Correlación entre la gravedad del evento vascular cerebral isquémico y la discapacidad en un hospital general de zona

AUTORES

1. Carmen Reséndiz-Dáttoly. Subjefa de Educación e Investigación en Enfermería y Carreras Técnicas HGZ No.8 Córdoba, Veracruz, México.
2. Héctor Miguel Villalobos-Nataren. Médico Especialista en Medicina de Urgencias HGZ No.8 Córdoba, Veracruz, México.
3. Dora María Estrada Duran. Coordinadora Auxiliar Médico de Investigación OOAD Veracruz Sur. México.
4. Arturo Ruiz Jurado. OOAD Veracruz Sur. México.
5. María Yazmín Hernández. Coordinador (a) Clínico de Educación e Investigación en Salud. México.
6. María Guadalupe Moctezuma Palafox Residente de Tercer año de la Especialidad en Medicina de Urgencias HGZ No.8 Córdoba, Veracruz, México.

 

RESUMEN

El Evento Vascular Cerebral Isquémico (EVCI) es el síndrome clínico de origen vascular, más frecuente que produce disfunción neurológica focal. Constituye la segunda causa de muerte y la primera de discapacidad en la población adulta a nivel mundial.

La NIHSS es la escala más empleada para la valoración de funciones neurológicas básicas en fase aguda del ictus isquémico tanto al inicio como durante la evolución, consta de 11 ítems los cuales evalúan el nivel de conciencia, preguntas, órdenes motoras, mirada conjugada, campo visual, parálisis facial, miembro superior, miembros inferiores, ataxia de miembros, sensitiva, lenguaje, Disartria, extensión de inatención; permite detectar fácilmente mejoría o empeoramiento neurológico.

La escala de Rankin es una escala que valora de forma global, el grado de discapacidad física tras un ictus se divide en 7 niveles, desde sin síntomas hasta la muerte.

Objetivo general: Correlación entre la gravedad del Evento Vascular Cerebral Isquémico y la discapacidad en un Hospital General de Zona.

Material y método: Estudio de tipo observacional, longitudinal, analítico, que se realizó en el Hospital General de Zona No.8 de Córdoba, Veracruz, en el periodo de noviembre 2023 a octubre 2024 en 150 pacientes con evento cerebrovascular que cumplieron con los criterios de inclusión a los cuales se les evaluó mediante dos escalas la de NIHSS para evaluar la gravedad del evento y Rankin para la evaluación de la discapacidad. El análisis estadístico que se utilizó para variables (gravedad y discapacidad) cualitativas frecuencias y porcentajes; se utilizó la correlación de Pearson.

Resultados: Durante el estudio se registraron 150 pacientes con el diagnóstico de Evento Cerebral Vascular tipo Isquémico, que cumplieron con los criterios de selección.

Se logró identificar una edad máxima de 86 años y una mínima de 41, predominando mayores de 60 años. El sexo que predomino en los pacientes fue hombres con 51%. La gravedad evaluada a las 12 horas y a las 24 horas fue leve. La discapacidad presentada a las 12 horas fue sin síntomas y a las 24 horas fue moderadamente severa. La correlación entre la gravedad del evento vascular – cerebral isquémico por la escala NIHSS y la discapacidad mediante la escala Rankin tuvo un valor de p=0.01.

Conclusión: Existe una correlación positiva entre la escala de NIHSS para medir la gravedad y la escala Rankin para la discapacidad a las 12 y 24 horas en pacientes con evento cerebrovascular tipo isquémico.

PALABRAS CLAVE

Evento cerebrovascular, isquémico, discapacidad, gravedad, NIHSS, Rankin.

ABSTRACT

Ischemic Cerebral Vascular Event is the most common clinical syndrome of vascular origin that produces focal neurological dysfunction. It is the second cause of death and the first cause of disability in the adult population worldwide.

The NIHSS is the most used scale for the assessment of basic neurological functions in the acute phase of ischemic stroke, both at the beginning and during its evolution, consisting of 11 items that allow rapid exploration of: cortical functions, upper cranial nerves, motor function, sensitivity., coordination and lenguaje. It allows us to easily detect neurological improvement or worsening.

The Rankin scale is a scale that globally assesses the degree of physical disability after a stroke is divided into 7 levels, from no symptoms to death.

General objective: Correlation between the severity of the Ischemic Cerebral Vascular Event and disability in Regional General Hospital.

Material and method: Observational, analytical study which was carried out at the General Hospital of Zone No.8 of Cordoba, Veracruz, in the period from November 2023 to October 2024 in

150 patients with a Cerebral Event who met the inclusion criteria and were evaluated using two scales, the NIHSS to assess the severity of the event and Rankin to assess disability. The statistical analysis used for qualitative variables (severity and disability) frequencies and percentages; Spearman’s Rho was used for correlation.

Results: During the study,150 patients with a diagnosis of ischemic-type vascular cerebral event were registered, who met the selection criteria. It was possible to identify a maximum age of 86 years and a minimum of 41, with a predominance of those over 60 years of age. The predominant sex in the patients was men with 51%. The severity evaluated at 12 hours and 24 hours was mild. The disability presented at 12 hours was without symptoms and at 24 hours it was moderately severe.

Conclusion: There is a correlation between the NIHSS scale to measure severity and the Rankin scale for disability at 12 and 24 hours in patients with ischemic-type vascular cerebral events.

KEY WORDS

Event, cerebrovascular, ischemic, disability, severity, NIHSS, Rankin.

INTRODUCCIÓN

El Evento Vascular Cerebral Isquémico es el síndrome clínico de origen vascular, más frecuente que produce disfunción neurológica focal, es la segunda causa de muerte y la primera en discapacidad a nivel mundial. Contamos con dos escalas que se utilizan en el abordaje de pacientes con evento cerebralvascular¹.

