Anticoncepción puerperal y prevención de periodos intergenésicos cortos. Artículo monográfico

AUTORES

1. Andrea Ruiz Martínez. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. María Royo del Río. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Patricia Blanco Rollán. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Andrea Echart Broto. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Lorena Aznar Galve. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. Marta Lugo Baile. Matrona. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

El periodo intergenésico se entiende como el intervalo de tiempo desde el último parto hasta el inicio de la próxima gestación.

Dada la repercusión que puede tener un periodo intergenésico corto tanto para la gestante como para el neonato se han revisado las recomendaciones de diferentes guías de práctica clínica y sociedades en cuanto al periodo intergenésico y el papel que tiene la anticoncepción posparto en su manejo.

PALABRAS CLAVE

Intervalo entre nacimientos, anticoncepción, periodo posparto, anticoncepción reversible de larga duración, planificación familiar.

ABSTRACT

The interpregnancy interval is considered as the time between the last birth and the conception of the subsequent pregnancy.

Due to the clinical relevance of a short interpregnancy interval on various pregnancy and neonatal outcomes, recommendations from different clinical guidelines and organizations regarding the interpregnancy interval and the influence of postpartum contraception in its management have been reviewed.

KEY WORDS

Birth intervals, contraception, postpartum period, long-acting reversible contraception, family planning.

DESARROLLO DEL TEMA

En 2005 la Organización Mundial de la Salud (OMS) reunió a un grupo de expertos internacionales en Ginebra para revisar la evidencia disponible sobre la relación de diferentes periodos intergenésicos con los resultados maternos y neonatales, para así, poder recomendar un intervalo intergenésico óptimo. Los estudios presentados al encuentro revelaron que periodos intergenésicos menores a 6 meses se asociaban con mayor riesgo materno y los inferiores a 18 meses con riesgos perinatales como muerte perinatal, bajo peso al nacer, pequeño para la edad gestacional o parto pretérmino¹.

En la guía de práctica clínica FSRH “Contraception after pregnancy”, indican que periodos intergenésicos inferiores a 12 meses podrían estar relacionados con “un aumento de parto prematuro, rotura prematura de membranas, bajo peso al nacer, muerte fetal o neonatal temprana y resultados adversos del desarrollo neurológico”².

Sin embargo, debemos tener en cuenta las limitaciones de algunos estudios y considerar otros factores que también puedan influir en los resultados obstétricos y neonatales, como son por ejemplo las comorbilidades maternas o los factores socioeconómicos (ingresos, estilos de vida)³. En el caso de las madres que dan lactancia materna exclusiva, por ejemplo, éstas podrían tener periodos intergenésicos más largos debido a la amenorrea inducida y el método MELA. Además, la lactancia mejora la supervivencia infantil. Por estos motivos la lactancia podría reducir la incidencia de periodos intergenésicos cortos y sus riesgos asociados³.

Para intentar paliar estas variables de confusión, estudios más recientes han comparado diferentes periodos intergenésicos en una misma mujer y sus resultados obstétricos y neonatales. Algunos estudios mostraron menos resultados adversos y cuestionaron la relación causal con periodos intergenésicos cortos, mientras otros sí que mantuvieron la asociación entre periodos intergenésicos cortos y aumento del riesgo del parto pretérmino^3,4. Merece la pena resaltar que otros estudios mostraron que periodos intergenésicos largos, mayores a 5-10 años, también podrían asociarse a un mayor riesgo de resultados maternos desfavorables, como el aumento de riesgo de preeclampsia^3,4.

Así pues, la OMS recomienda esperar al menos 24 meses desde el parto de un recién nacido vivo, antes del inicio del siguiente embarazo para reducir el riesgo de resultados adversos maternos y neonatales¹. En 2019 el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) publicó un consenso obstétrico en el que recomendaba advertir a las pacientes evitar periodos intergenésicos menores a 6 meses, e informarlas de los riesgos y beneficios de los periodos menores a 18 meses⁴.

Aun así, se deben considerar las circunstancias familiares y personales de cada mujer, “como el estado de salud, los antecedentes obstétricos, la edad, la fecundidad, el acceso a la atención sanitaria, el apoyo en la crianza, las circunstancias económicas, etc.”^1,3. Para dar una información completa y unas recomendaciones adecuadas a cada caso debemos conocer la situación personal de la mujer o familia que estamos atendiendo y saber sus preferencias. Por ejemplo, para mujeres con edades más avanzadas (superiores a 35 años) podría ser un enfoque razonable aconsejar un periodo intergenésico de 12 meses en vez de 18 por el riesgo aumentado de infertilidad y otras complicaciones³.

