Aplicaciones actuales de la angiografía por fluorescencia con verde de indocianina en cirugía general mínimamente invasiva

AUTORES

1. Javier Torcal Guerrero. Servicio de Cirugía General, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.
2. Rubén Carramiñana Nuño. Médico Interno Residente Servicio Cirugía General y del Aparato Digestivo. Hospital Clínico Lozano Blesa de Zaragoza. España.
3. Marta Fernández-Cotero Santiago-Juárez. Servicio de Otorrinolaringología, Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza, España.

RESUMEN

Introducción: El verde de indocianina (ICG) se ha consolidado como una herramienta fundamental en la cirugía general mínimamente invasiva, permitiendo la visualización anatómica y funcional en tiempo real mediante fluorescencia en el infrarrojo cercano (NIR).

Material y métodos: Se realiza una revisión bibliográfica narrativa exhaustiva en las bases de datos PubMed/MEDLINE, Scopus y Cochrane Library. Se selecciona la evidencia de mayor calidad de la última década, priorizando ensayos clínicos y metaanálisis, para evaluar la eficacia y seguridad del ICG en distintas áreas anatómicas.

Resultados: La angiografía por fluorescencia demuestra una utilidad clínica contrastada en la evaluación de la perfusión anastomótica (reduciendo de forma significativa las tasas de dehiscencia colorrectal), la colangiografía intraoperatoria (identificación segura de la vía biliar), el mapeo linfático oncológico guiado y la detección precoz de isquemia tisular.

Conclusiones: La tecnología NIR-ICG optimiza la toma de decisiones intraoperatorias y minimiza la morbimortalidad. Su consolidación definitiva en los algoritmos quirúrgicos requiere la estandarización universal de sus dosis y el desarrollo de sistemas de cuantificación objetiva.

PALABRAS CLAVE

Verde de indocianina, cirugía mínimamente invasiva, cirugía guiada por fluorescencia, viabilidad tisular, navegación anatómica.

ABSTRACT

Background: Indocyanine green (ICG) has become a fundamental tool in minimally invasive general surgery, allowing real-time anatomical and functional visualization using near-infrared (NIR) fluorescence. Methods: A comprehensive narrative review was conducted using PubMed/MEDLINE, Scopus, and Cochrane Library databases. The highest quality evidence from the last decade was selected, prioritizing clinical trials and meta-analyses, to evaluate the efficacy and safety of ICG across different anatomical areas. Results: Fluorescence angiography demonstrates proven clinical utility in evaluating anastomotic perfusion (significantly reducing colorectal dehiscence rates), intraoperative cholangiography (safe identification of the biliary tract), guided oncological lymphatic mapping, and early detection of tissue ischemia. Conclusions: NIR-ICG technology optimizes intraoperative decision-making and minimizes morbidity and mortality. Its definitive consolidation in surgical algorithms requires universal standardization of dosing and the development of objective quantification systems.

KEYWORDS

Indocyanine green, minimally invasive surgery, fluorescence-guided surgery, tissue viability, anatomical navigation.

INTRODUCCIÓN

La fluorescencia constituye un fenómeno de luminiscencia caracterizado por la capacidad de ciertas sustancias para absorber energía en forma de radiación electromagnética y emitir, de forma secundaria, parte de dicha energía en una longitud de onda diferente ¹. El verde de indocianina (ICG) es un colorante fluorescente del grupo de las tricarbocianinas, detectable mediante luz en el espectro infrarrojo cercano (NIR) o sistemas láser, cuyo uso clínico cuenta con la aprobación de la Food and Drug Administration (FDA) desde 1956 ¹.

Tras su activación mediante luz NIR, este fluoróforo adquiere propiedades fluorescentes con picos de absorción y emisión de aproximadamente 805 y 835nm, respectivamente¹. Para su visualización en los monitores quirúrgicos, resulta indispensable el empleo de sistemas ópticos y cámaras adaptadas que captan y transmiten la señal emitida, permitiendo así la identificación anatómica precisa de las estructuras teñidas².