La NIHSS es la escala más empleada para la valoración de funciones neurológicas básicas en fase aguda del ictus isquémico tanto al inicio como durante la evolución, constituida por 11 ítems que permite explorar de forma rápida: funciones corticales, pares craneales superiores, función motora, sensibilidad, coordinación y lenguaje. La escala de Rankin es una escala que valora de forma global, el grado de discapacidad física tras un Evento Vascular Cerebral Isquémico se divide en 7 niveles, desde sin síntomas hasta la muerte, valorando el grado de discapacidad del paciente desde su ingreso y durante su evolución⁵.

Se realizó un estudio en el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) en el área de urgencias del Hospital General de Zona número 20, durante el mes de noviembre de 2020 a febrero 2021 con un total de 51 pacientes, de los cuales solo 45 cumplieron los criterios de inclusión, se aplicaron ambas escalas para demostrar la correlación entre la gravedad mediante la escala NIHSS y la discapacidad por la escala Rankin a las 24 horas y a los 30 días cuyos resultados fueron:

El puntaje NIHSS al ingreso más común fue moderado (21 pacientes, 47%); a las 24 horas, el 40% presentó discapacidad «Grave» (mRS = 5); ya los 30 días, el 33% de los pacientes fallecieron (mRS = 6). Encontramos una correlación positiva alta (r= 0.81) entre la NIHSS y la Rankin²⁵.

El objetivo de este estudio es la correlación entre la gravedad del Evento Vascular Cerebral Isquémico y la discapacidad en un Hospital General de Zona.

MARCO TEÓRICO

El Evento Vascular Cerebral Isquémico (EVCI) es un síndrome que incluye un grupo de enfermedades heterogéneas con un punto en común: una alteración en la vasculatura del sistema nervioso central, que lleva a un desequilibrio entre el aporte y los requerimientos de oxígeno, cuya consecuencia es una disfunción focal del tejido cerebral¹.

El Evento Vascular Cerebral Isquémico fue descrito por primera vez por Hipócrates, ocurre aproximadamente cada 40 segundos, y cada 4 minutos una persona muere a causa de esta patología. El 60% de estos eventos ocurren fuera del hospital. Aproximadamente el 87% de los eventos cerebrovasculares son isquémicos y el 13% hemorrágicos, y aunque el primero es el más frecuente, el segundo es el de mayor mortalidad, descubriéndose así un deceso intrahospitalario del 5%-10% y del 40-60% respectivamente. Es una patología frecuentemente abordada y diagnosticada inicialmente en el servicio de urgencias, por lo tanto, el médico general tiene el primer contacto con el paciente en la puerta del servicio de urgencias².

El Evento Vascular Cerebral Isquémico es la segunda causa de muerte en todo el mundo y la primera causa de discapacidad neurológica. En México las principales causas de Evento Vascular Cerebral Isquémico en orden decreciente son: el cardioembolismo, la enfermedad de pequeños vasos y la aterosclerosis de grandes arterias, el 36% de los casos no puede determinarse un origen. Los factores de riesgo relacionados con el evento vascular cerebral isquémico son asociados con otras enfermedades vasculares. La Hipertensión Arterial es el factor más importante, otros son el tabaquismo activo, obesidad, sedentarismo, diabetes mellitus, alcoholismo, estrés psicosocial y depresión, antecedente de dislipidemia³.

En México el Evento Cerebrovascular Isquémico es una de las principales causas de muerte y discapacidad en personas en edad productiva. Según el Instituto Nacional de Estadística y Geografía, en el año 2017 el Evento Cerebrovascular Isquémico fue la sexta causa de muerte en la nación, afectando a 35,248 mexicanos⁴.

Los signos y síntomas se manifiestan según la localización y extensión de la lesión, los principales territorios vasculares que pueden alterarse son: circulación anterior, arteria cerebral anterior, arteria cerebral media en su porción más proximal, circulación posterior y territorio vertebrobasilar. En la evaluación inicial se utiliza la escala NIHSS para la evaluación de severidad, el diagnóstico del evento cerebrovascular agudo isquémico es clínico y los estudios imagen lógicos se realizan con el fin de detectar hemorragia, evaluar el grado de lesión e identificar el grado vascular afectado. La tomografía axial computarizada cerebral simple es la imagen recomendada por la (AHA) Asociación Americana Del Corazón para la evaluación inicial y toma de decisiones sobre el manejo de los pacientes con accidente cerebrovascular⁵.

El Evento Cerebral Vascular Isquémico afecta con mayor frecuencia la función motora, siendo la hemiparesia y la recuperación motora las más estudiadas de todas las deficiencias causadas por este padecimiento. El Evento Vascular Cerebral Isquémico representa un reto importante para la sociedad, afecta tanto al individuo como a la familia, que en general no está preparada para afrontar el proceso de rehabilitación o las discapacidades que se derivan de esta condición. Los sobrevivientes se enfrentan al reto de vivir con discapacidades. Los pacientes con secuelas físicas y/o psíquicas requieren una rehabilitación específica para lograr la recuperación funcional^6,7.

Los pacientes con Evento Vascular Cerebral Isquémico que presentan una gravedad inicial leve y que se trombolizaron pueden experimentar un resultado final deficiente, sin embargo, sigue siendo controvertida en este grupo de pacientes debido a su relación riesgo –beneficio incierto⁸.

