Saturación en los servicios de urgencias, causas y consecuencias.

AUTORES

1. Ruth Anquela Gracia. Enfermera en Unidad de Neonatos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Irene Jiménez Ramos. Enfermera en Unidad de Neonatos. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
3. Paloma Carreras Palacio. Enfermera en Medicina Interna. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
4. Maite Galduroz Arcelus. Enfermera en Servicio de Urgencias. Complejo Hospitalario de Navarra. Pamplona. España.
5. Cristina Pérez Albors. Enfermera Quirófano del Hospital Infantil. Hospital Universitario Miguel Servet. España.

RESUMEN

En los últimos años se ha evidenciado un aumento de las asistencias en los servicios de urgencias, produciéndose una situación de saturación en estos servicios. Tras estos hechos se ha creado un debate sobre las posibles causas y consecuencias. Las causas de la saturación son diversas e implican aspectos tanto externos a los servicios de urgencias hospitalarias (SUH) como intrínsecos a la propia unidad. Los más determinantes son propios de la dinámica hospitalaria, fundamentalmente la dificultad en adjudicación de cama para ingreso y en su disponibilidad real. Y como causas externas más importantes estarían el envejecimiento de la población y la cronicidad de las enfermedades, el mal uso por parte de los pacientes de los servicios de urgencias y de atención primaria, y el colapso estacional por epidemias. Esta saturación se asocia a un descenso de la mayoría de indicadores de calidad. Así mismo, se incrementa el número de pacientes que esperan ser atendidos, el tiempo de espera para el inicio de la asistencia y el tiempo de actuación médico-enfermería. Además conlleva un alto riesgo de peores resultados clínicos. Es un problema que está a la orden del día en los hospitales nacionales. El intento de mejorar esta situación es un tema a tratar para buscar una posible solución.

PALABRAS CLAVE

Saturación y urgencias, triaje, eficiencia, gestión de calidad, atención primaria y urgencias.

ABSTRACT

In recent years, there has been an increase in assistance in emergency services, with a saturation situation in these services. Following these events, a debate has been created on the possible causes and consequences. The causes of saturation are diverse and involve aspects both external to SUH and intrinsic to the unit itself. The most decisive are typical of the hospital dynamics, mainly the difficulty in allocating bed for admission and in its actual availability. And as the most important external causes would be an ageing population and the chronicity of diseases, the misuse by patients of the emergency and primary care services, and seasonal collapse due to epidemics. . This saturation is associated with a decrease in most quality indicators. Likewise, the number of patients waiting to be cared for, the waiting time for the start of attendance and the time of medical-nursing action are increased. It also carries a high risk of worse clinical outcomes. It’s a problem that’s the order of the day in national hospitals. Attempting to improve this situation is an issue to be addressed to find a possible solution.

KEY WORDS

Saturation (and) emergencies, triage, efficiency, quality management, primary care (and) emergencies.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años se ha evidenciado un aumento de las asistencias en los servicios de urgencias, produciéndose una situación de saturación en estos servicios. Tras estos hechos se ha creado un debate sobre las posibles causas y consecuencias. Las causas de la saturación son diversas e implican aspectos tanto externos a los servicios de urgencias hospitalarias (SUH) como intrínsecos a la propia unidad. Los más determinantes son propios de la dinámica hospitalaria, fundamentalmente la dificultad en adjudicación de cama para ingreso y en su disponibilidad real. Y como causas externas más importantes estarían el envejecimiento de la población y la cronicidad de las enfermedades, el mal uso por parte de los pacientes de los servicios de urgencias y de atención primaria, y el colapso estacional por epidemias. Esta saturación se asocia a un descenso de la mayoría de indicadores de calidad. Así mismo, se incrementa el número de pacientes que esperan ser atendidos, el tiempo de espera para el inicio de la asistencia y el tiempo de actuación médico-enfermería. Además conlleva un alto riesgo de peores resultados clínicos. Es un problema que está a la orden del día en los hospitales nacionales. El intento de mejorar esta situación es un tema a tratar para buscar una posible solución.

