Fractura diafisaria de fémur en un paciente anciano. Caso clínico.

6 diciembre 2023

AUTORES

  1. Yolanda Chacón Hernández. Graduada en Enfermería por la Universidad de Huesca. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  2. Ana Híjar Jiménez. Graduada en Enfermería por la Universidad San Jorge. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  3. Lorena Cecilia Ramos. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  4. Esther Rangil Gil. Graduada en Enfermería por la Universidad de Valencia. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  5. Aitana Alba Pérez. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.
  6. Sandra Per Morón. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera en el Hospital Royo Villanova, Zaragoza, España.

 

RESUMEN

Caso clínico de una paciente de 81 años con fractura diafisaria conminuta de fémur derecho y los diagnósticos y cuidados postoperatorios tras la intervención quirúrgica.

 

PALABRAS CLAVE

Fractura, fémur, NANDA, NIC, NOC, atención de enfermería.

 

ABSTRACT

Case report of an 81-year-old female patient with comminuted diaphyseal fracture of the right femur and the diagnoses and postoperative care after surgery.

 

KEY WORDS

Femur fracture, elderly, NANDA, NIC, NOC, nursing care.

 

INTRODUCCIÓN

La fractura diafisaria de fémur en mayores de 65 años, debido a la osteoporosis, se produce como consecuencia de mecanismos de baja energía como caídas estando de pie1,2. Es una de las patologías de mayor impacto y gravedad en la población anciana. La edad media de los pacientes es de 87 años, con mayor porcentaje entre las mujeres, y en un 37% de los casos, con presencia de deterioro cognitivo asociado3.

Los síntomas principales son el dolor intenso e instantáneo, la deformidad o acortamiento de la pierna con respecto a la otra y la imposibilidad de cargar peso sobre ella. Al generarse por mecanismos de baja intensidad, no suelen asociarse a lesiones de órganos internos1.

Generalmente se resuelven con intervención quirúrgica (IQ) en 1 o 2 días. Es posible que hasta la intervención, el paciente precise una tracción o una férula a lo largo de la pierna para mantener la alineación de los huesos rotos y aliviar el dolor1-3.

El tratamiento, dependerá de la edad, tipo de fractura y estado general del paciente. En pacientes ancianos, el tratamiento más aceptado es el enclavado centromedular (ECM) anterógrado fresado y bloqueado1,2. El pronóstico viene determinado por el estado médico y mental inicial3.

Las complicaciones más frecuentes están relacionadas con la fragilidad clínica del anciano y son: el síndrome confusional agudo con pocos días de duración, la anemia secundaria al sangrado de la cirugía que puede precisar de transfusión en el posoperatorio, las  infecciones respiratorias asociadas a broncoaspiración en el contexto de deterioro cognitivo y la infecciones urinarias si existe sondaje vesical3. Otras complicaciones son: la pseudoartrosis, el dolor asociado al implante de material de síntesis, la hemorragia, la lesión neurológica, el síndrome compartimental, la refractura y el fallo de material1-2.

La estancia media de ingreso suele ser de 10 días y la mayoría precisan entre 3 y 6 meses para resolverse, precisando la ayuda de andador, muleta o bastón3.

El control del dolor es un problema importante durante los primeros días manteniendo al paciente encamado la mayor parte del tiempo. Los medicamentos más utilizados para el alivio del dolor son el paracetamol, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos y los opiáceos. Estos últimos suelen ocasionar déficit cognitivo y de motilidad, por lo que su uso es restringido1,2.

En el periodo inicial de recuperación se recomienda la movilidad de la pierna. En algunos casos se permite la carga de peso sobre la pierna intervenida inmediatamente después de la cirugía. En otros casos, es necesario esperar hasta que la fractura se haya comenzado a reparar para iniciar la carga de peso, lo que puede suponer hasta dos meses2.

 

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 81 años, acude al Servicio de Urgencias en ambulancia de Soporte Vital Básico tras caída accidental sobre la rodilla al resbalar en casa.

Antecedentes:

-Clínicos: Osteoporosis. Hipertensión arterial. Dislipemia. Miocardiopatía hipertensiva. Insuficiencia renal crónica. Colon irritable. Colitis isquémica. Temblor esencial. Artritis reumatoide.