El Evento Cerebral Vascular Isquémico representará cada día un problema médico mayor, con un aumento en la prevalencia en los sistemas de salud, por el envejecimiento de la población y la disminución de la mortalidad Existen varias escalas para la valoración de pacientes con Evento Vascular Cerebral Isquémico (NIHSS) refleja la gravedad del accidente cerebrovascular. El Evento Vascular Cerebral Isquémico es la segunda causa de muerte y uno de los principales contribuyentes a la discapacidad, se caracteriza por una alta morbimortalidad e invalidez y supone una gran carga para la sociedad y las familias, siendo uno de los principales factores en la morbimortalidad neurológica^9-11.

En el manejo de pacientes con Evento Cerebrovascular, se recomienda el soporte de la vía aérea y asistencia ventilatoria cuando presenten alteración del estado de conciencia o afectaciones en la vía aérea, se recomienda lograr saturaciones de oxígeno mayores a 94%, aun si esto implica el uso de oxígeno suplementario. La hiperglucemia persistente durante las primeras 24 horas posteriores a un evento vascular cerebral, se asocia con un peor desenlace. Se sugiere mantener los niveles de glucosa entre 140 y 180 mg/dl y evitar la hipoglucemia, cuando las cifras de tensión arterial sean iguales o mayores a 220/120 mm Hg se deben usar antihipertensivos, sin descensos menores al 15% en las primeras 24 horas. Los pacientes candidatos a terapias de repercusión deben mantener una presión arterial menor a 185/110 mm Hg¹².

El tratamiento intravenoso con activador del plasminógeno tisular recombinante es empleado como el estándar para todos los pacientes con Evento Vascular Cerebral Isquémico moderado o severo que acuden en las primeras 4.5 horas del inicio de los síntomas, porque permite la reperfusión, mejora la funcionalidad y disminuye las secuelas a largo plazo con riesgo relativamente bajo de hemorragias sintomáticas de importancia, sin embargo, debido al especial cuidado que se requiere para iniciar la terapia trombolítica intravenosa, así como a la falta de atención, el porcentaje de centros hospitalarios que hacen uso de este tratamiento sigue siendo bajo lo que condiciona secuelas importantes en los pacientes¹³.

La trombólisis intravenosa más la trombectomía mecánica constituyen el mejor tratamiento actual del accidente cerebrovascular agudo, dando como resultado una repercusión óptima para la mayoría de los pacientes en la puntuación inicial de la escala NIHSS mejoró significativamente, y finalmente se valoró la escala de Rankin, en la cual se presentó una evolución positiva¹⁴.

Las unidades de cuidados intensivos son importantes para el tratamiento de pacientes con accidente cerebrovascular gravemente enfermos y los criterios de admisión suelen incluir alguna disfunción o fallo de uno o múltiples órganos, una puntuación baja del estado de alerta y la necesidad de monitorización avanzada y observación. En general, se considera que el pronóstico es malo para los pacientes con evento vascular cerebral ingresados en unidades de cuidados intensivos, llegando a las elevadas tasas de mortalidad del 50%¹⁵.

El uso de estas escalas es mundialmente aceptado y, de acuerdo con las necesidades de cada ente relacionado al cuidado de la salud, su aplicación trae una gran responsabilidad en el uso de los datos obtenidos porque son estos los que permiten generar una proyección sobre las necesidades reales de las poblaciones afectadas, en este caso los supervivientes del Evento Vascular Cerebral Isquémico, quienes muchas veces son aislados y no tomados en cuenta por el nivel de discapacidad que presentan. Las escalas más utilizadas para la evaluación de resultados en pacientes con evento vascular cerebral son las modificadas escalas de Rankin, esta se diseñó originalmente como una escala de discapacidad, pero ahora se usa comúnmente para evaluar la discapacidad global^16,17.

El NIHSS se recomienda como una herramienta válida para evaluar la gravedad del Evento Vascular Cerebral Isquémico en los departamentos de emergencia. La escala incluye nivel de conciencia, movimientos oculares, integridad de los campos visuales, movimientos faciales, fuerza muscular de brazos y piernas, sensación, coordinación, lenguaje, habla y negligencia. Cada deficiencia se califica en una escala ordinal que va de 0 a 2, de 0 a 3 o de 0 a 4. Las puntuaciones de los ítems se suman para obtener una puntuación total que va de 0 a 42, cuanto mayor sea la puntuación más grave será el accidente cerebrovascular. El NIHSS tiene una fiabilidad de moderada a alta cuando lo lleva a cabo personal médico y no médico. También se ha demostrado que los elementos representan adecuadamente las funciones del cerebro derecho y del cerebro izquierdo, es una herramienta confiable, válida y receptiva para medir la gravedad del Evento Vascular Cerebral Isquémico; es útil tanto en la práctica clínica como en la investigación. Es importante destacar que se aplica en menos de 10 minutos. La puntuación de 0-2 en la escala de Rankin modificada se ha utilizado para definir «buen resultado», mientras que los pacientes con accidente cerebrovascular con puntuación 4-6 refieren un resultado deficiente^18,19.

La escala de Rankin modificada (mRS) es una escala que califica los resultados globales de un solo elemento que se desarrolló para medir el grado de discapacidad o dependencia en las actividades diarias de las personas que han sufrido un accidente cerebrovascular, se introdujo originalmente en 1957 y luego se modificó en la década de 1980. La modificación fue para acomodar los trastornos del lenguaje y las dificultades cognitivas. La escala tiene un rango entre 0 y 6, donde una puntuación de 0 es «ningún síntoma» y una puntuación de 6 es «muerto»; no hay subescalas, es gratuito y no requiere ningún equipo especializado para administrarlo²⁰.

