Aspectos bioéticos de la limitación del esfuerzo terapéutico en la unidad de cuidados intensivos

Nº de DOI: 10.34896/RSI.2023.65.13.001

AUTORES

1. Karina Margarita Calero Calero. Universidad Técnica de Ambato, Facultad de Ciencias de la Salud, Estudiante de la Carrera de Enfermería, Ambato, Tungurahua, Ecuador. ORCID ID: https://orcid.org/0000-0001-5385-602X
2. Yeisy Cristina Guarate Coronado. Licenciada en Enfermería, Magíster en Enfermería en Salud Reproductiva, Dra. en Enfermería en Salud y Cuidado Humano. Docente de la Carrera de Enfermería, Universidad Técnica de Ambato, Ambato, Tungurahua, Ecuador. ORCID ID: http://orcid.org/ 0000-0003-1526-4693

RESUMEN

Introducción: Los cuidados proporcionados en la unidad de cuidados intensivos han reconocido escenarios significativos en cuanto a la prestación de actividades enfocadas a la prolongación de la vida, no obstante, se debe considerar la toma de decisiones bajo criterios bioéticos regidos por la participación del usuario y familia.

Metodología: Se realizó una revisión descriptiva-documental en base al análisis de datos científicos registrados en Scielo, PubMed y gestores bibliográficos vinculados al tema de investigación, utilizando diagrama PRISMA, ecuaciones de búsqueda como “Ethics AND Limitation of Therapeutic Effort” OR Intensive Care Unit.

Resultados: Se encontraron 30 artículos los cuales permitieron conocer los aspectos bioéticos de la limitación del esfuerzo terapéutico dentro de la unidad de cuidados intensivos.

Conclusión: La aplicación de la limitación del esfuerzo terapéutico dentro de la unidad de cuidados intensivos aún resulta controversial debido a las repercusiones legales que esto implica, sin embargo, el profesional de salud cuenta con la formación necesaria en al ámbito bioético para emitir un juicio pertinente en cuanto al desarrollo de medidas restrictivas por futilidad o no beneficencia.

PALABRAS CLAVE

Medidas terapéuticas, autonomía, pronóstico, comunicación.

ABSTRACT

Introduction: The care provided in the intensive care unit has recognized significant scenarios regarding the provision of activities focused on prolonging life, however, decision-making should be considered under bioethical criteria governed by the participation of the user and family.

Methodology: A descriptive-documentary review was carried out based on the analysis of scientific data registered in Scielo, PubMed and bibliographic managers linked to the research topic, using PRISMA diagram, search equations such as «Ethics AND Limitation of Therapeutic Effort» OR Intensive Care Unit.

Results: We found 30 articles which allowed us to know the bioethical aspects of the limitation of therapeutic effort within the intensive care unit.

Conclusion: The application of the limitation of therapeutic effort within the intensive care unit is still controversial due to the legal repercussions that this implies, however, the health professional has the necessary training in the bioethical field to make a pertinent judgment regarding the development of restrictive measures for futility or non-beneficence.

KEY WORDS

Therapeutic measures, autonomy, prognosis, communication.

INTRODUCCIÓN

Los profesionales de salud en las unidades asistenciales disponen de un trato y servicio humanizado que se caracteriza por su capacidad, habilidad y destreza en el cuidado holístico del paciente, familia y comunidad. Al ser una profesión autónoma, dispone del bienestar y seguridad del usuario gracias a la aplicación y relación bioética durante la atención dirigida. En enfermería, se comprende el cuidado en la promoción de salud, prevención de enfermedad, restauración de salud y alivio del sufrimiento¹. Por otro lado, en el medio de salud, se pueden señalar conceptos como respeto, dignidad, calidad y calidez de atención; capaces de integrar derechos y obligaciones con relación al cuidado incorporado por las distintas disciplinas e integración científica. El cuidado proporcionado por los profesionales de enfermería procura optimizar la percepción del enfermo para presidir sus creencias y valores en conjunto a la integración ética².

