para su abordaje, en la que se traten todas las características que se ven involucradas en esta capacidad⁷.

El desarrollo de una buena escritura requiere una integración múltiple de componentes sensoriales, vestibulares, ergonómicos, neuromusculares, viso-perceptivos y espaciales, de coordinación motora, así como cognitivos y psicosociales, los que trabajan juntos para lograr dicha capacidad⁴. Se trata de un proceso complejo, para el cual, se necesita planificación motora, una buena coordinación óculo-manual, un desarrollo correcto de la pinza, así como un buen patrón grafomotor y una buena postura corporal^3,7.

El proceso del desarrollo de la escritura suele comenzar con la realización de garabatos y con la imitación de figuras. A los 2 años, el niño es capaz de realizar trazos verticales y, de los 2 a los 2 y medio, trazos horizontales. A los 3 aparecería la capacidad para hacer círculos, a los 4, cruces, y, a los 5 años, seria cuando es capaz de realizar cuadrados y, además, ya podría escribir su nombre. Más tarde, entre los 5 y los 5 y medio sería cuando comenzarían a realizar triángulos. Con ello, entre los 6 y los 7, la escritura se desarrollaría con más velocidad para ser, entre los 8 y los 9, cuando ya se usa como herramienta para el desarrollo y la organización de ideas^2,9.

Respecto al desarrollo en el agarre del lápiz y en el trazado, se comenzaría con un agarre en garra, en los dos primeros años de vida y, sin que haya, todavía, coordinación entre hombro, codo y muñeca. En este caso, no habría control en el trazo y, podría salirse de la hoja. Entre los 2 y los 3 años, el hombro estaría más estable, apareciendo un agarre pronado y, los movimientos, procederían del codo y del antebrazo. Aquí, que sería cuando el niño ya es capaz de dibujar círculos, aparecería un trazado tendente a circular, combinado con el lineal. Posteriormente, entre los 3 y los 4 años, habría más estabilidad tanto en hombro como en codo y, el movimiento, ya procedería de muñeca y mano, apareciendo un agarre cuadrípode. En este momento, es cuando el niño comienza a dibujar las primeras figuras, de momento, sin que el tronco salga reflejado en ellas. Por último, sería a partir de los 4, y hasta los 7, cuando el niño va perfeccionando el trazo, pudiendo realizar ya una prensión tridigital madura y, representando experiencias personales y, realizando los movimientos a través de los dedos índice, pulgar y corazón^{2 9}.

Aquellos niños con dificultades en la escritura, presentan un rendimiento escolar más bajo, con limitaciones en matemáticas, menos capacidad de comprensión, mayores dificultades en atención y en memoria de trabajo, obteniendo, a su vez, puntuaciones bajas en lectura y en ortografía^1,8. Con todo ello, los niños se desmotivan y pierden el interés en las actividades escolares, produciéndose, además, una baja autoestima y baja confianza en sí mismos que, puede desencadenar, en comportamientos disruptivos en el entorno escolar. Los problemas en el desarrollo de la escritura van a originar una mayor inversión de tiempo en la realización de las tareas escolares, lo que puede reducir el tiempo de recreo y, por lo tanto, el tiempo de juego con sus compañeros y amigos, con lo que también se verían afectadas sus relaciones sociales ^2,7,8. Por otro lado, esta dificultad también va a afectar al niño en su autonomía en el hogar, precisando apoyo por parte de los padres para poder realizar con éxito las tareas escolares. Todo ello, a su vez, va a incrementar la fatiga del niño⁸.

Existe evidencia científica de, que estas dificultades, no se resuelven sin que se lleve a cabo una intervención especializada ⁸. Por lo tanto, una intervención temprana es fundamental, tanto desde un enfoque de prevención, para una detección precoz, como de intervención en aquellos niños con factores de riesgo o, en los que se presenten, ya, esas dificultades^4,9.

La educación y, por consiguiente, las tareas escolares, constituyen una de las áreas ocupacionales dentro del dominio de la terapia ocupacional¹¹. Los problemas en la escritura, son una de los motivos principales por los que se deriva a los niños a terapia ocupacional^1,4,9,10. La Asociación Profesional Española de Terapeutas Ocupacionales (APETO), define la terapia ocupacional como “una profesión sociosanitaria que, a través de la valoración de las capacidades y problemas físicos, psíquicos, sensoriales y sociales del individuo pretende, con un adecuado tratamiento, capacitarlos para alcanzar el mayor grado de independencia posible en su vida diaria, contribuyendo a la recuperación de su enfermedad y/o facilitando la adaptación a su discapacidad”¹². Los terapeutas ocupacionales, abordan las dificultades en la escritura, desde diferentes enfoques, lo que es debido a la gran variedad de causas que pueden provocar dichas limitaciones¹⁰.

Según la Asociación Americana de Terapia Ocupacional (AOTA), la intervención de dicha profesión, en niños con problemas en la escritura, incluiría los siguientes aspectos^2,10:

• Postura correcta de brazos, manos, cabeza y ojos.
• Nivel de fuerza y resistencia de miembros superiores.
• Habilidades motoras finas.
• Habilidades de percepción visual, lo que influye en la capacidad para formar letras y formas.