En la escala de Rankin el individuo puede clasificarse de: 0 a: 0 – sin discapacidad; 1- sin discapacidad significativa; 2- discapacidad leve; 3- discapacidad moderada; 4- discapacidad moderadamente severa; y 5- invalidez severa el grado 6, que corresponde a la muerte²¹.

La escala de Rankin modificada es la principal herramienta de evaluación funcional utilizada después del evento cerebral vascular, consta de un cuestionario simplificado validado recientemente en inglés, representa una escala sencilla y fiable, siendo un estudio prospectivo, evaluando 50 pacientes 3 meses después de presentar un evento cerebral vascular, la confiabilidad entre evaluadores mostró un fuerte acuerdo siendo fiable y sencillo²².

El mapeo de síntomas de lesiones es una técnica para investigar la relación específica de la población entre la integridad estructural y el resultado clínico del accidente cerebrovascular, hasta ahora se ha utilizado la puntuación NIHSS, el mapeo de puntuación no solo identifica la mayoría de las regiones cerebrales que se identifican como críticas según la puntuación NIHSS total, también regiones cerebrales adicionales para cada categoría de función de la evaluación sin requerir que estas sean extensas o especializadas²³.

Se realizó un estudio por Chao Li , Jinyu Wei , Xiaoqun Huang el 20 de diciembre de 2021, en donde se pretendía investigar el efecto de un robot de rehabilitación de extremidades inferiores operado por una interfaz cerebro-computadora, todos los pacientes fueron evaluados mediante la escala de NIHSS y las pruebas de función motora, evaluados antes del tratamiento y después de 4 semanas, encontrando mejoría en las puntuaciones de NIHSS y la recuperación funcional de las piernas después del accidente cerebrovascular²⁴.

En un estudio observacional, multicéntrico a nivel nacional realizado por Wi-Sun RyuI, Keun-Sik Hong3, Sang-Wuk JeongID de Corea de mayo 2011 a julio 2020, evaluaron los efectos circadianos sobre la gravedad inicial del accidente cerebrovascular mediante la escala de NIHSS al ingreso y el resultado funcional favorable puntuación de Rankin a los 3 meses, concluyendo que los accidentes cerebrovasculares de inicio nocturno en comparación con los accidentes cerebrovasculares de inicio diurno, se asocian con una mayor gravedad neurológica de presentación²⁵.

Un estudio de corte de registro multicéntrico realizado por Kazunori Toyoda, Sohei Yoshimura, MD, hospitalario y nacional utilizó Japan Stroke incluyó pacientes que desarrollaron un accidente cerebrovascular agudo desde 2000 hasta diciembre 2019, incluyeron isquémicos y hemorrágicos que se registraron dentro de los 7 días posteriores al inicio de los síntomas, la puntuación de la escala de Rankin modificada se evaluó al alta hospitalaria para los pacientes²⁶.

Una alternativa que puede obviar las limitaciones prácticas de la escala de Rankin, la escala de NIHSS, se usa como una medida de resultado secundario temprana en los ensayos de accidentes cerebrovasculares, valorándose a las 24 horas o de 5 a 7 días después del tratamiento, mide el déficit neurológico en lugar del resultado funcional. Los puntajes del NIHSS varían de 0 a 42 los puntajes más altos indican déficit neurológico más severo, descartar que las puntuaciones tempranas tienen un fuerte valor pronóstico para el resultado funcional a largo plazo²⁷.

El 06 de mayo de 2021 se desarrolló un estudio prospectivo comparativo por Deepthi Rajasheker y Michael D. Hill, en donde se muestra la combinación de datos clínicos y de imagen, utilizando la escala NIHSS a las 48 horas y 30 días, así como resonancia magnética en donde se agruparon 221 sujetos de dos ensayos, en donde se muestra que la combinación de datos clínicos y de imagen conduce a mejores predicciones de resultados de accidentes cerebrovasculares en comparación con el uso de datos clínicos aislados²⁸.

En un estudio de correlación, observacional, longitudinal, prospectivo, unicéntrico y homodémico, elaborado por Miguel Flores-Sotres y Daniel Canaán-Pérez. Las variables consideradas fueron la edad y el sexo del paciente, factores de riesgo, comorbilidad, puntaje NIHSS inicial y grado de discapacidad de acuerdo con la Rankin a las 24 horas y a los 30 días en pacientes con diagnóstico topográfico de Evento Cerebrovascular Isquémico en el área de urgencias del Hospital General de Zona número 20, del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS), concluyeron que existe correlación entre la gravedad del Evento Vascular Cerebral de Isquémico de acuerdo con la escala NIHSS al ingreso y el grado de discapacidad del paciente a las 24 horas y 30 días de acuerdo con la Rankin²⁹.

El accidente cerebrovascular y las complicaciones médicas están asociados con la discapacidad. Además, el NIHSS es un potente predictor de discapacidad en pacientes con accidente cerebrovascular³⁰.

JUSTIFICACIÓN

Es de gran importancia señalar que la Enfermedad Vascular Cerebral (EVC) es un problema importante de salud pública. De acuerdo a la Organización Mundial de la Salud (OMS), es considerada la segunda causa global de muerte en el mundo, siendo los países de ingresos medios y bajos, los más afectados.

En el caso del Centro de Control y Prevención de Enfermedades (CDC), señala que cada año, casi 800.000 personas tienen un accidente cerebrovascular, más de 140 000 mueren y muchos sobrevivientes quedan con discapacidades. Esto es alarmante porque cerca del 80 % de los accidentes cerebrovasculares son prevenibles. El tratamiento oportuno y la identificación en el diagnóstico y la atención temprana mejoraría la evolución de los pacientes.

Hay diversas escalas que se pueden emplear para la evaluación de un paciente con evento cerebrovascular sin embargo la escala de NIHSS habla de la gravedad del evento cerebrovascular el cual se encuentra cursando el paciente.

