Artículo monográfico: síndrome de Rett

AUTORES

1. Miguel Arnal Canudo. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
2. Sofía Aldonza Carracedo. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
3. Guillermo Palacio Gallego. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud.
4. Jorge Taberner Rodríguez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
5. Lorena Hernández Sánchez. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.
6. Antonio Baldellou Monclús. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El Síndrome de Rett es una enfermedad producida en la concepción por la mutación del gen MECP2. Esto produce en las pacientes una serie de alteraciones cognitivas, sensoriales, actitudinales y del aparato locomotor. La enfermedad aún no tiene cura, pero un tratamiento adecuado de la sintomatología por parte de un equipo multidisciplinar puede mejorar mucho la calidad de vida de estas personas.

PALABRAS CLAVE

Síndrome de Rett, fisioterapia, mutación.

ABSTRACT

Rett Syndrome is a disease produced at conception by the MECP2 gene mutation. This produces in the patients a series of cognitive, sensory, attitudinal and locomotor system alterations. The disease has no cure yet, but adequate treatment of the symptoms by a multidisciplinary team can greatly improve the quality of life of these people.

KEY WORDS

Rett syndrome, physical therapy specialty, mutation.

DESARROLLO DEL TEMA

El síndrome de Rett está clasificado en el “CIE10 ES Diagnóstico” en el grupo de Trastornos Generalizados del Desarrollo, con el código F84.2. En él se advierte de diferenciarlo de otras 3 enfermedades: de otro trastorno desintegrativo de la niñez, del síndrome de Asperger y del trastorno autista¹.

Se cree que lo produce inicialmente una alteración genética que ocurre en el momento de la concepción, en el cromosoma X, siendo un síndrome casi exclusivo de las niñas. Los únicos casos en niños documentados se trataban de niños con el síndrome de Klinefelter (47XXY) o mosaicismos (algunas células con la mutación y otras sin ella), y la mayor parte de niños que presenta la mutación en este gen, desarrollan unos síntomas graves y fallecen a edad temprana. Se indica también que se trata de un síndrome sin predilección por etnias ni razas, así como niveles socioeconómicos de la población².

Esta alteración ocurre con mayor frecuencia en el gen MECP2. Esta proteína se encuentra en todas las células del cuerpo, pero en mayor medida se encuentra en las del cerebro, por ello aparecen problemas de carácter cognitivo, sensorial, actitudinal y muscular tanto voluntario como involuntario, así como en la salivación².

Para diagnosticar hay que diferenciarlo primero del autismo, de la parálisis cerebral y del retraso inespecífico del desarrollo², para a continuación poder seguir unas “Directrices sobre Criterios Diagnósticos”. Estos criterios diagnósticos son la para forma clásica y se estandarizaron por “The Rett Syndrome Diagnostic Criteria Work Group”. Son los siguientes:

Criterios necesarios para el diagnóstico:

1. Historia clínica de normalidad en el período prenatal y perinatal.
2. Periodo de desarrollo aparentemente normal hasta los 6 meses.
3. Perímetro cefálico normal al nacer.
4. Disminución del ritmo de crecimiento de la cabeza con la edad, entre los 5 meses y los 4 años de vida.
5. Pérdida del uso propositivo y de las habilidades manuales entre los 6 meses y los 30 meses de edad.
6. Movimientos repetitivos de las manos (estereotipias), incluyendo uno o más de los siguientes: lavado, retorcimiento, golpeteo, palmadas, automatismos de fricción, movimientos mano-boca y de manipulación de los dedos.
7. Pérdida del interés por el entorno, alteración de la comunicación, pérdida de las palabras ya adquiridas, y dificultades cognitivas y para los aprendizajes.
8. Lenguaje expresivo y receptivo muy deteriorado con afectación del desarrollo psicomotor.
9. Dificultad para la deambulación (marcha apráxica) o caídas.
10. Posibilidad de un diagnóstico clínico entre los 2 y los 5 años de edad^3,4.

Se han clasificado otros criterios, pero en este caso de apoyo o suplementarios, los cuales pueden darse, pero que si solo se dan estos no son los que diagnostican el SR. Estos serían:

1. Alteraciones de la respiración en vigilia:
   1. Apneas periódicas en vigilia.
   2. Hiperventilación intermitente.
   3. Periodos de contener la respiración.
   4. Emisión forzada de aire y saliva.
   5. Distensión abdominal por deglución de grandes cantidades de aire.
2. Anomalías del tono muscular con atrofia de las masas musculares, espasticidad y/o distonías.
3. Trastornos vasculares periféricos (pies fríos).
4. Alteraciones en las curvaturas de la columna (escoliosis /cifosis).
5. Retraso en el crecimiento (talla, pies pequeños).
6. Anomalías en el patrón de sueño del lactante, con mayor tiempo de sueño diurno.
7. Alteraciones en el electrocardiograma o aparición de crisis epilépticas o convulsiones^3,4.