Además de ello, los terapeutas ocupacionales, pueden contribuir en la elaboración de currículos escolares para el aprendizaje de la escritura y, colaborar con maestros y padres, promoviendo estrategias y actividades tanto en el aula como en el hogar, para alcanzar las habilidades necesarias para un desarrollo correcto de la escritura^2,10.

Según diferentes estudios realizados, los enfoques utilizados para abordar este problema desde terapia ocupacional serían¹⁰:

• Enfoques sensoriomotores (90%).
• Enfoques visomotores (74%).
• Enfoques de aprendizaje motor (68%).
• Enfoques cognitivos (64%).
• Enfoques biomecánicos (64%).
• Enfoques de integración sensorial (50%).
• Enfoques de neurodesarrollo (42%).

Por último, otro de los aspectos importantes de la intervención en terapia ocupacional sería la evaluación, ya que permite la adquisición de una visión integral del niño para que, el diseño de esta, se ajuste a sus características personales⁸.

OBJETIVOS

Con todo ello, los objetivos que nos planteamos en este trabajo van a ser, por un lado, conocer las herramientas de evaluación que más se utilizan desde terapia ocupacional, para valorar las limitaciones en la escritura, y, por otro lado, determinar cuáles son las técnicas que han demostrado mayor evidencia científica en su tratamiento.

METODOLOGÍA

Para conseguir el objetivo propuesto, se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica en las bases de datos Pubmed, Dialnet y Google Académico. Para la selección de artículos, estos se filtraron por año, de tal forma que solo se incluyeron aquellos con una antigüedad máxima de 5 años, y por idioma, incluyendo artículos tanto en español como en inglés.

RESULTADOS

En cuanto a las herramientas de evaluación, tras analizar la bibliografía disponible, se observa que la herramienta más utilizada es el Test de Integración Visomotora (VMI) de Beery­Buktenica, el cual ha sido estandarizado y normalizado en seis ocasiones en EEUU, en población de entre 2 y 18 años y, la cual es utilizada para la valoración, aportando una detección rápida, de la integración visomotora, la discriminación visual y la coordinación motora fina^6,8.

Por otro lado, otra de las herramientas de valoración más utilizadas es la Batería de Evaluación del Movimiento para niños – 2 (MABC-2), utilizando el apartado de destreza manual de esta y, el Listado de Observación Conductual de la misma^3,6,9. Dicha valoración, también estaría estandarizada y la población a la que se dirige va de los 3 a los 16 años⁶.

Otras de las valoraciones que también se utilizan, pero en menor medida, serían el Shore Handwriting Screening, el Handwriting Assessment o el Test of Handwritting Skills Revised (THS-R), así como la batería de pruebas McCarthy de aptitudes y psicomotricidad para niños (MSCA)^4,9. Por otro lado, otra forma de evaluación empleada sería la que se utilizaría a través del enfoque de la integración sensorial⁸.

Respecto a la intervención, en una revisión sistemática realizada por Kadar M. et al, en 2019, la cual se centra en niños de entre 4 y 6 años, se observa que varios de los estudios analizados utilizan el método Handwritting Without Tears (HWT), el cual destaca contribuyendo a una mejora considerable, incluso en un periodo breve de tiempo, de tal forma que, los niños, mostraban una mejor calidad en la escritura de las letras ⁴. Este método, diseñado por la terapeuta ocupacional Jan Z. Olsen, consiste en un plan de estudios que utiliza un enfoque multisensorial, para intervenir, tanto en habilidades previas a la escritura, a través de diferentes herramientas multisensoriales para el desarrollo de la conciencia corporal y, de la motricidad, como en la escritura, a través del juego¹.

En otra revisión sistemática realizada por Engel C. et al, en 2018, dos de los programas que se utilizaron en los estudios analizados, fueron los que obtuvieron mejores resultados. Estos fueron, por un lado, el programa Write Start Handwriting, y por otro, el programa Explicit Handwriting, los que obtuvieron buenas puntuaciones, tanto en la mejora de la legibilidad, como de la velocidad ¹. Por un lado, el programa Write Start Handwriting, consiste en un programa integrado en el que colaboran, de forma conjunta, terapeutas ocupacionales y maestros, mediante grupos pequeños, de forma individualizada y, centrándose en la destreza y planificación motora, en estrategias cognitivas y en la integración visomotora y, percepción visual^1,13. Por otro lado, el programa Explicit Handwriting, incluye ejercicios de destreza de los dedos, caligrafía y de habilidades cognitivas¹.

Además de ello, otro de los programas analizando dentro de la misma revisión, el Size Matters Handwriting, resultó ser útil y eficaz en aquellos casos en los que se quería mejorar la legibilidad, mientras que el programa Handwriting Clubs, el cual se centra en un enfoque visual, perceptivo y motor, resultó serlo en la mejora de la velocidad¹. El programa Size Matters, también específico de terapia ocupacional, se centra en el tamaño de las letras para mejorar la legibilidad, incluyendo instrucciones y reglas mnemotécnicas para facilitar el aprendizaje. En este programa se incluye, además, la participación de los padres¹.