La escala Rankin se utiliza principalmente para evaluar el grado de discapacidad que presenta un paciente después de un accidente cerebrovascular, ambas se emplean para identificar que tan severo fue el suceso.

Para ser más precisos, el infarto cerebral es la primera causa de discapacidad adquirida en adultos a nivel nacional y mundial, además en México es la séptima causa de muerte, ya que 1 de cada 4 personas sufre un infarto cerebral y su incidencia representa un costo de atención de alrededor de 5.6 miles de millones de pesos a nivel nacional.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA

El Evento Vascular Cerebral Isquémico es un motivo de consulta muy frecuente y sus diferentes manifestaciones constituyen una urgencia médica y un problema del sistema de salud presentando en los pacientes secuelas importantes. Según datos de la Organización Mundial de la Salud (O.M.S.) es la segunda causa de muerte y la primera causa de discapacidad.

Antonio Arauz, neurólogo del Instituto Nacional de Neurología y Neurocirugía “Manuel Velasco Suárez”, de la Ciudad de México, comentó que en el país hay muchas cifras y sub-registros, pero en términos generales el infarto cerebral está entre las primeras cinco causas de muerte con una tasa promedio de 28.8 por cada 100 mil habitantes. Sin embargo, en algunos estados de la República Mexicana encontramos valores extremos como Oaxaca, Veracruz, Ciudad de México, Yucatán y, en el caso de Puebla, que están por encima del promedio a comparación con los demás estados.

Existen escasos estudios referentes a este tema en México y publicaciones del Instituto Mexicano del Seguro Social que nos pudieran orientar a observar la relación entre ambas escalas, así como su evolución clínica.

Estudio pretende investigar cual es la relación de la aplicación de dos escalas para conocer cuál será la discapacidad presente en los pacientes y de esta manera contribuir a la evolución clínica de los mismos.

Sin embargo, al momento es poco lo que conocemos sobre la discapacidad presentada posterior a un evento cerebrovascular de las pacientes atendidas en esta unidad. Por lo anterior es de relevancia realizar un estudio sobre este tema, tanto en el estado de Veracruz, como de los estados más afectados del país por este padecimiento, aportando datos de carácter investigativo, reactivo y preventivo para las instituciones de salud sobre los protocolos y tratamientos que realizar, con el propósito de confirmar la efectividad en los mismos o proponer mejoras en caso de ser lo pertinente

PREGUNTA DE INVESTIGACIÓN

¿Cuál es la correlación entre la gravedad del Evento Vascular Cerebral Isquémico y la discapacidad en un Hospital General de Zona?

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL:

Determinar la correlación entre la gravedad del Evento Vascular Cerebral Isquémico y la discapacidad en el Hospital General de Zona No.8 Córdoba, Ver.

OBJETIVO ESPECÍFICOS:

1. Identificar las variables sociodemográficas de los pacientes con evento vascular cerebral isquémico.
2. Presentar la clasificación de la gravedad mediante la escala de NIHSS a los pacientes con accidentes cerebrovasculares.
3. Mostrar la discapacidad mediante la escala de Rankin a los pacientes con Evento Vascular Cerebral Isquémico en las primeras 12 a 24 horas.

HIPÓTESIS

H1 Existe correlación entre la gravedad del Evento Vascular Cerebral Isquémico por la escala NIHSS y la discapacidad a las 12 horas y 24 horas mediante la escala de Rankin.

Ho No existe correlación entre la gravedad del Evento Vascular Cerebral Isquémico por la escala NIHSS y la discapacidad a las 12 horas y 24 horas mediante la escala de Rankin.

MATERIAL Y MÉTODO

Diseño de estudio:

Es un estudio observacional, longitudinal, analítico.

Lugar de estudio:

Servicio de urgencias del Hospital General de Zona No.8 Córdoba. Veracruz.

Periodo a desarrollarse: Mes de noviembre 2023 a octubre 2024.

Universo de trabajo:

Todos los pacientes que ingresaron al servicio de Urgencias en el periodo de estudio.

Población de estudio:

Pacientes con diagnóstico de Accidente Cerebrovascular Isquémico, ingresados al servicio de urgencias del Hospital General de Zona 8 en Córdoba, Veracruz en el periodo de estudio.

Tamaño de muestra: 150 pacientes.

Selección del tamaño de muestra: No probabilístico.

CRITERIOS DE SELECCIÓN:

Criterios de inclusión:

1. Pacientes mayores de 18 años que hayan presentado evento Cerebrovascular tipo Isquémico.
2. Pacientes de sexo femenino y masculino.

 

Criterios de no inclusión:

1. Pacientes que no presentaron ningún nivel de discapacidad a causa de un accidente cerebrovascular.
2. Pacientes con discapacidad previa al Evento Vascular Cerebral Isquémico.
3. Pacientes con daño cerebral a causa de una contusión.
4. Pacientes pediátricos.
5. Pacientes quienes presentaron muerte al arribo.
6. Pacientes con expediente incompleto.
7. Pacientes que fueron enviados a otras unidades médicas.

 

Criterios de exclusión:

Instrumento de recolección de datos que se hayan cubierto en menos del 95%.

DESCRIPCIÓN GENERAL DEL ESTUDIO:

Una vez autorizado el protocolo por el Comité Local de Investigación y el Comité de Ética en Investigación 3101, se informó a las autoridades correspondientes del Hospital General de Zona No. 8 de Córdoba, Veracruz, con la colaboración de la Coordinación Clínica de Educación e Investigación en Salud para que se brinden las facilidades necesarias para realizar el estudio. La realización de este estudio se fundamentó en identificar los pacientes con sospecha clínica de Evento Cerebral Vascular tipo isquémico que ingresen al servicio de urgencias del Hospital General de Zona no. 8 de Córdoba, Veracruz.