A nivel farmacocinético, tras la administración intravenosa, el ICG experimenta una rápida unión a las proteínas plasmáticas y presenta una excreción biliar exclusiva, sin sufrir recirculación enterohepática. Su vida media en plasma es corta, oscilando entre los 3 y 5 minutos, y su metabolismo es estrictamente hepático². Por otro lado, la inyección local o intratisular induce la fijación del colorante a las proteínas intersticiales y su migración hacia el ganglio linfático centinela en escasos minutos, alcanzando las estaciones ganglionares regionales en un intervalo de una a dos horas desde su administración².

Durante la última década, la aplicación de la fluorescencia intraoperatoria experimenta una expansión exponencial en el ámbito de la cirugía general. Este avance resulta especialmente relevante en los abordajes mínimamente invasivos, impulsado por el perfeccionamiento tecnológico de los sistemas de visión y las fuentes de luz adaptadas a las plataformas laparoscópicas y robóticas^3,4.

MATERIAL Y MÉTODO

Se realiza una revisión bibliográfica narrativa exhaustiva centrada en la aplicación clínica del verde de indocianina en cirugía general mínimamente invasiva. La búsqueda de información se efectúa en las bases de datos electrónicas PubMed/MEDLINE, Scopus y Cochrane Library. Se emplean los términos MeSH (Medical Subject Headings) y palabras clave libres: «Indocyanine green», «Fluorescence angiography», «Minimally invasive surgery» y «Surgical management». Se seleccionan artículos publicados preferentemente en los últimos 10 años, en idiomas inglés y español, priorizando ensayos clínicos aleatorizados, metaanálisis y estudios de cohortes multicéntricos. Se excluyen reportes de casos aislados y artículos de opinión sin soporte bibliográfico. La información extraída se estructura para analizar la eficacia, la seguridad técnica y las distintas vías de administración de la fluorescencia según el área anatómica intervenida.

DISCUSIÓN

El verde de indocianina (ICG) se administra habitualmente diluido en agua destilada. En los procedimientos orientados a la identificación del ganglio linfático centinela, su mezcla con albúmina favorece la retención del colorante en el primer ganglio de drenaje linfático, facilitando su localización intraoperatoria⁵. Resulta imperativo evitar la dilución en soluciones salinas, como el suero fisiológico o la solución de Ringer, dado que inducen la precipitación del colorante y alteran su estabilidad y efectividad⁵. La administración del ICG se realiza por diferentes vías en función de la estructura anatómica diana^6,7:

• Vía intravenosa: Constituye la de mayor uso quirúrgico para la valoración de la vascularización tisular, la comprobación de la viabilidad anastomótica y la detección de áreas de isquemia o hipoperfusión.
• Vía peritumoral: En casos de neoplasias malignas gastrointestinales, la inyección en la capa submucosa o subserosa de la pared intestinal permite la realización de un mapeo linfático.
• Administración directa: En procedimientos específicos, la inyección intraluminal directa en la vesícula biliar o en los uréteres facilita la delimitación topográfica intraoperatoria de dichas estructuras.

Contraindicaciones y toxicidad El uso del ICG exige precaución en pacientes con hipersensibilidad al ioduro de sodio o alergia al yodo, así como ante la presencia de hipertiroidismo clínico, adenomas tiroideos autónomos o alteraciones difusas de la glándula tiroides. Asimismo, requiere cautela en pacientes con hepatopatías y durante la gestación. En modelos animales, la dosis letal intravenosa se estima en 87 mg/kg en ratas y 650 mg/kg por vía intraperitoneal en ratones. Por el contrario, en humanos no existen reportes de sobredosis, efectos adversos graves ni alteraciones analíticas significativas derivadas de su administración^7,8.

Sistemas de detección La visualización de la fluorescencia del ICG requiere un sistema compuesto por una fuente de emisión en el espectro del infrarrojo cercano (NIR) o láser con filtro infrarrojo, ópticas específicas, una cámara adaptada y un software de procesamiento ⁹. La incorporación de la tecnología de superposición de imagen (overlay) combina la luz blanca convencional con la señal NIR. Este sistema proporciona un entorno de realidad aumentada intraoperatoria que permite al cirujano observar simultáneamente las estructuras anatómicas marcadas y no marcadas, garantizando la continuidad del acto quirúrgico sin necesidad de alternar entre modos de imagen^9,10_.