-Quirúrgicos: Colecistectomía. Prótesis total de rodilla izquierda. Catarata en el ojo izquierdo.

-Medicación actual: Cymbalta 30 mgr (1-0-0)., Tryptizol 10 mgr (0-0-1). Metotrexate semanal. Ácido Fólico 5 mgr. Diazepam 5mge 23 horas, Sumial 40 (1-1-1-), Seguril (1-1/2-0), Parapres 8 mgr (1-0-0), Mysoline 250 (1-1-1), Paracetamol (1-1-1), Omeprazol 20 (1-0-0), Pravafenix 40/160(0-0-1), Optovite B 12 mensual

– Sin hábitos tóxicos.

Exploración física

TA: 160/85 mmHg, FC: 88lpm, Saturación de O2: 94% basal, Temperatura: 37ºC.

Pruebas complementarias:

Analítica de sangre: sin hallazgos relevantes.

Rx de cadera: fractura espiroidea de diáfisis medio-distal femoral con extremos superpuestos.

Rx de tórax: sin alteraciones.

Eco abdominal: colecistectomizada.

PCR gripe, VRS y COVID-19 negativos

 

Impresión diagnóstica: Fractura fémur derecho.

En el servicio de urgencias se le coloca tracción con 2 kg y se le interviene de urgencia al día siguiente.

En la intervención quirúrgica se le realiza reducción cerrada y fijación interna mediante enclavado cérvico-diafisario Gamma 3 largo y un cerclaje de Dall- Miles en foco de fractura.

Tras estancia en Unidad de Reanimación Post Anestesia sin incidencias, se traslada a la planta de Traumatología para su recuperación.

A su llegada a planta se le realiza la valoración de enfermería.

 

VALORACIÓN ENFERMERA 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1-Respirar normalmente:  NO ALTERADA.

Eupneica en reposo. Saturación de O2= 97% con gafas nasales a 2lx´.

2- Comer y beber adecuadamente: NO ALTERADA.

Peso 58 kg; talla 150 cm; IMC 25.8. Dentadura fija. Normohidratada.

Sigue una dieta mediterránea hiposódica, de 4 comidas al día bien repartidas. Ingiere más de 1 litro de agua diario más leche, infusiones o caldos.

Tras el ayuno postoperatorio iniciará tolerancia a dieta progresiva.

3- Eliminar por todas las vías corporales: ALTERADA.

Hace deposición diaria, la última, ayer. Incontinencia miccional ocasional. En domicilio lleva compresa. A su llegada lleva pañal.

 4-Moverse y mantener posturas adecuadas: ALTERADA.

El paciente llega a la unidad en cama. Reposo absoluto.

El médico pauta movilizar la pierna y levantar al borde de la cama a partir de las 24 horas de la IQ. No debe cargar peso hasta el control radiográfico en un mes.

Es independiente para las actividades de la vida diaria, Índice de Barthel: 90 (independiente).

5-Dormir y descansar: NO ALTERADA.

Refiere dormir con Diazepam sin problema.

6- Escoger ropa adecuada: Vestirse y desvestirse: NO ALTERADA.

No necesita ayuda para vestirse y desvestirse. La ropa es adecuada y parece bien cuidada.

7- Mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando y modificando el ambiente: NO ALTERADA.

Normotérmica, tiene una percepción correcta de la temperatura.

8- Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: ALTERADA.

Es autónoma para el baño y el aseo. Piel limpia, cuidada, Normohidratada. Discreta palidez.

Escala Norton 19, riesgo mínimo: estado físico bueno, estado mental alerta, ambulante, movilidad total, incontinencia miccional ocasional.

En planta precisa ayuda para higiene en tren inferior.

Presenta 4 heridas quirúrgicas a lo largo del muslo derecho, con grapas. Apósito inferior con manchado ligeramente hemático.

9- Evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: ALTERADA.

Consciente y orientada. A su llegada a planta EVA=5.

Insuficiencia renal tras tratamiento por AINES.

Vía venosa periférica en miembro superior izquierdo del 18G con perfusión de Suero Fisiológico 500 ml y analgesia con tramadol y primperan.

10- Comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones: NO ALTERADA.

Se expresa correctamente, su lenguaje es adecuado, fluido y coherente. No tiene limitaciones visuales, ni auditivas.

11- Vivir de acuerdo con las propias creencias y valores: NO ALTERADA.