Al ingresar los pacientes bajo sospecha diagnóstica de Evento Cerebral Vascular se procedió a la toma de estudio tomográfico simple de cráneo para confirmar diagnóstico, una vez confirmando el diagnóstico, se otorgó consentimiento informado, para requisitar la hoja de recolección de datos.

El consentimiento informado se aplicó en este estudio, por la intervención directa con el paciente, se tomaron datos personales del paciente o se obtuvo del familiar responsable en caso de que el paciente no pueda hacerlo debido a sus condiciones clínicas.

Se identificaron a 150 pacientes con Accidente Cerebrovascular Isquémico que hayan ingresado al servicio de Urgencias del Hospital General de Zona No. 8 de Córdoba, Veracruz, en un periodo de tiempo de noviembre 2023 a octubre 2024 una vez identificado el paciente, se procedió a requisitar el instrumento para evaluar variables sociodemográficas edad, sexo, así como la aplicación de las dos escalas reconocidas mundialmente por su alto grado de confiabilidad y validez ( alfa de cronbach mayor a 0.9 consistencia interna excelente) la primera evaluando el nivel de gravedad (leve con puntaje menor a 4,moderado con puntaje menor a 16,grave con puntaje menor a 25 y muy grave con puntaje mayor a 25 puntos ) mediante la escala de NISHH .La segunda evaluando el nivel de discapacidad (sin limitación puntaje 0, muy leve puntaje 1 ,leve puntaje 2,moderado puntaje 3,moderadamente grave puntaje 4, grave puntaje 5, muerte puntaje 6 )mediante la escala de Rankin aplicándolas a las 12 y 24 horas después de ser recibidos en el servicio de urgencias y clasificando a los pacientes en grupos de acuerdo al puntaje obtenido. Posteriormente se utilizó el programa PSS para la correlación de ambas variables gravedad y discapacidad bajo la correlación de Pearson.

Cálculo del tamaño de la muestra:

n=N*Z2α*p*q / e2*(N-1)+Z2α*p*q

n=2,17(2) *0,50*0,50*350/0,03(2)699*217(2) *0,50/0.50 n=150

n=tamaño de muestra buscado.

N= tamaño de población o universo.

Z=Parámetros estadísticos que depende el nivel de confianza e=error de estimación máximo aceptado

p=probabilidad de que ocurra el evento estudiado (éxito) q=(1-p).

=probabilidad de que no ocurra el evento estudiado.

Análisis de datos estadístico:

El análisis estadístico que se utilizó para variables cualitativas frecuencias y porcentajes; para variables cuantitativas medias y varianza, para variables cualitativas ordinales se utilizó la correlación de Pearson mediante el programa PSS.

RESULTADOS

Se realizó este estudio con una muestra de 150 pacientes, de los cuales la variable sociodemográfica a evaluar fue la edad la cual se dividió en grupos de edad de acuerdo a lo siguiente: menores de 18 años 0 pacientes, de 18 a 40 años 1 (0.7%), 41 a 60 años 27 (18.0%), mayores de 60 años 122 (81.3%). Véase figura 1.

Se realizó este estudio con una muestra de 150 pacientes, de los cuales la variable sociodemográfica a evaluar fue el sexo encontrando 77 pacientes (51.3%) fueron del sexo masculino y 73 pacientes (48.7%) fueron del sexo femenino. Véase figura 2.

Las características sociodemográficas estudiadas fueron la edad y el sexo de los pacientes que presentaron Evento Cerebral Vascular Isquémico; de los cuales se obtuvo lo siguiente: en el sexo masculino en una edad de 18 a 40 años 1 paciente (0.66%) de 41 a 60 años 15 pacientes (9.9%) y mayores de 60 años 61 pacientes (40.26%) con un total de 77 pacientes (50.9%). En el sexo femenino se obtuvo lo siguiente: en una edad de 18 a 40 años 0 pacientes, de 41 a 60 años 12 pacientes (7.92%) y mayores de 60 años un total de 61 pacientes (48.18%) 73 pacientes en total (49.1%). Véase figura 3.

Se aplicó la escala NIHSS para evaluar el grado de gravedad presentada en los pacientes con Evento Cerebrovascular Isquémico a las 12 horas posteriores al ingreso del paciente. Se clasificó a los pacientes de acuerdo al puntaje de gravedad obtenido en: leve los cuales fueron 61 pacientes (40.7%), moderado 32 pacientes (21.3%), grave 28 pacientes (18.7%), muy grave 29 pacientes (19.3) en un total de 150 pacientes estudiados. Véase figura 4.

Se aplicó la escala NIHSS para evaluar el grado de gravedad presentada en los pacientes con Evento Cerebrovascular Isquémico a las 24 horas posteriores al ingreso del paciente. Se clasificó a los pacientes de acuerdo al puntaje de gravedad obtenido en: leve los cuales fueron 64 pacientes (42.7%), moderado 33 pacientes (22%), grave 26 pacientes (17.3%), muy grave 27 pacientes (18%) en un total de 150 pacientes estudiados. Véase figura 5.

Se aplicó la escala Rankin para evaluar el grado de discapacidad presentada en los pacientes con Evento Cerebrovascular Isquémico a las 12 horas posteriores al ingreso del paciente. Se clasificó a los pacientes de acuerdo a la clasificación correspondiente: sin síntomas 51 pacientes (34%), leve 15 (10%), moderada 21

pacientes (14%), moderada severa 45 pacientes (30%) severa 18 pacientes (12%). Véase figura 6.