La principal limitación tecnológica actual reside en la evaluación subjetiva de la intensidad fluorescente, dependiente de la percepción visual del operador. Para mitigar este sesgo, el desarrollo de programas informáticos permite una cuantificación objetiva mediante el análisis de la curva fluorescencia-tiempo (FTC), generando parámetros precisos de perfusión tisular [10]. No obstante, múltiples factores condicionan la intensidad de la señal, incluyendo la concentración plasmática del colorante, el estado hemodinámico sistémico (presión arterial, gasto cardíaco o vasoconstricción) y las especificaciones del sistema óptico. A la espera de una metodología estandarizada o gold standard, resulta fundamental mantener una dosificación ajustada al peso corporal, una configuración estable del sistema NIR y un control estricto de las variables de perfusión sistémica para asegurar una evaluación reproducible^10,11.

APLICABILIDAD EN LAS DIFERENTES ESTRUCTURAS ANATÓMICAS:

Vía biliar El uso del ICG intraoperatorio permite la realización de una colangiografía en tiempo real¹² Su objetivo principal durante la colecistectomía laparoscópica consiste en proporcionar un mapa visual para guiar una disección biliar segura, identificar variantes anatómicas y disminuir la incidencia de lesiones iatrogénicas^12,13.

Actualmente, se describen dos vías de administración¹³:

• Intravenosa: La mayoría de las series reportan éxito en la identificación de las estructuras biliares. Su principal inconveniente radica en la alta fluorescencia hepática de fondo. Asimismo, en pacientes con disfunción hepática o biliar, su precisión disminuye al comprometerse la excreción hacia el colédoco¹³.
• Directa: La inyección directa en la vesícula biliar resuelve la interferencia de la captación hepática y aumenta de manera significativa la fluorescencia intraductal¹³.

En relación con las técnicas de punción intravesicular, destacan dos aproximaciones metodológicas principales ¹⁴. Por un lado, la inyección en el infundíbulo, que requiere la introducción de un catéter por el trocar umbilical, la aspiración de bilis, su mezcla con ICG y posterior reinyección. Por otro lado, la técnica de punción en el fundus vesicular mediante técnica de Seldinger¹⁴. Recientemente, el uso de aguja fina emerge como una alternativa sencilla y reproducible, cuyo riesgo principal asocia el vertido accidental de ICG a la cavidad abdominal^14,15. Adicionalmente, la administración intravesicular delimita con precisión el lecho hepático, resultando de gran utilidad anatómica y docente¹³.

A pesar de sus múltiples ventajas como técnica no invasiva y libre de radiación, la colangiografía por fluorescencia presenta la limitación de no detectar coledocolitiasis. La fundamentación física de este fenómeno reside en que el ICG tiñe exclusivamente la bilis; las litiasis carecen de fluorescencia propia y no generan un defecto de repleción suficiente para bloquear la señal infrarroja, lo que permite el paso del colorante a su alrededor^13-15

Cirugía hepática El empleo del ICG en cirugía hepatobiliar oncológica se categoriza en tres áreas fundamentales¹⁶:

• Identificación tumoral: La administración sistémica de ICG entre 7 y 14 días previos a la intervención produce una retención selectiva del colorante en el tejido neoplásico, lo que facilita la localización intraoperatoria de colangiocarcinomas, hepatocarcinomas y metástasis¹⁶.
• Navegación anatómica por tinción negativa (negative staining): Representa la técnica de elección en abordajes laparoscópicos. Consiste en el clampaje del pedículo correspondiente al segmento hepático a resecar, seguido de la administración de 0,5 mg de ICG por vía intravenosa. Como resultado, el parénquima sano capta el fluoróforo y emite fluorescencia, mientras que el territorio isquémico permanece oscuro^16.
• Navegación anatómica por tinción positiva (positive staining): Implica la punción directa del pedículo segmentario, previamente localizado mediante ecografía intraoperatoria, utilizando una aguja fina. La inyección de pequeños volúmenes (0,1-0,5 ml) asegura que el contraste perfunda y delimite exclusivamente el territorio portal de interés¹⁶.