Por tal motivo, el comportamiento bioético de los profesionales de enfermería radica en la relación y comprensión de la autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia hacia el paciente en aspectos positivos y/o negativos que se orientan a la reflexión durante el proceso de atención. Bioética es una práctica individualizada y colectiva por la dimensión de valores y normas que se aplican al encontrarse con un dilema ético que requiere solución³. Bioética refleja el estudio moral dentro de la ciencia con el análisis ambiental, social y cultural. Bajo este contexto, se menciona la autonomía como componente directo del paciente al momento de tomar decisiones a medida de su disposición, beneficencia, no maleficencia y justicia, garantizando confidencialidad, dignidad, vulnerabilidad y enfermedad⁴.

Ahora bien, los pacientes que ingresan a una unidad de cuidados intensivos (UCI), son aquellas personas con alto riesgo de mortalidad debido a la severidad de su condición de salud en base a la patología alcanzada; estos pacientes requieren de una atención especializada de alta complejidad en tratamiento, equipo y personal disponible dentro del área. Se provee monitorización y medidas terapéuticas constantes para revertir el estado crítico del paciente, mismo que incluye soporte vital de manera integral. A medida que las situaciones hospitalarias desarrolladas se ven modificadas eventualmente, su valoración requiere competencias y habilidades por parte de los profesionales de mayor nivel en la toma de decisiones de manera oportuna y precisa⁵.

Sin embargo, a pesar de contar con tecnología y equipos de alta complejidad, en la provisión de cuidado bajo principios éticos, discrepa la condición de salud del paciente cuando es irreversible a pesar de la instauración del margen terapéutico, precisando un consenso por parte del personal médico al diálogo con el paciente y/o la familia a la limitación de un soporte terapéutico debido a la futilidad de este⁶. Por lo tanto, dentro de la unidad de cuidados intensivos se manifiestan nociones ante la limitación del esfuerzo terapéutico (LET); medio que dispone actividades asistenciales a la descontinuación o no aplicación de un tratamiento de soporte vital debido a su poco beneficio para el paciente, por esta razón el acto moral enfatiza los principios éticos a una muerte digna y alivio de dolor. Debido a la condición de salud del paciente, su calidad y cantidad de vida se ve afectada, implicando en ocasiones medidas terapéuticas innecesarias; la LET sitúa el pilar fundamental del principio de no maleficencia al integrar protección física en una obstinación terapéutica⁷.

Es importante resaltar que la participación multidisciplinaria dentro de la unidad de cuidados intensivos asegura el respeto por la persona en cuestión del cuidado, misma que se acompaña de salvaguardar su integridad, autonomía y dignidad enfocadas en resguardar la vida del paciente, es por ello por lo que se debe evaluar minuciosamente la aplicación de la LET bajo criterios bioéticos. En Latinoamérica, la aclimatación por la LET mantiene una discrepancia entre el personal de cuidado directo y falta de discernimiento en base a las patologías asumidas en la unidad especializada en estos cuidados guiados a su aplicabilidad⁸. La pericia desarrollada por el equipo de trabajo permite la contribución a la toma de decisiones en un 52% de consenso en la realización de los procedimientos, de este modo, al brindar información oportuna a sus familiares se vincula a la participación y aceptación de los principios bioéticos en un 94% al aplicar en la práctica diaria la LET⁷.

Por tal motivo, el objetivo de esta investigación fue analizar los aspectos bioéticos de la limitación del esfuerzo terapéutico en la Unidad de Cuidados Intensivos.

MÉTODO

Se trató de una investigación descriptiva-documental mediante la revisión de información basada en la recolección de reseñas registradas con anterioridad, de tal manera de plasmar un resultado determinado por los autores. Tras la selección de documentos de valía específicos al tema, se accedió a la obtención de nuevos conocimientos. Estos aportes generados a través de la investigación documental se entienden al conjunto de métodos y técnicas constituidas a las fuentes impresas, audiovisuales, electrónicas primarias o secundarias para aportar una descripción teórica a través de cuadros o matrices⁹. Por lo tanto, la metodología aplicada permitió comparar, clasificar y profundizar la información en base al objeto de estudio¹⁰.

