Actualidad en el tratamiento fisioterápico en la atrofia muscular espinal tipo I.

AUTORES

1. Sancho Garcia, Mª Mar. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Mallor López, Elsa. Fisioterapeuta Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
3. Souto Ayerbe, Clara. Fisioterapeuta Hospital San Jorge (Huesca). Diplomada universitaria en Enfermería.
4. Vera Blasco, Nausica. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
5. Jubero Puntos, Araceli. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
6. Maldonado Lario, Alberto. Fisioterapeuta Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad degenerativa caracterizada por la afectación de las motoneuronas del asta anterior de la médula, que provoca una importante debilidad y atrofia muscular debida a esa denervación progresiva. El tipo I, también conocida como la enfermedad de Werding-Hoffman, supone un 50-60% de casos del total de AME y es una de las formas más graves. Actualmente se ha avanzado muchísimo en su tratamiento gracias a la investigación, cuyo objetivo ha sido, desde diferentes perspectivas, aumentar la cantidad de la proteína afectada.

PALABRAS CLAVE

Atrofia muscular espinal tipo I, tratamiento, fisioterapia.

ABSTRACT

Spinal muscular atrophy (SMA) is a degenerative disease characterized by the involvement of the motor neurons of the anterior horn of the spinal cord, which causes significant muscle weakness and atrophy due to this progressive denervation. Type I, also known as Werding-Hoffman disease, accounts for 50-60% of all SMA cases and is one of the most serious forms. Currently, a lot of progress has been made in its treatment thanks to research, whose objective has been, from different perspectives, to increase the amount of the affected protein.

KEY WORDS

Spinal muscular atrophy type I, treatment, physiotherapy.

DESARROLLO DEL TEMA

La atrofia muscular espinal (AME) es una enfermedad degenerativa caracterizada por la afectación de las motoneuronas del asta anterior de la médula, que provoca una importante debilidad y atrofia muscular debida a esa denervación progresiva. Es un trastorno autosómico recesivo provocado por alteración en el gen Survival Motor Neuron 1 (SMN1), localizado en la región cromosómica 5q13¹. Su incidencia es 1 de cada 10000 nacidos vivos².

En los seres humanos, existen 2 genes que codifican para la proteína SMN, que son el SMN1 y el SMN2. El primero, el SMN1, es capaz de transcribir un ARN mensajero completo y formar la proteína SMN completa, pero, sin embargo, el segundo gen, el SMN2, que se diferencia del otro en un nucleótido (sustituye el nucleótido C por un T) forma una proteína SMN funcional solo en el 10% de los casos³.

De ahí que la gravedad de la enfermedad depende del número de copias que el paciente tenga de ese gen SMN2. A mayor número de copias, menor gravedad de la enfermedad⁴.

La AME tipo I, también conocida como la enfermedad de Werding-Hoffman, supone un 50-60% de casos del total de AME y tiene una incidencia de 0,26 por cada 100.000 recién nacidos vivos⁵. El paciente con AME tipo I, tiene solo 2 o 3 copias del gen SMN2 y la enfermedad se manifiesta durante los primeros seis meses de vida. Presentan un cuadro de hipotonía generalizada muy grave, debilidad muscular, arreflexia, problemas respiratorios y de alimentación, ya que si la musculatura bulbar se encuentra afectada se compromete la deglución. No hay afectación sensitiva y la debilidad es tal que no consiguen la sedestación autónoma y la mayoría ni tan siquiera el sostén cefálico.

La imagen típica es la de un lactante con mirada atenta, adecuada expresión facial, hipotónico, con postura en “libro abierto” y severa debilidad generalizada de predominio en extremidades inferiores, de distribución proximal y simétrica^3,6,7.

El tórax presenta una forma acampanada, debido a la importante afectación de la musculatura intercostal, observándose una característica respiración paradójica (patrón de respiración diafragmático). La gran afectación respiratoria es la principal razón que condiciona la mortalidad temprana en estos pacientes^3,7,8,9.

Hasta hace unos años, los pacientes solían fallecer antes de cumplir los 2 años de edad (más del 80% de los casos), la mayoría como consecuencia de complicaciones respiratorias (insuficiencia respiratoria y neumonía por aspiración).

A día de hoy, no podemos decir que haya una cura para la enfermedad, pero sí que se ha avanzado muchísimo en su tratamiento gracias a la investigación cuyo objetivo ha sido, desde diferentes perspectivas, aumentar la cantidad de la proteína afectada¹⁰.

Puesto que la investigación ha supuesto un antes y un después en el tratamiento de esta enfermedad, especialmente en el tipo I, ya que ha conseguido un aumento de su esperanza de vida, el propósito de este artículo es el de conocer cuáles han sido y son los avances de la investigación en este campo y sus consecuentes implicaciones en el tratamiento de estos pacientes.