Vía urinaria:

Las lesiones ureterales se describen durante la cirugía colorrectal con una incidencia del 0,15% al 0,66%. Tradicionalmente, se emplean catéteres autoiluminados para su identificación anatómica; sin embargo, su uso asocia riesgos como infecciones, perforación o hematuria. Para su localización mediante fluorescencia, el ICG se inyecta intraoperatoriamente a través del orificio ureteral bajo control cistoscópico. Su principal ventaja radica en la reducción de complicaciones iatrogénicas, ya que evita forzar el paso del catéter y permite la repleción del uréter incluso ante estenosis parciales. Dado que la excreción del colorante es exclusivamente hepática, la vía intravenosa carece de utilidad para la visualización de la vía urinaria. Tras la inyección de 25 mg de ICG diluidos en 5 ml de agua destilada, el catéter se ocluye, permitiendo el drenaje de orina a su alrededor hacia la vejiga.

Cirugía endocrina cervical:

La fluorescencia supone un avance sustancial en la preservación de las glándulas paratiroides durante la cirugía tiroidea. La autofluorescencia (AF) intrínseca glandular, detectable mediante luz infrarroja sin necesidad de contraste, ofrece una alta especificidad. Su función principal es la identificación anatómica; no obstante, carece de capacidad para diferenciar un adenoma de una glándula sana, no evalúa la perfusión y su señal disminuye en localizaciones profundas o ectópicas. Por su parte, la monitorización intraoperatoria de la hormona paratiroidea (ioPTH) confirma la curación bioquímica (descenso ≥50% a los 10 minutos de la exéresis), pero no aporta información topográfica. En este escenario, la administración intravenosa de ICG (2,5-5 mg en bolo) tras la movilización tiroidea alcanza su pico máximo de visualización entre 1 y 2 minutos. Esta técnica identifica el adenoma hiperperfundido, incrementa el contraste visual frente al tejido tiroideo y reduce la necesidad de exploración bilateral.

Cirugía colorrectal:

La indicación más relevante en cirugía colorrectal consiste en la valoración de la perfusión anastomótica de forma previa a su cierre. Esta maniobra reduce significativamente las tasas de dehiscencia, con especial impacto en anastomosis pélvicas bajas, pacientes sometidos a radioterapia previa y aquellos con riesgo vascular elevado. El momento óptimo para evaluar la viabilidad tisular coincide con la llegada inicial del ICG; las evaluaciones tardías conllevan una sobrestimación de la perfusión debido a la difusión del colorante a través de la red capilar submucosa. El equipo quirúrgico emplea el modo monocromático (donde la zona perfundida emite brillo) o el modo de superposición (donde los colores intensos denotan alta perfusión) para seleccionar la línea de sección idónea. La técnica permite la valoración en tiempo real; sin embargo, presenta la limitación metodológica de no evaluar el retorno venoso ni el lavado tisular (wash-out), factores determinantes en la génesis de estenosis posteriores. Adicionalmente, el ICG facilita la detección del ganglio centinela y la identificación de micrometástasis linfáticas.

Cirugía esofágica:

En la esofaguectomía, el uso fundamental del ICG radica en la evaluación de la perfusión y del trayecto vascular del tubo gástrico^21,22. La tecnología NIR permite visualizar la integridad de la arteria gastroepiploica derecha (aporte principal) e izquierda, así como de los vasos omentales y de la pared gástrica^21,22. Esta valoración preanastomótica identifica la ruta vascular dominante, optimiza la selección del nivel de sección y minimiza la posibilidad de fuga anastomótica. Por otro lado, la inyección subcutánea o intradérmica de ICG en las estaciones ganglionares de la región inguinal permite la visualización fluorescente del conducto torácico ^21,22. A nivel anatómico, este conducto recoge el drenaje linfático de las extremidades inferiores y del abdomen; por consiguiente, el colorante administrado en la raíz del muslo asciende por el sistema linfático pélvico y retroperitoneal hasta la cisterna de Pecquet, canalizándose por el conducto torácico y previniendo su lesión inadvertida durante la disección mediastínica^21,22.