Además, las recomendaciones sobre el periodo intergenésico óptimo deberían ir acompañadas en la consulta de un consejo contraceptivo. “En Estados Unidos entre el 40-57% de las mujeres afirman haber tenido relaciones sexuales sin protección antes de la visita de las seis semanas posparto”⁶. Por ello, guías de práctica clínica como “FSRH Clinical Guideline: Contraception after pregnancy” y sociedades como ACOG, objetivan que este abordaje de la anticoncepción puerperal debe realizarse ya desde las consultas prenatales para que el método elegido pueda iniciarse en el posparto inmediato si la mujer así lo desea.^2,4. Recalcan que se debe informar de la mayor eficacia de la anticoncepción reversible de larga duración (LARC) como prevención de periodos intergenésicos cortos puesto que la duración del periodo intergenésico se ha visto claramente asociada al uso y eficacia del método anticonceptivo elegido en el posparto ^2,5,6. “El inicio de uno de los anticonceptivos más eficaces después del parto, incluida la anticoncepción reversible de larga duración y la anticoncepción permanente se asocia con un 80% de menor riesgo de tener un nuevo parto en los 27 meses siguientes en comparación con las mujeres que no inician ningún tipo de anticoncepción”⁵.

En el posparto inmediato, el implante es una opción excelente según ACOG, pues la técnica y las contraindicaciones no dependen del momento de inserción y puede colocarse antes de salir del hospital. “No es el caso del DIU, que requiere de formación específica para su inserción en el posparto inmediato”⁶. Además, hay que tener en cuenta que “está contraindicado entre las mujeres en las que se diagnostica corioamnionitis periparto, endometritis, sepsis puerperal o tienen una hemorragia posparto”⁶.

Se necesita formación y protocolos institucionales para concienciar a los profesionales del ámbito de la obstetricia y ginecología y mejorar la atención de la anticoncepción posparto². “Según estimaciones internacionales, hasta un 62% no ha satisfecho sus necesidades en cuanto a anticoncepción durante el primer año después del parto”⁵. ACOG apunta que “entre el 10-40% de las mujeres de Estados Unidos no asisten a la visita posparto y las que acuden pueden encontrarse con que el profesional que las atiende no esté capacitado en la inserción de LARC, o necesite otra visita para su inserción”⁶.

Así pues, es importante iniciar el consejo de planificación familiar durante una consulta prenatal. La conversación podría iniciarse preguntando a la mujer si está interesada en tener más hijos⁴. Si la respuesta es afirmativa valorar si lo desea a corto o largo plazo, explicar la importancia del periodo intergenésico y ofrecer disponibilidad. En el caso de que esté buscando un método anticonceptivo, según las necesidades de la mujer, podremos enfocar nuestro consejo hacia un tipo de anticonceptivo u otro, pero siempre explicando todas las opciones disponibles para que la mujer sea quién finalmente tome la decisión autónoma e informada^4,5. Forma parte de nuestra responsabilidad como profesionales de la salud asegurar el acceso durante el periodo posparto del método anticonceptivo que desee, incluidos los LARC⁶. El acceso a los anticonceptivos después del parto es un factor clave para prevenir un embarazo no planificado próximo al último parto³.

CONCLUSIONES

Aunque parece que el grado de espaciamiento entre embarazos no esté del todo consensuado, debemos informar de las recomendaciones actuales y de los beneficios que puede aportar el periodo intergenésico para conseguir un estado de salud óptimo previo al próximo embarazo.

Un acceso en el momento óptimo al consejo contraceptivo y a los diferentes métodos anticonceptivos en el posparto, permite a las mujeres planificar el número de embarazos que desean, así como el intervalo de tiempo entre estos.

BIBLIOGRAFÍA

1. World Health Organization [sede web]. Report of a WHO technical consultation on birth spacing. Geneva: WHO; 2007 [acceso 8 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.who.int/publications/i/item/WHO-RHR-07.1
2. FSRH Clinical Guideline: Contraception After Pregnancy. [Internet] Faculty of Sexual and Reproductive Healthcare; 2017 [última revisión octubre 2020, fecha de acceso 20 de septiembre de 2023]. Disponible en: https://www.fsrh.org/documents/contraception-after-pregnancy-guideline-january-2017/
3. Bat Zion Shachar, MD, Deirdre J Lyell, MD. Interpregnancy interval: Optimizing time between pregnancies. [Internet]. Uptodate [fecha de actualización 9 de febrero de 2023; fecha de acceso 8 de junio de 2024]. Disponible en: https://www-uptodate-com.ar-bvhums.a17.csinet.es/contents/interpregnancy-interval-optimizing-time-between-pregnancies?search=interpregnancy%20interval&source=search_result&selectedTitle=1%7E23&usage_type=default&display_rank=1#H4087550693
4. American College of Obstetricians and Gynecologist, Society for Maternal-Fetal Medicine. Obstetric Care Consensus No. 8: Interpregnancy Care. Obstetrics and Gynecology. 2019 Jan;133(1):p e51-e72
5. Sarita Sonalkar, MD, MPH, Sheila K Mody, MD, MPH. Contraception: Postpartum counseling and methods. [Internet]. Uptodate [fecha de actualización 24 de mayo de 2023; fecha de acceso 8 de junio de 2024]. Disponible en https://www-uptodate-com.ar-bvhums.a17.csinet.es/contents/contraception-postpartum-counseling-and-methods?search=4.%09Contraception%3A%20Postpartum%20counseling%20and%20methods&source=search_result&selectedTitle=1%7E150&usage_type=default&display_rank=1
6. American College of Obstetricians and Gynecologists’ Committee on Obstetric Practice. Committee Opinion No. 670: Immediate Postpartum Long-Acting Reversible Contraception. Obstetrics and Gynecology. 2016 Aug;128 (2):p e32-7.