AUTORES
- Ana Lucía Pardos Pérez. Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- María Ortín Novellón. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Sara Moreno Yus. Enfermera Hospital Quirón Salud Zaragoza. España.
- Lydia Manero Hernando Enfermera Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
- Celia Soler Marcén. Enfermera Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Juan Pastrana Cano. Enfermero Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
RESUMEN
El síndrome de ovario poliquístico (SOP) afecta al 5% -10% de mujeres en edad reproductiva. Este síndrome es caracterizado por anovulación crónica hiperandrogénica.
Las manifestaciones que llaman más la atención a las pacientes con este síndrome son las relacionadas con el hiperandrogenismo, como acné, hirsutismo y alopecia, sin embargo, en el síndrome de ovario poliquístico se pueden producir complicaciones más severas, como irregularidades menstruales e infertilidad. Además, del riesgo añadido de padecer diabetes mellitus o síndrome metabólico relacionado con una hiperinsulinemia por resistencia a la insulina.
En cuanto al tratamiento, el primer paso es la disminución del peso, así como conocer los deseos de fertilidad de la paciente, para poder establecer los mejores tratamientos acorde con las necesidades de cada una.
PALABRAS CLAVE
Síndrome ovario poliquístico, hiperandrogenismo, anovulación crónica.
ABSTRACT
Polycystic ovarian syndrome (PCOS) affects 5%-10% of women of reproductive age. This syndrome is characterized by chronic hyperandrogenic anovulation.
The manifestations that attract the most attention to patients with this syndrome are those related to hyperandrogenism, such as acne, hirsutism, and alopecia; however, in polycystic ovary syndrome, more severe complications can occur, such as menstrual irregularities and infertility. In addition, the added risk of suffering from diabetes mellitus or metabolic syndrome related to hyperinsulinemia due to insulin resistance.
Regarding the treatment, the first step is to lose weight as well as to know the fertility desires of the patient, in order to establish the best treatments according to the needs of each one.
KEY WORDS
Polycystic ovarian syndrome, hyperandrogenism, chronic anovulation.
DESARROLLO DEL TEMA
El SOP, también denominado hiperandrogenismo ovárico funcional o anovulación crónica hiperandrogénica es una de las endocrinopatías más frecuentes en la mujer y la principal causa de hiperandrogenismo con una prevalencia del 5 al 10% de todas las mujeres en edad reproductiva siendo la causa del 75% de infertilidad en este grupo1,2.
El SOP se considera un trastorno heterogéneo distinguido por irregularidades menstruales, hirsutismo o acné y obesidad, generalmente diagnosticado en la adolescencia, pero con posibles orígenes en la vida intrauterina. Es considerada la causa endocrina más frecuente de infertilidad anovulatoria considerándose un mayor factor de riesgo de síndrome metabólico y por lo tanto de diabetes mellitus tipo 2 y enfermedad cardiovascular, asociándose también a mayor riesgo de cáncer de endometrio y glándula mamaria3.
FISIOPATOLOGÍA:
La fisiopatología del SOP es compleja, destacando 3 tipos de alteraciones en conjunto:
- Disfunción neuroendocrina: Fue la primera anomalía del SOP que se identificó en el laboratorio.
Se caracteriza por un aumento de la secreción de hormona luteinizante (LH) y una secreción de hormona folículo estimulante (FSH) normal o disminuida. También un aumento en la amplitud y frecuencia de los pulsos de LH y a su vez del factor liberador de gonadotropinas (GnRH), produciéndose un desequilibrio y aumentando los andrógenos circulantes.
- Trastorno metabólico:
Se presenta por una resistencia periférica de insulina provocando una hipersecreción de la misma, lo que produce una mayor secreción de andrógenos por el ovario y la glándula suprarrenal, estimulando a su vez la secreción de LH y disminuyendo así la síntesis de la globulina transportadora de la hormona sexual lo que finalmente se acaba traduciendo en un aumento de andrógenos.
- Disfunción de la esteroidogénesis y foliculogénesis ovárica:
Caracterizada por la alteración en la síntesis de andrógenos, determinado por el citocromo P450C17 tanto en el ovario como en la glándula suprarrenal. La actividad aumentada de esta hormona produce un aumento de los andrógenos ováricos y adrenales, alterando el desarrollo folicular y la ovulación4.