Cirugía gástrica:

En el abordaje oncológico gástrico, la utilidad primordial del ICG se centra en el mapeo linfático, integrando el método del doble trazador para la biopsia del ganglio centinela¹⁸. La inyección intraoperatoria de ICG al 0,5% en la submucosa peritumoral tiñe la red linfática y el ganglio centinela en un intervalo inferior a 15 minutos¹⁸. Dado que cada neoplasia drena hacia áreas ganglionares específicas (basins), la fluorescencia identifica con precisión el territorio linfático dependiente del tumor, orientando la resección y evitando linfadenectomías radicales tipo D2 innecesarias²³. Adicionalmente, el ICG evalúa las tres rutas de perfusión del remanente gástrico: el flujo ascendente intramural (gastric wall route), el flujo de la curvatura mayor (greater curvature route) y el flujo del hilio esplénico (splenic hiatal route)^22,23. La preservación de esta última resulta crítica, ya que la sección omental excesivamente próxima al bazo compromete la viabilidad isquémica del ápice gástrico y predispone a la dehiscencia^22,23.

Apendicitis:

Aunque no constituye el estándar de cuidado global, la angiografía intraoperatoria aporta un valor clínico reseñable en la apendicitis aguda complicada¹⁸. Se emplea una dilución de 25 mg de ICG en 10 ml de suero fisiológico¹⁸. La administración de un primer bolo intravenoso de 5 ml evalúa la vascularización de la base apendicular previa a su sección, mientras que el segundo bolo valora la perfusión del muñón remanente²⁴. En cuadros flemonosos o gangrenosos, esta comprobación confirma la ausencia de isquemia en el muñón, reduciendo el riesgo de abscesos intraabdominales²⁴. Asimismo, los hallazgos guían el método de cierre: una vascularización íntegra y una base de aspecto sano avalan el uso seguro de endoloops —de elección por su eficiencia y menor coste—, mientras que la evidencia de isquemia, friabilidad o marcado engrosamiento basal obliga al empleo de endograpadoras^18,24.

Isquemia tisular:

El ICG representa una herramienta determinante para la evaluación en tiempo real de la perfusión intestinal^25,26. Facilita la valoración integral de la viabilidad tisular, incluyendo la microcirculación y la perfusión arterial, definiendo con exactitud la extensión anatómica del daño isquémico^25,26. La identificación de los límites precisos entre tejido perfundido e isquémico optimiza los márgenes de resección, reduciendo las resecciones intestinales excesivas, el riesgo de síndrome de intestino corto y la necesidad de reintervenciones^25,26. En casos de isquemia mesentérica grave, esta tecnología fundamenta la indicación de laparotomías programadas (second look) al evaluar objetivamente la progresión o mejoría clínica. Asimismo, en estadios iniciales o «silentes» donde la tomografía computarizada (TC) no muestra signos radiológicos concluyentes, la angiografía NIR permite la detección precoz de la hipoperfusión ^25,26.

CONCLUSIONES

El empleo intraoperatorio del verde de indocianina en cirugía general mínimamente invasiva exhibe una amplia versatilidad clínica, destacando en la identificación anatómica de estructuras vitales, la comprobación in vivo de la perfusión tisular y la optimización de los márgenes en cirugía oncológica linfática. No obstante, su implementación generalizada se enfrenta a limitaciones vigentes, tales como la incapacidad para evaluar la competencia del retorno venoso y la falta de consenso global sobre su dosificación y protocolos de uso empírico. El futuro de la cirugía guiada por fluorescencia exige la adopción de una estandarización técnica universal y el perfeccionamiento de sistemas de cuantificación objetiva e inteligible que eliminen el sesgo subjetivo del operador, asegurando resultados predecibles y reproducibles.

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