LÍNEAS DE INVESTIGACIÓN ACTUALES EN AME TIPO I Y RESULTADOS:

Desde que se descubrió el gen SMN1 como causa de la AME y se aceptó la identificación del número de copias del gen SMN2 como principal modificador del fenotipo de la enfermedad, son numerosas las líneas terapéuticas que se han abierto en torno a este tema.

Actualmente, las líneas de investigación se basan en diferentes estrategias con el fin de aumentar la cantidad de proteína SMN funcional, deficitaria en estos pacientes. Podemos destacar estas según el mecanismo de acción de las mismas:

• Terapia molecular utilizando oligonucleótidos antisentido (ASO), capaces de modular el mecanismo de corte y empalme del gen SMN2 para que se incluya el exón 7 (afectado en estos pacientes). Como los ASO no son capaces de atravesar la barrera hematoencefálica, su administración se realiza de forma intratecal a través de una punción lumbar realizada periódicamente a dosis fija^11,12. Nusinersen (Spinraza es su nombre comercial) es un medicamento cuyo principio activo es un ASO, y cuenta con un gran programa de estudios clínicos que abarcan un amplio espectro de pacientes con AME (incluyendo el tipo I) y que han demostrado eficacia y seguridad ^13,14,15,16.
• Moléculas pequeñas que son capaces de modificar la inclusión del exón 7 en el gen SMN2. Su administración es oral y se distribuyen de forma sistémica. Actualmente están activos varios ensayos clínicos para pacientes AME I y con buenos resultados preliminares¹⁷.
• Reemplazo del gen SMN1 a través del desarrollo de vectores (adenovirus asociados) capaces de atravesar la barrera hematoencefálica, con administración única endovenosa en los pacientes AME tipo I. Actualmente están activos varios ensayos clínicos y la FDA aprobó su utilización en pacientes con AME hasta los 2 años^18,19.

La principal conclusión que arrojan las diferentes líneas de investigación en este campo es que los resultados de los estudios clínicos en pacientes presintomáticos son muy positivos¹⁵, y distintos subanálisis en poblaciones con menor tiempo de evolución^13,14 nos permiten confirmar un hecho común en las enfermedades neurodegenerativas: CUANTO ANTES SE INICIA UN TRATAMIENTO, MEJOR SERÁ EL EFECTO QUE ESTE PROVOQUE.

De ahí la importancia de una detección y un diagnóstico precoz, para aplicar cuanto antes un tratamiento.

TRATAMIENTO:

Los avances en la investigación y el descubrimiento de nuevos tratamientos farmacológicos eficaces, han provocado una mejoría en la función motriz y en la supervivencia de estos pacientes y nos sitúan ante nuevos fenotipos de AME: pacientes más crónicos, con mayor función y mejor calidad de vida²⁰.

Por ejemplo, los resultados de estudios de Nusinersen²¹ tras 4-5 años de tratamiento en un lactante que fue diagnosticado de AME I en los primeros meses de vida, han demostrado que dicho medicamento tiene un efecto sobre la función respiratoria disminuyendo globalmente la necesidad de ventilación mecánica. Además, se producían menos movimientos paradójicos durante la respiración espontánea (músculos intercostales más fuertes), y había una mejor sincronía entre los músculos torácicos que provocaba menos ‘’tórax en campana’’²¹.

Por todo ello, es muy importante conocer de forma precisa el estado y la evolución de estos pacientes a través de tests y de escalas estandarizadas, ya que dependen mucho del momento en que fueron diagnósticados y del inicio del tratamiento farmacológico (no tiene nada que ver el estado de un bebé con AME tipo I diagnosticado y tratado en las primeras semanas de vida, con otro diagnosticado y tratado con 10 meses).

Escalas de valoración:

En el paciente con AME tipo I, las escalas motoras recomendadas son las siguientes:

• The Children’s Hospital of Philadelphia Infant Test of Neuromuscular Disorders (CHOP INTEND)²².
• Hammersmith Infant Neurological Examination (HINE).

La recomendación establecida es que estos pacientes sean evaluados y tratados por un equipo multidisciplinar.

Objetivos:

Se plantean teniendo en cuenta la valoración de cada paciente concreto. Como objetivos generales, se podrían citar:

• Mantener la fuerza muscular y las actividades motrices que el niño conserve.
• Evitar la aparición de contracturas, rigideces y deformidades, especialmente en aquellos casos que pasan mucho tiempo sentados.
• Adecuado tratamiento postural adaptado a cada caso.
• Estimular la movilidad activa
• A nivel respiratorio: prevenir su deterioro y tratar de forma precoz las alteraciones (pulmonares y respiratorias) que se vayan detectando en el curso de la enfermedad.

Tratamiento postural:

Será necesaria una adecuada valoración del estado motor del niño. Podemos encontrarnos con niños con AME I sin capacidad de sedestación o con niños que sí la tengan por haber iniciado un tratamiento muy temprano.