Por último, se enumeran una serie de criterios de exclusión para el diagnóstico del SR:

1. Hipertrofia de los órganos vitales (organomegalia) y otros signos de enfermedades de depósito.
2. Pérdida de visión debido a alteraciones de la retina, catarata o atrofia óptica.
3. Microcefalia al nacimiento.
4. Existencia de trastornos metabólicos identificables u otros trastornos neurológicos progresivos.
5. Alteraciones neurológicas adquiridas a consecuencia de una infección severa o de un trauma craneal.
6. Evidencia de un retraso en el crecimiento intrauterino^3,4.

Este diagnóstico se ve dificultado por las formas atípicas que pueden llegar a ser el 20% de los SR⁵. Las cuales incluyen:

1. SR congénito: ausencia de período de normalidad inicial o las convulsiones son previas al período de regresión. El retraso en el desarrollo psicomotor se observa poco después del nacimiento.
2. SR tardío: la clínica aparece más tarde de los 18 primeros meses de vida, pudiendo ser incluso a los 3 o 4 años de edad.
3. SR con lenguaje y habilidades manuales conservadas: con sintomatología leve o incompleta, e inicio de la clínica tardía, entre 3 y 4 años de edad.
4. SR en varones: suelen tener un inicio más precoz y grave que las niñas, y no cumplen los criterios del SR. Si tiene síndrome de Klinefelter puede tener SR clásico. Y se puede dar el caso de que el niño tenga una mutación del MECP2, desarrolle un retraso mental grave, pero no cumpla los criterios diagnósticos del SR².

El SR clásico se desarrolla por 4 etapas:

• Etapa 1: Comienza entre los 6 meses y los 18 meses de edad y en ella se produce un retraso en el desarrollo neuromotor, pero que puede pasar desapercibido. Hay un retraso postural temprano y un desarrollo disociado. Puede durar esta fase entre semanas y meses⁶.
• Etapa 2: Comienza entre el año de edad y los 4 años y suele durar semanas o meses incluso llegar al año. Aparece la deficiencia mental, hay una pérdida de las habilidades y de la comunicación adquirida. Aparece la forma de dedo fino, balbuceos y ausencias ocasionales. El contacto visual está preservado, las convulsiones están presentes en el 15% de las niñas y los problemas respiratorios son modestos⁶.
• Etapa 3: Es un periodo de pseudoestacionamiento. Puede durar de años a décadas. Comienzo después de la etapa 2. Se produce alguna restitución comunicativa y de atención. Si camina, aparentemente la conserva. La regresión neuromotora será lenta e inaparente. La apraxia/dispraxia, escoliosis, problemas motores y crisis epilépticas serán más protagonistas⁶.
• Etapa 4: Deterioro motor tardío. Comenzará cuando cese la deambulación de la etapa 3, habrá dependencia total de la silla de ruedas, discapacidad grave. Se diferenciarán 2 tipos de pacientes, las que antes llegaron a caminar, pero ahora ya no pueden (estadio 4-A) y las que nunca llegaron a caminar (estadio 4-B). La duración de esta fase será de décadas⁶. En esta etapa destacan la debilidad muscular, la rigidez, la espasticidad y la escoliosis, los pies se hinchan y están fríos y azulados, sin embargo, no pierden capacidades cognitivas, de comunicación o manuales².

Se puede dar el caso que las pacientes se perpetúen en la etapa 2, sin llegar nunca a las etapas 3 o 4. La esperanza de vida se espera que llegue a los 40 años de edad en las mujeres². Y la prevalencia se estima entre 1 cada 10.000 y 1 cada 15.000 niñas nacidas vivas, estimando con ello que en España hay unas 2.500 chicas con SR^5,6.

TRATAMIENTO:

Se ha intentado realizar tratamiento genético para el SR, dando resultados esperanzadores en ratones, y a partir de estos resultados se está estudiando el tratamiento genético en humanos, así como tratamiento proteico y farmacológico. Hasta el momento no se conoce tratamiento genético ni proteico con resultados positivos en humanos, pero el tratamiento farmacológico junto con tratamiento sobre los síntomas clínicos con los que conviven estos pacientes, aunque no abordan un tratamiento sobre el origen del síndrome, si que pueden mejorar la calidad de vida de estas pacientes⁵.

Algunos de los fármacos con los que se está intentando tratar el SR para mejorar los diferentes síntomas son la L-DOPA, que parece mejorar la rigidez, pero no de manera consistente. La Naltrexona que a diferentes dosis podría mejorar los trastornos respiratorios, las convulsiones y aliviar las crisis de gritos, aunque tiene efectos adversos. La Bromocriptina, puede mejorar la comunicación, disminuir la agitación y los movimientos de las manos, pero si se abandona el fármaco y se vuelve a retomar, los resultados no son tan positivos. La Tirosina y el Triptófano, no se encontraron mejoras estadísticamente significativas. La L-Carnitina, las familias indican que con el fármaco observan mejoras importantes en su calidad de vida, con un aumento de la atención y de la movilidad, menos sueño diurno, mayor energía y un alivio del estreñimiento (teniendo como efecto secundario deseado, las deposiciones blandas). Suplementos de Folato y Betaína, mejoran la alerta y mejoraban en tono muscular, disminuían la frecuencia de las convulsiones y eran más cortas. Y el Ácido Fólico, se puede administrar como complemento, por hallarse en estos pacientes una disminución de folato en el líquido cefalorraquídeo².