Otras de las intervenciones que también resultan ser eficaces son, aquellas que se basan en la mejora de las habilidades motoras finas. En un estudio realizado por Ohl et al. se observó cómo, además de una mejora significativa en las habilidades motoras finas, también la hubo en las visuales⁴.

Por otro lado, en el trabajo realizado por Acuña C. y Kees Rau, AJ. , en el que se describen dos casos clínicos de niños con dificultades en la escritura, se llevó a cabo una intervención centrada en actividades de construcción de letras con diferentes materiales, de percepción y discriminación visual, con la realización de ejercicios cronometrados, para mejorar la velocidad, utilizando, a su vez, juegos de trazado con los dedos o realización de actividades en las que se trabajaran las habilidades intrínsecas de la mano, como fuerza, manipulación o extensión de muñeca. En la intervención, también se tuvieron en cuenta las características sensoriales de los niños, las cuales fue necesario tratar y, se dieron pautas para que se llevarán a cabo tanto en el hogar, como en la escuela. Después de esta, se observó cómo los niños mejoraron en fluidez del movimiento y, en automatización de la construcción de las letras, así como en la discriminación de letras altas y bajas, consiguiendo, respetar la línea del renglón y, marcando mejor los espacios entre palabras. Además de ello, esta intervención, también contribuyó al desarrollo en otras áreas de desempeño, permitiendo a los niños del estudio atarse los cordones o, aprender a montar en bicicleta ⁸.

Desde terapia ocupacional, también resultaría eficaz intervenir desde el enfoque consultivo, así como desde un enfoque personalizado dentro del entorno escolar, mediante la integración de la intervención en el currículo general y, en los programas establecidos dentro de la preparación escolar⁴. Además de ello, se podrían utilizar diferentes productos de apoyo para facilitar la escritura y, fomentar el desarrollo de las habilidades motoras finas, como podrían ser engrosadores, manguitos o anillos de escritura, tijeras con diferentes tipos de agarres o aperturas, así como empuñaduras para reglas o afiladores eléctricos⁹.

Por último, respecto a las sesiones necesarias para que se observe mejoraría tras la intervención, existen estudios que afirman que, con 6 sesiones, sería suficiente, mientras que otros afirman que se requieren 20, con una frecuencia de dos veces por semana¹.

CONCLUSIÓN

La dificultad en el desarrollo de la escritura es un problema que afecta a un porcentaje considerable de niños en etapa escolar, los cuales van a influir, tanto en su desempeño en las tareas escolares, como en el resto de las áreas ocupacionales, incluyendo la participación social. Por lo tanto, esta dificultad en el desarrollo de la escritura va a producir un rendimiento escolar más bajo, va a limitar la adquisición de autonomía del niño y, va a afectar también a la esfera emocional, produciendo baja autoestima y falta de confianza en sí mismos.

Es sabido que, sin intervención, estos problemas en la escritura no se resuelven, siendo necesarias intervenciones en las que se traten dichos aspectos, para que los niños sean capaces de adquirir esa capacidad para escribir y lograr, así, un buen desenvolvimiento tanto en las tareas escolares, como en el resto de las áreas ocupacionales. Además, estas intervenciones deben llevarse a cabo de forma temprana, siendo recomendable que se desarrollen dentro del entorno escolar, de tal forma que, tanto maestros, como terapeutas ocupacionales, trabajan de forma conjunta, para un mayor logro de resultados.

Los problemas en la escritura constituyen la principal vía de derivación de niños a terapia ocupacional. A pesar de ello y, aunque en países como EEUU, Canadá o Chile, la figura del terapeuta ocupacional en centros educativos está completamente instaurada, en España, aunque poco a poco va introduciéndose, todavía son muy escasos los centros educativos que cuentan con ella.

Existe una amplia evidencia, acerca de que la intervención, por parte de terapia ocupacional, en los problemas de la escritura, es eficaz y, como se ha nombrado anteriormente, incluso a corto plazo, tras el comienzo de esta. Son numerosos los programas de intervención en la escritura, creados y desarrollados por terapeutas ocupacionales, así como enfoques y técnicas, propios de la profesión, que han resultado aportar beneficios ante estas dificultades. Todo ello, nos demuestra y, afirma, la importancia de la intervención por parte de terapia ocupacional, así como la necesidad real, debido al alto porcentaje de prevalencia en esta problemática, de incluir dicha profesión en los centros educativos de nuestro país.

Por lo tanto, es importante que se continúe investigando para aportar una mayor evidencia científica a la intervención de terapia ocupacional en las dificultades en el desarrollo de la escritura, así como sobre los beneficios que aportaría la inclusión, de terapeutas ocupacionales, en los centros educativos, no solo para el tratamiento de dichas dificultades, sino para muchos aspectos que influyen en el desarrollo integral de los niños.

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