En todos ellos, se deberá intentar optimizar al máximo la función. Se deberá valorar el control cefálico, su tolerancia en diferentes posiciones, la capacidad de enderezamiento y control de tronco, la capacidad de movimiento activo de miembros superiores e inferiores, capacidad respiratoria, las deformidades existentes (en columna, tórax, pelvis, miembros inferiores…) y su capacidad de reductibilidad con ayudas externas… y de acuerdo a todo ello diseñar dispositivos adaptados al niño: asientos confeccionados en yeso o en material termoplástico (pasivos o activos según cada caso), bipedestadores, planos inclinados (según tolerancia), corsés (que permitan la expansión torácica, disminuida en muchos casos por la debilidad muscular), órtesis a medida para posicionamiento nocturno… Se darán pautas de uso adaptadas a cada caso en función del objetivo que se quiera conseguir.

Como recomendaciones de posicionamiento y de trabajo, podríamos nombrar:

• El decúbito prono es una buena posición para prevenir y/o mejorar los flexos de cadera.
• Iniciar la sedestación lo antes posible, favoreciendo un adecuado posicionamiento de las caderas.

No debemos olvidar que en este tipo de pacientes un buen programa de vigilancia de cadera es básico para controlar y/o evitar su luxación provocada por desequilibrios musculares.

• Trabajo de control cefálico. Como ayudantes en este aspecto, actualmente existen en el mercado sistemas de sujeción dinámica de la cabeza que se pueden incorporar en asientos o sillas de ruedas, dando mayor independencia al niño, como el head pod®, collarines cervicales envolventes que mantienen cabeza y cuello en una adecuada posición (tipo Hensinger Head support…),etc.
• Trabajo de control de tronco desde el inicio de la sedestación.
• Trabajo de bipedestación con dispositivos adaptados a cada caso. Se iniciaría en torno a los 10-12 meses que es cuando un niño con desarrollo normotípico se pone de pie. Interesante mantener ángulo de abducción de cadera de 45-60º para asegurarnos de que la cabeza femoral tiene una buena cobertura acetabular, que las rodillas están extendidas, buena colocación de pies (es frecuente el uso de órtesis tipo DAFO para controlar deformidades de tobillo). La bipedestación se realizará con diferente inclinación dependiendo de la tolerancia y capacidad del niño. En base a esto se podrán utilizar planos inclinados, bipedestadores basculantes, bipedestadores confeccionados en yeso…

A nivel respiratorio: Las técnicas fisioterápicas que podríamos emplear en el paciente con AME serían:

• Técnicas de reeducación ventilatoria: técnicas para favorecer el uso correcto del diafragma, ventilación dirigida abdomino-diafragmática, ventilación dirigida, EDIC (ejercicio de débito inspiratorio controlado), movilizaciones de la caja torácica…
• Técnicas de drenaje de secreciones.
  • Basadas en la compresión de gases de bajo flujo: espiración lenta total a glotis abierta en infralateral (ELTGOL), espiración lenta prolongada (ELPr), drenaje autógeno (DA).
  • Basadas en la compresión de gases de alto flujo: tos, técnica de espiración forzada (TEF)/aumento del flujo espiratorio (AFE), desobstrucción rinofaríngea retrógrada (DRR).
• Ayudas instrumentales: aspiración de secreciones y tos asistida mecánica (Cough Assist).

Las técnicas a utilizar en paciente con AME tipo I depende de que se haya realizado una adecuada valoración respiratoria y se haya comprobado qué capacidad y posibilidad tiene el niño para colaborar. El DA asistido sería una de las técnicas de elección para pacientes no colaboradores.

A nivel motor: En el niño con AME tipo I vamos a encontrarnos con gran afectación a este nivel. La afectación motora se produce principalmente a nivel proximal y en miembros inferiores especialmente.

Realizaremos:

• Ejercicios de movilidad y estiramientos para mantener los rangos articulares. Interesante también la terapia acuática en estos pacientes.
• Estimulación de la movilidad activa. No debemos olvidar que el objetivo principal de tratamiento será el de dotar de la máxima funcionalidad al niño. Para potenciar esta movilidad, nos adaptamos al estado de cada caso concreto. Podemos facilitar el movimiento eliminando la gravedad, reduciendo la fricción…, siempre intentando buscar el mayor movimiento activo controlado

El juego es una herramienta fundamental para trabajar con estos pacientes, ya que además tienen conservadas las capacidades cognitivas. A través de él, buscaremos la motivación para conseguir movimiento.

Empoderamiento familiar:

No debemos olvidar nunca la importancia de un buen adiestramiento a los padres en todos estos aspectos. Empoderarse y darles herramientas son aspectos fundamentales a tener en cuenta para que puedan manejar las complicaciones que vayan surgiendo.

CONCLUSIÓN

Hay lugar para el optimismo teniendo en cuenta los grandes cambios que se están observando a partir de los resultados de los últimos ensayos clínicos en la AME tipo I y la aprobación de las primeras terapias.

Es necesario adecuar los tratamientos (rehabilitador, fisioterápico, respiratorio, nutricional, ortopédico…) a las nuevas características de estos pacientes.

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