Otros fármacos con los que se intentan tratar las convulsiones, obteniendo diferentes resultados entre ellos: Ácido Valproico, Benzodiazepinas, Carbamazepina, Clobazam, Etosuximida, Felbamato, Fenitoína, Fenobarbital, Gabapentina, Lamotrigina, Levetiracetam, Oxcarbazepina, Primidona, Tiagabina, Topiramato, Vigabatrina, Zonisamida^2,4.

En las pacientes con SR se da un síntoma denominado “disfunción de la integración sensorial”, el cual se define como dificultad para medir la intensidad de las sensaciones sentidas tanto internamente como externamente. Así estas pacientes no solo tienen problemas para obtener, interpretar e integrar las sensaciones que le llegan tanto del exterior como interior de su propio cuerpo, sino también tienen problemas para modular la potencia de percepción².

Desde la fisioterapia y la terapia ocupacional se pueden realizar Terapias de la Integración Sensorial, focalizando primero las actividades motoras y sensoriales (en forma de juegos) en las tres sensaciones básicas (tacto, sentido del movimiento o vestibular y propioceptivo o posición corporal) observando cómo estas sensaciones afectan a las emociones, atención, habilidades motoras y el aprendizaje de la niña, para más adelante realizar la terapia con actividades y juegos en una habitación enriquecida sensorialmente con estímulos táctiles, visuales, auditivos y del sabor².

Para tratar la integración sensorial, desde la fisioterapia se pueden realizar presión profunda de los músculos, fricción de brazos y piernas, compresión de las articulaciones (para mejorar la sensibilidad profunda), cepillado con el protocolo de Wilbarger (para estimulación táctil), lastres y vendas (para la estimulación propioceptiva), actividades motoras diversas, según la afectación de la paciente, para mejorar el equilibrio (ejercicios vestibulares y de propiocepción), pero siempre en concepto de juego o deporte².

La severidad de los problemas motores es muy variada, hay que valorar cada caso de manera individual para un abordaje más eficiente. Estos problemas pueden constar de estereotipias manuales, apraxia motora, ataxia, desorientación espacial, temblores, hipotonía e hipertonías musculares, espasticidad que puede degenerar en un acortamiento, rigidez que aparece cuando el músculo está contraído continuamente, y distonías que pueden causar calambres y espasmos².

Las diferentes alteraciones motoras de la niña con SR tienen diferentes enfoques terapéuticos por parte de la fisioterapia, así las hipertonías se pueden tratar con estiramiento pasivo, así como la espasticidad que también se puede combinar con ortesis y programas de bipedestación para intentar mantener un estiramiento mantenido. La realización de estiramientos durante el movimiento activo para conseguir una actividad excéntrica de los músculos espásticos podría ser otra herramienta que además mejoraría el control motor y la capacidad funcional⁷.

La búsqueda de ayudas posturales para mejorar el control postural tanto en bipedestación como en sedestación, las férulas seriadas y las ortesis dinámicas y estáticas de las extremidades inferiores serían otras herramientas para contrarrestar la hipertonía y la espasticidad. Así como la toxina botulínica (que no pertenece al campo de la fisioterapia, pero puede ser una buena ayudante para tratar estos síntomas) y la estimulación eléctrica muscular⁷.

Para la musculatura hipotónica se recomienda desde la fisioterapia, la movilización, para evitar la aparición de contracturas. La utilización en estos casos de adaptadores posturales para fomentar la co-contracción de la musculatura del tronco, o la utilización de arneses para conseguir una suspensión de la carga de peso mientras juega, buscando el apoyo de los pies en bipedestación y la alineación de las extremidades inferiores para evitar el desarrollo de deformidades⁷.

Desde la fisioterapia se pueden realizar ejercicios de disociación entre los 2 hemicuerpos: a ambos lados del cuerpo o miembros cruzados. Enseñar los límites de la estabilidad podría ser otro objetivo para la marcha atáxica, para desarrollar en la medida de lo posible el control postural y el equilibrio⁷.

En conclusión, las pacientes con SR no tienen aún un tratamiento eficaz que cure la enfermedad, pero sí que pueden mejorar su calidad de vida si reciben un tratamiento multiprofesional, teniendo fármacos que pueden mejorar algunas de su sintomatología junto con ortesis, prótesis y ayudas para la deambulación o transporte, así como ejercicios y métodos terapéuticos fisioterápicos para las diferentes afectaciones que les mejoran la sintomatología con la que conviven.

BIBLIOGRAFÍA

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7. Macías L, Fagoaga J. Fisioterapia en Pediatría. 2ª ed. Madrid: Médica Panamericana; 2018.