De acuerdo a la aplicación de la escala Rankin a las 12 horas predominó la clasificación sin síntomas 51 pacientes (34%) n=150.

Se aplicó la escala Rankin para evaluar el grado de discapacidad presentada en los pacientes con Evento Cerebrovascular Isquémico a las 24 horas posteriores al ingreso del paciente. Se clasificó a los pacientes de acuerdo a la clasificación correspondiente: sin síntomas 31 pacientes (20.7%), leve 35 pacientes (23.3%),

moderada 13 pacientes (8.7%), moderada severa 48 pacientes (32%), severa 23 pacientes (15.3%). Véase figura 7.

En el hospital General de Zona número 8 de Córdoba Veracruz en el servicio de urgencias se aplicó a 150 pacientes que presentaron al ingreso el diagnóstico Evento Vascular Cerebral tipo Isquémico la escala de NIHSS para valorar el nivel de gravedad presentada a las 12 horas y a las 24 horas. Posteriormente la escala Rankin para valorar el nivel de discapacidad presentada a las 12 horas y a las 24 horas. Se correlacionaron ambas variables tanto gravedad como discapacidad por medio del coeficiente de correlación de Pearson mediante el programa de SPSS encontrando el valor de p=0.01 lo que indica que hay una correlación positiva significativa entre ambas escalas. Véase tabla 1.

 

DISCUSIÓN

El Evento Vascular Cerebral Isquémico es el síndrome clínico de origen vascular más frecuente que produce disfunción neurológica focal, al mismo tiempo constituye la segunda causa de muerte y la primera de discapacidad en la población adulta mundial¹. En México, el Evento Cerebrovascular Isquémico es una de las principales causas de muerte y discapacidad de personas en edad productiva⁴.

El NIHSS se recomienda como un instrumento válido para identificar la gravedad del Evento Vascular Cerebral Isquémico en los departamentos de emergencia. Por su parte, la escala de Rankin modificada es la principal herramienta de evaluación funcional posterior a un evento cerebral vascular, es decir, valora las secuelas de un evento cerebral vascular isquémico^18,19.

En Colombia (Pérez et al., 2021) realizaron un estudio retrospectivo de casos y controles de pacientes adultos ingresados al Instituto Neurológico durante un año con diagnóstico de Evento Cerebral Isquémico, en el que se analizaron la relación entre factores demográficos y desenlace funcional a 6 meses. Para evaluar la gravedad del evento cerebral se aplicó al ingreso la escala de NIHSS y el grado de discapacidad de los pacientes al alta hospitalaria y a los 6 meses mediante la escala de Rankin. En dicha investigación se incluyeron 275 pacientes, con una media de 66 años y mayoría de casos en el sexo femenino³¹. Cotejando con el presente estudio se incluyeron 150 pacientes, con la aplicación de la escala de NISHH a las 12 y 24 horas para valorar la gravedad del evento cerebral, con un rango de edad entre 40 a 60 años, observando una mayor concentración de casos en el sexo masculino.

En Colombia entre los años 2013 y 2021 (Arteaga et al., 2022) se reportó un estudio que versó en la aplicación de la escala NISHH a 216 pacientes al ingreso hospitalario, al egreso y a los 6 meses, resultando en gravedad de discapacidad moderada³¹. Con la presente investigación difiere en los periodos de tiempo en que se valoró su evolución pues al ser un periodo de 12 y 24 horas, no brinda un pronóstico a mediano y largo plazo, pero con los datos obtenidos, a corto plazo la gravedad se suele mantener o mejorar en un nivel de gravedad leve.

En México el Dr. Miguel Flores-Sotres (2022) publicó un estudio de la correlación entre la gravedad del evento vascular cerebral isquémico por la escala NIHSS y la discapacidad a las 24 horas y 30 días con la escala de Rankin en pacientes atendidos en el servicio de urgencias, contando con un grupo de 45 pacientes, con una edad promedio de 70.4 años en un intervalo de 27 a 91 años, esta patología más relacionada con el sexo femenino²⁵. Confrontando los datos con el trabajo realizado, se emplearon 150 pacientes, de los cuales coincidieron una prevalencia en mayores de 60 años, así como una discrepancia en el sexo, pues en la presente recopilación de datos se obtuvo mayor frecuencia en los hombres, siendo estos quienes tienen mayor riesgo de padecer algún tipo de evento vascular y en las mujeres se eleva la frecuencia del padecimiento conforme aumenta su edad.

En la publicación del Dr. Miguel Flores-Sotres (2022), el nivel de gravedad por la escala NIHSS al ingreso fue moderada con una discapacidad mediante la escala de Rankin grave, determinando que existió una correlación entre la gravedad del Evento Cerebro Vascular Isquémico de acuerdo con la escala NIHSS al ingreso y el grado de discapacidad del paciente a las 24 horas y posterior a los 30 días de acuerdo con la Rankin²⁴. Por su lado, el presente estudio arroja una gravedad leve a las 12 y 24 horas, en la escala Rankin a las 12 horas una discapacidad sin síntomas y a las 24 horas una moderada-severa. En este estudio se observó que en la mayoría de los pacientes se mantienen niveles estables entre la gravedad del Evento Cerebral Isquémico a las 12 y 24 horas y el grado de discapacidad posterior al padecimiento a las 12 y 24 horas. Lo anterior se traduce en que hay una similitud considerable en los rangos de una escala y otra, pues al variar en la evolución de NIHSS, la escala de Rankin suele coincidir en una evaluación favorable o desfavorable, siendo más frecuente en esta unidad médica la primera.