CLÍNICA:
La clínica del SOP es muy diversa y varía dependiendo de la edad de la paciente. Generalmente tiene inicio durante la pubertad.
Comúnmente se trata de trastornos menstruales, infertilidad e hiperandrogenismo. Aunque también está relacionado con enfermedades cardiovasculares, obesidad, intolerancia a la glucosa, dislipidemia, hígado graso y apneas obstructivas del sueño.
- Alteraciones menstruales: Se estima que entre el 75 y 85% de mujeres con SOP presentan alteraciones menstruales, pudiendo ser un porcentaje mayor.
Generalmente suele iniciarse en la menarquia con un ligero retraso y que posteriormente se convierte en ciclos irregulares en la pubertad.
El patrón menstrual más típico es la oligomenorrea: sangrado de menos de 35 días o menos de 9 menstruaciones al año. Aunque también pueden presentarse otros patrones como amenorrea: ciclos menstruales mayores a 90 días o mas de 3 meses y polimenorrea: sangrados vaginales por menos de 25 días.
- Hiperandrogenismo: Caracterizado por acné, hirsutismo y calvicie propias del patrón masculino.
Raramente se presenta con profundización en la voz, aumento de masa muscular, hipoplasia mamaria o clitoromegalia, estos patrones son más característicos de la hipertecosis o neoplasia de ovarios o suprarrenal.
El hirsutismo es el exceso de vello con una distribución masculina, pudiéndose encontrar en pezones, labio superior, mentón y a lo largo de la línea alba del abdomen. Para su evaluación se usa el Score Ferriman Gallwey modificado (FG) en el cual se evalúan 9 regiones (labio superior, barbilla, pecho, espalda superior y baja, abdomen superior e inferior, brazo, antebrazo, muslo y parte inferior de la pierna) otorgándole una puntuación del 1 al 4 en dependencia de la cantidad de vello1,4.
DIAGNÓSTICO:
En las últimas décadas se han producido 3 consensos diferentes para establecer el diagnóstico, generando controversias. Así pues, en el año 2012, 29 expertos de diferentes países se reunieron para revisar la evidencia bibliográfica como resultado se eligió el consenso de Rotterdam de 2003 acompañada de una descripción detallada del fenotipo de la paciente (Tabla 1 y 2, véase en anexos)5.
La historia clínica general y gineco-obstétrica, la exploración física, algunas determinaciones de laboratorio y la ecografía serán suficientes para aplicar los criterios diagnósticos de Rotterdam y excluir otras patologías.
Con la exploración física se podrá detectar el hirsutismo, acné, alopecia androgénica, así como otros signos de virilización, sin embargo, habrá que tener en cuenta la etnia, posibles tratamientos cosméticos, depilación sin olvidarse de los datos subjetivos, para ello se utilizaran en la medida de lo posible escalas semicuantitativas.
La mayoría de los autores aconsejan la determinación de la testosterona libre, así como la realización de un examen pélvico.
La mitad de las pacientes con SOP presentan elevación de la LH, tradicionalmente se ha usado el cociente LH/FSH > 2 como criterio diagnóstico.
En la ecografía ovárica los ovarios de apariencia poliquística son motivo de falsos positivos, aunque también hay falsos negativos, ya que un 30% de las mujeres presentan ovarios aparentemente normales.
Para ser diagnosticada de SOP solamente es necesario que se cumplan los criterios en uno de los ovarios.
En las pacientes con tratamiento anticonceptivo es importante descartar otras causas de oligoanovulación y de virilización como hiperprolactinemia, amenorreas hipotalámicas, fallos ováricos primarios, disfunción6.
TRATAMIENTO:
Como primera línea de tratamiento aconsejaremos la pérdida de peso y la realización de ejercicio, sobre todo en pacientes obesas puesto que la reducción de peso normalizará la resistencia a la insulina y el metabolismo de las gonadotropinas restaurándose los ciclos ovulatorios y regularizándose los andrógenos6.
En relación al tratamiento se presentan dos escenarios, aquellas mujeres con SOP con deseo de fertilidad y sin deseo de fertilidad.