OBJETIVOS

• Exponer el problema de la saturación de los servicios de urgencias.
• Explorar posibles causas y consecuencias.
• Explorar posibles alternativas para mejorar el problema

METODOLOGÍA

Para la realización del presente trabajo, se ha escogido como modalidad realizar una revisión bibliográfica. Para la obtención de la información, se seleccionaron fuentes de información fiables y que ofrecieran información relevante. Las bases de datos utilizadas para esta revisión han sido: Cuiden, Medline, Scielo, Dialnet, Páginas web de asociaciones de urgencias como SEMES

Como criterios de exclusión se usaron el año de publicación y el idioma (solo se revisaron artículos en castellano). Se incluyeron aquellos artículos que cumplían con nuestros objetivos y presentaban datos actualizados.

RESULTADOS

El funcionamiento de los SUH, está determinado por la demanda, la estructura organizativa propia y la conexión con los otros niveles asistenciales. La asincronía entre estos elementos dificulta el flujo de pacientes.¹

Los SUH forman parte de un sistema público de salud que no dispone, hasta ahora, prácticamente de ninguna barrera para limitar el acceso a los mismos. A lo largo de los últimos años se ha venido observando un aumento de la demanda que ha estado motivado tanto por los cambios demográficos y del perfil clínico de la población, como también por variables sociales ^2,3. Entre estas últimas se puede destacar la pujante “cultura de la inmediatez”, un mayor volumen de pacientes “hiperfrecuentadores”, un uso inadecuado y una, cada vez mayor, orientación diagnóstica y terapéutica finalista de dichos servicios. Los SUH atienden a los pacientes derivados desde otros niveles de atención sanitaria, así como a aquellos que acuden por iniciativa personal ⁴.

Causas de saturación:

Las causas de la saturación son diversas e implican aspectos tanto externos a los SUH como intrínsecos a la propia unidad. En una revisión realizada por Pere Tudela, J se valoran estas posibles causas.⁵

Dentro de las causas externas:

• Importante demanda de atención urgente.
• Uso inadecuado de los SUH por parte de los pacientes. Cabría esperar que el acceso a la atención urgente se efectuará a través de los Servicios de Urgencias Extrahospitalarios (SUE), sin embargo, un alto porcentaje de pacientes acuden directamente a los Servicios de Urgencia Hospitalarios (SUH), en una práctica conocida internacionalmente como bypass, demandando atención en el segundo nivel por patologías que en muchas ocasiones no lo necesitan, lo que contribuye a la saturación de los distintos servicios y el descenso de la calidad asistencial^.6 Debido, según algunos autores, a los déficit existentes en atención primaria, y a factores culturales y sociales de la población, el porcentaje de pacientes que acuden por iniciativa propia supera en mucho a los pacientes derivados desde otros centros ⁷ La demanda de atención urgente es en muchos casos inadecuado (un 31% según en el estudio de Aranaz y co l⁸)La mayoría de los pacientes (más del 75%) acuden a los SUH por propia iniciativa ⁷. Con todo ello se podría decir que la solicitud de asistencia extrahospitalaria es la más frecuente, ya que supone un 62,7% del total, y que la principal motivación para optar por esta modalidad es la comodidad del servicio ⁹ Al hilo de este uso por iniciativa del paciente existen datos que se suman a esta causa afirmando que es preocupante que el SUH sea el único proveedor de asistencia por la sobrecarga que supone para estos servicios y el uso sustitutivo que se hace de la AP¹⁰. Se trata de episodios asistenciales que, de cara al funcionamiento del sistema sanitario, colocan al SUH al mismo nivel que la AP, suministrando una atención puntual y sin continuidad, con las repercusiones que ello puede tener.
• Complejidad creciente de los pacientes por envejecimiento y comorbilidad. Según un estudio realizado en Asturias, los pacientes ancianos acuden de forma justificada a los SUH y con un patrón de uso significativamente diferente a los adultos jóvenes. Un total de 28.965 (31.27%) pacientes eran ≥ 70 años, con una tasa de frecuentación del 52,29% (frente a 25,70% en < 70 años). Los pacientes mayores presentaban una mayor prioridad en la atención por gravedad, se les realizaron más pruebas complementarias, con una mayor estancia media, tenían una mayor probabilidad de ingreso, de ser exitus y de necesidad de valoración por servicio social.¹¹ Contra la habitual creencia de que el paciente anciano es el responsable de las visitas no urgentes, numerosos estudios comprobaron que el paciente anciano es el que hace un uso más apropiado de los SUH, a diferencia del adulto joven, gran responsable de las visitas no urgentes.