La paciente es católica y practicante.

12- Ocuparse en algo de tal forma que su labor tenga un sentido de realización personal: NO ALTERADA.

Jubilada. Se dedicaba a la costura. Realiza pequeñas labores y cose para la familia. Comparte las tareas de la casa con su marido. En ocasiones cuida de su nieto.

13- Participar en actividades recreativas: NO ALTERADA.

Le gusta pasear con las amigas. Lee y hace crucigramas. Adecuado apoyo social y familiar.

14- Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad que conduce a un desarrollo normal y a usar los recursos disponibles: ALTERADA.

Participa en las gestiones familiares.

La paciente refiere preocupación por la falta de conocimientos acerca del tratamiento y cuidados de la fractura.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: TAXONOMÍA NANDA, NIC, NOC4-7 

NANDA: (00046) Deterioro de la integridad cutánea r/c procedimiento invasivo por intervención quirúrgica m/p herida quirúrgica.

NOC: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NIC: 3660 Cuidados de las heridas.

Actividades:

  • Cura aséptica cada 48 horas o cuando manchado o deterioro del apósito.

 

NIC: 3590 Vigilancia de la piel.

Actividades:

  • Vigilar color o temperatura de la piel lesionada y perilesional.
  • Anotar cambios.

 

NANDA: (00004) Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.

NOC: 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

NOC: 1902 Control de riesgo.

NIC: Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso.

Actividades:

  • Observar signos y síntomas de alarma asociados a infección local o sistémica.
  • Cambiar sistemas, vendajes y tapones diariamente.

 

NIC: 3440 Cuidados del sitio de incisión.

Actividades:

  • Observar signos y síntomas de alarma (enrojecimiento, tumefacción, ruborización).
  • Limpiar desde la zona más limpia a la zona más sucia.

 

NIC: 6550 Protección contra las infecciones.

Actividades:

  • Mantener normas de asepsia.

 

NANDA: (00206) Riesgo de sangrado r/c fractura de hueso grande y cirugía.

NOC: 1908 Detección del riesgo.

NOC: 1902 Control del riesgo.

NIC: 4160 Control de hemorragias.

Actividades:

  • Vigilar palidez cutánea, cianosis, sudoración, agitación.
  • Vigilar signos y síntomas de sangrado: herida quirúrgica.
  • Reposo las primeras horas post-IQ.
  • Toma de constantes vitales por turno.

 

NANDA: (00132) Dolor agudo r/c agentes lesivos (fractura e intervención quirúrgica) m/p verbaliza dolor.

NOC: 002102 Nivel del dolor.

NIC: 1400 Manejo del dolor.

Actividades:

  • Valoración del dolor (ESCALA EVA).

 

NIC: 2210 Administración de analgésicos.

Actividades:

  • Administración de analgésicos IV durante las primeras 48 horas post-IQ.
  • Valorar administrar analgésicos orales según su tolerancia.
  • Administrar analgésicos previa movilización o deambulación.
  • Evitar signos de síndrome compartimental.

 

NANDA: (00108) Déficit de autocuidado: baño/higiene r/c deterioro musculoesquelético m/p movilidad reducida.

NOC: 301 Autocuidados: baño.

NOC: 0305 Autocuidados: higiene.

NIC: 1801 Ayuda con los autocuidados: baño / higiene.

Actividades:

  • Proporcionar ayuda parcial hasta que sea totalmente autónomo.
  • Mantener la intimidad.
  • Promover autonomía.

 

NANDA: (00089) Deterioro de la movilidad física r/c trastorno musculoesquelético m/p movilidad reducida.

NOC: 00206 Movimiento articular: activo.

NOC: 00200 Ambular.

NIC: 0224 Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Actividades:

  • Administrar analgesia antes de realizar ejercicios.
  • Promocionar beneficios para la salud al paciente al realizar ejercicios articulares.
  • Enseñar ejercicios permitidos, así como su frecuencia y duración.

 

NIC: 0221 Terapia de ejercicios: Ambulación.

Actividades:

  • Aconsejar al paciente que use calzado cómodo.
  • Animar al paciente a sentarse en la cama, en un lado de la cama o en una silla, según tolerancia.
  • Instruir al paciente / cuidador acerca de las técnicas de traslado y deambulación segura.