- Deseo de fertilidad:
Inducción a la ovulación
Una vez excluidas las causas de infertilidad se demostró que las tasas de fertilización era mejor en mujeres que además del clomifeno que es el tratamiento de elección como fármaco inductor de la ovulación, se administra metformina ya que esta actúa disminuyendo la producción de glucosa endógena, produciendo una disminución de insulina y consiguiendo así una caída de andrógenos libres5,6.
Los fármacos inductores de la ovulación tienen el objetivo de aumentar los niveles de FSH, para estimular el desarrollo folicular.
El clomifeno es el único aprobado por la FDA. Se comienza con 50 mg por día durante 5 días a partir del 2do o 3er día del ciclo menstrual o luego de una privación pudiéndose combinar con relaciones sexuales o inseminación intrauterina5.
- Sin deseo de fertilidad: Tratamiento de las anormalidades metabólicas asociadas
Hiperandrogenismo:
- Hirsutismo: Medidas cosméticas (fotodepilación láser, luz pulsada), Anticonceptivos orales (ACO) combinados, que, en caso de contraindicaciones o falta de respuesta, habría que añadir un antiandrógeno, siendo el más utilizado la espironolactona a dosis bajas 25mg. Teniendo en cuenta que todos los antiandrógenos están contraindicados en el embarazo.
- Acné: retinoides, antimicrobianos, ACO y espironolactona. En cuanto a los ACO, suelen usarse en aquellas mujeres SOP con formas moderadas-graves de acné o las que presentan hirsutismo asociado
- Alopecia: tratamiento combinado de minoxidil al 2 o al 5% y antiandrógenos como espironolactona o finasteride, a dosis más altas que para el tratamiento del hirsutismo y el acné.
Disfunción menstrual y prevención de hiperplasia endometrial:
La anovulación crónica supone un aumento del riesgo de hiperplasia endometrial y cáncer de endometrio, por lo que resulta necesario en estos casos proteger al endometrio de los estrógenos. El tratamiento con ACO es de elección, aunque existen otras alternativas como terapia de progestágenos sin efecto anticonceptivo (progesterona 200mg/día por 10-14 día cada 2 meses) o con efecto anticonceptivo como desogestrel por via oral o en forma continua DIU con levonogestrel5.
BIBLIOGRAFÍA
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- Fonseca Villanea C. Síndrome de ovario poliquístico. Rev.méd.sinerg. [Internet]. 1 de junio de 2018;3(6):9-15. Disponible en: https://revistamedicasinergia.com/index.php/rms/article/view/130
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- Orias Vásquez M. Actualización del síndrome de ovario poliquístico. Rev Médica Sinerg [Internet]. 2021;6(2). [citado el 19 de marzo de 2023];6(2):e648. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8373576
- Winnykamien I, Dalibón A, Knoblovits P. Síndrome de ovario poliquístico. Rev. Hosp. Ital. B.Aires. 2017;37(1): 10-20. [citado el 19 de marzo de 2023]. Disponible en: https://www1.hospitalitaliano.org.ar/multimedia/archivos/noticias_attachs/47/documentos/31087_10-20-Winnykamien-D.pdf
- Borbón Cordero MF, Robles Quirós F. Síndrome de Ovario Poliquístico. Rev. clín. esc. med. UCR-HSJD.2016;1(1):134-137. Disponible en: https://www.medigraphic.com/pdfs/revcliescmed/ucr-2016/ucr161q.pdf
ANEXOS
| Criterios Rotterdam | |
| Hiperandrogenismo | Clínico o bioquímico definido como un aumento de la testosterona
libre o de la proteína ligadora de testosterona. |
| Oligomenorrea/amenorrea | Menos de 8 menstruaciones en 1 año o ausencia total de
Menstruación. |
| Ovarios poliquísticos | En ecografía presencia de 12 o más folículos en cada ovario con
una medida entre 2 mm y 9 mm o un volumen de 10 ml. |
Fuente: Síndrome de ovario poliquístico. Perez, JM, Maroto K, 2018.
Tabla 2. Fenotipos.
| Fenotipo | Hiperandrogenismo | Oligoovulación | Criterio ecográfico |
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+ | + | – |
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– | + | – |
Fuente: Síndrome de ovario poliquístico. Winnykamien,I, Dalibón, A. 2017.