Además de este envejecimiento de la población existe un aumento de los pacientes pluripatológicos o crónicos cuyos tratamientos son más complejos y esto supone un incremento en la complejidad de sus cuidados médicos en general, de sus consultas urgentes, y de la necesidad de ingreso tras esa consulta urgente. En el estudio de Barrio Cortes J et al.¹² se estima que los pacientes con enfermedades crónicas generan el 80% de las consultas en AP, el 60% de los ingresos hospitalarios, un 33% de las visitas a los servicios de urgencias y hasta el 70% del gasto sanitario. En el caso de los crónicos de alto riesgo, a pesar del pequeño porcentaje que representan sobre la población total, pueden llegar a generar más del 50% de las estancias hospitalarias con un coste sanitario mucho más elevado.

• Saturación temporal por epidemias, como por ejemplo la gripe. Existen períodos puntuales en los que se presenta una mayor afluencia que implican unas necesidades de atención y eventualmente de ingreso, que no siempre son absorbidas y pueden saturar la capacidad de respuesta del servicio y del hospital.
• Pacientes frecuentadores.

Dentro de las causas intrínsecas se encuentran ^{5, 13}:

• Recursos estructurales, tanto en capacidad como en funcionalismo. Son muchas las ocasiones en las que la cantidad de pacientes es tal que se presentan problemas para poder abarcar toda la demanda existente (falta de camas y habitaciones) Una dotación insuficiente en este sentido estaría directamente relacionada con un alto riesgo de saturación.
• Dotación de personal sanitario, valorando la proporción de pacientes por personal de enfermería y médico, pero también el nivel de formación y preparación de dicho personal; existe un elevado número de residentes con experiencia limitada, que se ve relacionado con una “Medicina defensiva”, sobre exploración y un aumento en la demanda de pruebas complementarias con su consiguiente demora.

Según otro estudio en el que se valoraba la diferencia entre periodos invernales y no invernales se observó que, en comparación con el período no invernal, durante el invierno la presión asistencial externa sobre urgencias aumentó un 6,0% (p = 0,07) y la interna un 10,8% (p = 0,16). Estos incrementos durante el invierno se acompañaron de un empeoramiento de casi todos índices de efectividad y de calidad tanto objetiva como subjetiva ¹⁴ Este estudio corrobora por un lado las diferencias en diferentes épocas del año y por otro coincide con el anterior de Miró O¹³, observando un mayor aumento sobre la presión interna frente a la externa. Los pacientes que permanecen en el servicio de urgencias por factores dependientes tanto del hospital (esperando ir a una cama o encontrar una cama) como del propio servicio de urgencias (esperando evolución) son la principal causa de saturación de los SUH según datos sacados de un estudio de Sánchez M et al ¹⁵

Consecuencias de la saturación:

La saturación de los SUH afecta mucho a la efectividad, a la calidad asistencial y a la seguridad del paciente, por lo cual es fuente de múltiples efectos adversos^. Como por ejemplo, un aumento de la mortalidad hospitalaria a los 30 días, mayor mortalidad del trauma grave en urgencias, retrasos en el tratamiento antibiótico y del dolor, demoras en la cirugía de urgencia, aumento del tiempo “puerta-aguja” en el infarto agudo de miocardio, colas en el servicio, prolongación de la estancia hospitalaria, demoras para tomografía axial computarizada (TAC), aumento del número de errores del personal, más readmisiones, elevado número de pacientes que abandona el servicio sin ser atendido y mayor mortalidad en la unidad de cuidados intensivos (UCI) por retrasos en el ingreso, cifrándose en un aumento de la mortalidad del 1,5% por cada hora de espera. ¹ A esto se suma la masificación por pacientes que podrían haber sido asistidos en otros niveles asistenciales, pérdida de continuidad asistencial y de calidad, la insatisfacción de profesionales, inadecuación y demora en la atención a las urgencias verdaderas, mayor gasto sanitario y repercusiones muy importantes sobre la gestión del resto del hospital.¹⁶ Aumenta la posibilidad de que se produzcan errores y omisiones graves, realización de una medicina defensiva y aumento de la frustración del personal sanitario. Como consecuencia del aumento de carga de trabajo y de asistencias en los SUH, se ven repercutidos el resto de servicios relacionados provocando falta de espacio. Esta falta de espacio se refleja en pacientes que tienen que esperar en los pasillos. La elevada demanda de pruebas complementarias da lugar a la sobrecarga de los servicios de laboratorio y radiología, aumento de las listas de espera y pérdidas de productividad.¹⁷

DISCUSIÓN

La saturación en los SUH es un problema que no se centra puntualmente en un hospital, sino que afecta en general a muchos hospitales del territorio nacional e incluso de fuera de nuestro país. Y aunque es una situación que cada vez se da con más frecuencia, no es tanta la bibliografía existente para poder sacar conclusiones concretas. Después de ver las posibles causas que producen la saturación en los SUH, algunos autores han realizado estudios valorando la eficacia o no de realizar diversas actuaciones frente a los problemas encontrados. La mayoría de estas medidas se centran en la educación a la población sobre el uso adecuado de los centros de AP, siendo estos en muchos casos la mejor opción para atender urgencias banales y establecer desde ellos una mejor organización para derivar las urgencias reales. En el estudio de Márquez Cabeza et al⁷ tras analizar los datos, observan que la mayoría de los pacientes atendidos (58%) no necesitaban de una valoración hospitalaria ya que no precisaron de ninguna prueba complementaria, observación, ni ingreso, y su valoración se podría haber realizado en cualquier centro extrahospitalario; en conclusión, acudir previamente a un centro extrahospitalario para valoración facultativa, hace que el paciente que sea derivado sea aquel que necesite realmente valoración hospitalaria, reduciendo con ello la saturación y disminuyendo el tiempo de espera de los pacientes en general.

En el estudio de Miró et al ¹⁸ se demuestra cómo es posible derivar a un centro externo a un importante número de consultas menores sin visita previa, para evitar el “bypass”, con un adecuado triaje. De esta manera se derivarían los niveles de baja gravedad a áreas de atención rápida.

Por una causa u otra, las consecuencias son las mismas; demora en la atención, pacientes esperando en los pasillos, aumento del estrés laboral para los trabajadores, aumento de la facilidad para la aparición de errores, colapso en el resto de los servicios del hospital. Es un problema que afecta tanto al paciente como a los propios trabajadores y los respectivos servicios.

CONCLUSIÓN

La saturación de los SUH es un problema que en los últimos años se viene produciendo con más frecuencia. Producido tanto por causas externas dependientes de los pacientes y el uso que la población hace de los SUH, como por causas internas de la propia estructura y la organización del servicio. Y aunque es difícil encontrar una única solución ya que son diversos los factores que influyen, con una buena concienciación de la población, los profesionales y los propios hospitales se conseguiría una mejora de la situación.

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