Por último, cabe mencionar que existen pocos estudios referentes a este tema en México y países colindantes, lo que limita el contraste con resultados que se pudieran observar en la región.

 

CONCLUSIONES

En este estudio pudimos corroborar que las evaluaciones mediante escalas NIHSS y RANKIN son de aplicación sencilla, duración breve y fácil interpretación, además de una elevada confiabilidad para el seguimiento de la evolución y tratamiento de nuestros pacientes, pues el Evento Cerebral Isquémico es un motivo de consulta frecuente en el servicio de urgencias de esta unidad de subzona.

Las variables sociodemográficas tras la aplicación del estudio resultaron con un mayor número de padecimiento en hombres mayores de 60 años, prácticamente sin casos por debajo de los 18 años, una mejora notable en menores de los 40 años y complicaciones a partir de los 60 años.

Por otro lado, la escala de NIHSS revela que la gravedad leve es la más frecuente (40.7%), seguido por moderado (más de 20%), finalmente grave (18.7%) y muy grave (19.3%) a las 12 horas. En esta misma escala se presenta una mejoría de los estados grave y muy grave de alrededor del 1% en su totalidad; por su parte los niveles moderado y leve obtuvieron una mejoría global de cerca del 2% transcurridas 24 horas.

En cuanto a la escala de RANKIN presenta un mayor número de casos asintomáticos (40%), seguido por discapacidad moderada-severa (30%), luego moderada (14%), severa con (12%) y leve (10%) durante las primeras 12 horas. Posterior al as 24 horas, se nota una disminución en paciente asintomáticos (20.7%), un aumento del 2% en moderada-severa (32%), disminución de moderada (8.7%), un aumento en severa (15.3%) y leve (23.3%).

Si bien las escalas tanto de NIHSS y Rankin tienen bases establecidas, en la literatura encontramos abundante información de su aplicación a mediano y largo plazo, pero hay muy pocos estudios a corto plazo. Complementando a los anteriores párrafos, la mayoría tuvo un cambio al valor contiguo en la escala, mejorando en pacientes menores a 40 años y aumentando en pacientes mayores de edad, sin embargo, otros estudios de 30 días y 6 meses han mostrado en general una evolución favorable, es decir, mejoraron sus resultados con el tratamiento.

Cabe señalar que durante el tiempo de recolección de los datos no se encontró ningún paciente candidato a fibrinólisis, ya que se encontraban fuera de ventana de tiempo para darle un seguimiento.

Con los resultados recabados en el estudio, destacó la importancia de implementar un protocolo en el servicio de urgencias, para un pronto envío de los pacientes al servicio de rehabilitación y terapia física, ya que es determinante para una disminución en las secuelas de discapacidad a las 24 horas, lo cual podría traducirse en una intervención más óptima y por ende menor gravedad de las secuelas posteriores a un Evento Cerebrovascular Isquémico.

Para finalizar, podemos determinar que, respaldado por los estudios de corte similar en México y de Latinoamérica, existe una correlación significativa, en su mayoría presentando una evolución positiva entre la gravedad del Evento Cerebral Vascular Isquémico por la escala NIHSS y la discapacidad a las 12 y 24 horas mediante la escala Rankin, acreditando la hipótesis presentada.

 

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Figura 1. Variable sociodemográfica/ Edad:

El rango de edad que predominó en pacientes que presentaron Evento Cerebral Vascular Isquémico fue los de mayor de 60 años con un total de 122 pacientes (81.3%) n=150.

 

Figura 2. Variable sociodemográfica/ Sexo:

El rango de sexo que predominó en pacientes que presentaron Evento Cerebral Vascular Isquémico fue el masculino con 77 pacientes (51.3%) n=150.

 

Figura 3. Variables sociodemográficas de acuerdo a la edad y el sexo.

Grupo de edad	Masculino		Femenino
	f	%	f	%
18 a 40 años	1	0.66	0	0
41 a 60 años	15	9.9	12	7.92
Mayores de 60 años	61	40.26	61	40.25
Total	77	50.9	73	49.1

El sexo que más predomino fue el de hombres con un total de 77 pacientes (50.82 %) con un rango de edad de mayores de 60 años con un total de 61 pacientes n=150.

 

Figura .4 Nivel de Gravedad a las 12 horas de acuerdo a la aplicación de la escala NIHSS.

De acuerdo a la aplicación de la escala NIHSS a las 12 horas predominó el nivel leve, con un total de 61 pacientes (40.7%) n=150.

 

Figura 5. Nivel de gravedad a las 24 horas de acuerdo a la aplicación de la escala NIHSS.

De acuerdo a la aplicación de la escala NIHSS a las 12 horas predominó el nivel leve, en 64 pacientes (42.7%) n=150.

 

Figura 6 Nivel de discapacidad a las 12 horas de acuerdo con la aplicación de la escala Rankin.

 

Figura 7 Nivel de discapacidad a las 24 horas de acuerdo con la aplicación de la escala Rankin.

 

 

De acuerdo a la aplicación de la escala Rankin a las 24 horas predominó la clasificación moderadamente severa en un total de 48 pacientes (32%) n=150.

 

Tabla 1. Correlación entre el nivel de gravedad mediante la escala NIHSS y el nivel de discapacidad mediante la escala de Rankin.

	Nìvel de discapacidad escala Rankin		Valor de p
Nivel de gravedad NIHSS	A LAS 12 HORAS	A LAS 24 HORAS	0.01

Se observa en la tabla la correlación por Pearson entre dos variables ordinales la gravedad por medio de la escala NISHH y la discapacidad por medio de la escala Rankin aplicadas a las 12 horas y a las 24 horas obteniendo un resultado p=0.01