 

NIC: 6490 Prevención de caídas.

Actividades:

  • Aconsejar al paciente que pide ayuda siempre que se levante.
  • Acompañar al paciente mientras realiza los traslados.
  • Iluminación adecuada.

 

NANDA (00146) Ansiedad r/c percepción de amenazas de cambio en su salud, sus relaciones, su autoconcepto o en el entorno m/p inquietud y nerviosismo.

NOC: 1302 Afrontamiento de problemas.

NIC: 5230 Aumentar el afrontamiento:

Actividades:

  • Proporcionar información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.
  • Animar al paciente a identificar sus puntos fuertes y sus capacidades.
  • Ayudar al paciente a identificar objetivos adecuados a corto y a largo plazo.

 

NIC: 5820 Disminución de la ansiedad:

Actividades:

  • Explicar todos los procedimientos que se le realice al paciente y las sensaciones que ha de experimentar.
  • Promover seguridad y reducir el miedo.

 

NANDA (00126) Conocimientos deficientes r/c falta de conocimiento de proceso de enfermedad m/p verbaliza desconocimiento de cuidados al alta.

NOC: 1824 Conocimiento: cuidados de la enfermedad.

NIC: 5602 Enseñanza: proceso de enfermedad.

Actividades:

  • Evaluar conocimientos del paciente sobre el proceso de enfermedad.
  • Aconsejar e instruir sobre los cambios de estilos de vida y adaptaciones necesarias para evitar posibles complicaciones.

 

NIC: 7370 Planificación al alta.

Actividades:

  • Enseñar signos y síntomas de alarma: sangrado, infección, lesión nerviosa o vascular.
  • Procedimiento y frecuencia de curas y día de retirada de grapas o puntos.
  • Proporcionarle información sobre las limitaciones que debe adoptar para evitar una consolidación alterada de la fractura, como no apoyar el peso en la pierna intervenida, utilizar calzado antideslizante, cómodo y cerrado.
  • Instruir sobre los movimientos que debe realizar para deambular sin apoyo.

 

EVOLUCIÓN

Tras analítica sanguínea de control a las 48 horas de la cirugía, la paciente precisa de transfusión sanguínea de 1 concentrado de hematíes más dosis única de hierro intravenoso, que se administran siguiendo los protocolos del centro.

La segunda noche y de forma puntual, presenta alucinaciones e inquietud psicomotora, que es manejado de forma eficaz por la cuidadora, sin precisar otro tipo de intervención.

Durante su estancia en la planta, la paciente se mantiene hemodinámicamente estable y afebril.

La paciente tolera la dieta adecuadamente por lo que se le retira la fluidoterapia.

La herida quirúrgica no presenta signos de infección ni sangrado. La vía periférica se retira sin presentar manifestaciones de infección.

El nivel de dolor al alta es EVA < 3 con analgesia vía oral.

La paciente realiza los ejercicios de movilidad de la pierna intervenida correctamente y colabora en la bipedestación sin carga sobre la pierna afectada para los traslados a silla y cama. Así mismo, realiza los ejercicios de movilidad articular y de fuerza del resto del cuerpo recomendados por el traumatólogo.

La paciente colabora en el aseo y la higiene diario progresando en autonomía.

La paciente no manifiesta inquietud o ansiedad tras la información recibida durante el ingreso y los conocimientos adquiridos.

La paciente y la familia demuestran conocer el régimen terapéutico al alta, así como las próximas citas de control y los dispositivos de ayuda que precisa.

Se pone en contacto a la familia con la Trabajadora Social del hospital para la gestión de los recursos sociosanitarios al alta.

La paciente evoluciona favorablemente y tras siete días de ingreso en planta se le da el alta a un centro sociosanitario para su recuperación y rehabilitación.

 

CONCLUSIONES

La fractura de fémur es una patología con una importante repercusión social y familiar debido a las complicaciones médicas y a la gran pérdida de capacidad funcional y de autonomía que genera en los ancianos.

Debido a la complejidad en el manejo de estos pacientes, el personal de enfermería debe seleccionar e individualizar los cuidados y trabajar integrado en un equipo multidisciplinar que favorezca una recuperación precoz reduciendo la estancia hospitalaria y favoreciendo la continuidad de cuidados en el domicilio tras el alta.

 

BIBLIOGRAFÍA

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