Para la recolección de información se utilizó una técnica documental, mediante una revisión sistemática de artículos y publicaciones de carácter científico, relacionadas con los aspectos bioéticos de la Limitación del Esfuerzo Terapéutico en la Unidad de Cuidados Intensivos. La obtención de la información se aplicó por fases, en la cual se utilizó en primera estancia el diagrama PRISMA, con artículos científicos en bases de datos como: Scopus, PubMed, Elsevier y gestores bibliográficos especializados mediante la ecuación de búsqueda “Ethics AND Limitation of Therapeutic Effort” OR Intensive Care Unit; descriptores utilizados en ciencias de la salud asociados al tema de estudio.

Se tomaron como criterios de inclusión: Artículos vinculados con el tema de investigación, publicaciones realizadas desde el año 2019 y artículos de acceso libre, en idioma español, inglés y que su traducción sea posible, excluyéndose los artículos incompletos o cuya metodología no estaba acorde a la temática, quedando un total de artículo consultados de 30 para dar respuesta a la pregunta objeto ¿Cuáles son los aspectos bioéticos aplicados en la limitación del esfuerzo terapéutico dentro de la Unidad de Cuidados Intensivos?

RESULTADOS Y DISCUSIÓN

Se realizó el análisis a través de una lectura comprensiva de los artículos seleccionados asociados al tema de investigación, en la cual se obtuvo como población 66 artículos; posterior a ello, se realizó una nueva revisión en la cual se descartaron 36 estudios de la investigación porque la información no era relevante para el tema, quedando una muestra 30 artículos consultados (Tabla 1).

En el gráfico 1 se evidencia la distribución de los artículos consultados según el eje temático con relación a la limitación del esfuerzo terapéutico, donde 53,3% tratan sobre los aspectos éticos de la LET seguido de un 33,3% cuyo eje temático es valoración integral del paciente y un 13,3% sobre el marco legal de la LET. Las acciones realizadas por el personal de salud en las unidades asistenciales tienen como objetivo restablecer el estado de salud del paciente, sin embargo, las intervenciones terapéuticas en base al desarrollo de tecnologías se han convertido en ordenamientos excesivos en la conservación de salud, misma que genera prolongación y sufrimiento del paciente e incluso agresividad a la condición y calidad de vida, de modo que se manifiestan medidas desproporcionadas en las intervenciones realizadas. Según lo anterior, la limitación del esfuerzo terapéutico es la valoración del paciente en las unidades cuando la persona mantiene un pronóstico de vida no favorable en calidad y cantidad; son intervenciones guiadas bajo juicio ético en no maleficencia¹¹.

Con relación a los documentos consultados, se establecieron los siguientes ejes temáticos relacionados con la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) en las unidades de cuidados intensivos (UCI):

Marco Legal: La adecuación/limitación del esfuerzo terapéutico es aceptada bajo estudios y decisiones medicolegales sustentadas en pacientes poco beneficiosos del servicio ante las actividades de soporte vital, ya que la disposición de tecnología/recursos innecesaria alarga la etapa final de vida¹². En países como Uruguay, el fundamento ético correlacional a su legitimidad inmerso en la LET representa arbitrajes debido a los pocos beneficios para el paciente en la continuidad de recursos terapéuticos. En efecto, los códigos legales establecen consignación en etapas finales de la vida al empleo de terapias innecesarias previo a la estimación de una mejoría terapéutica en la calidad de vida¹³. En México, en la unidad de cuidados intensivos, el precedente legal fomenta protección e integridad del paciente en su salud, con el propósito no de crear tratamientos fútiles¹⁴. En Ecuador, la Comisión Nacional de Bioética en Salud establece una consignación en la guía clínica de cuidados paliativos ente las medidas de atención integral focalizadas a la limitación del esfuerzo terapéutico a razón de dignidad, derecho, seguridad y bienestar con la finalidad de proporcionar métodos y criterios en la toma de decisiones, no obstante, reflexión multidisciplinaria en valores éticos universales¹⁵.

Valoración del paciente en la UCI:

Las decisiones por tomar cuando se trata de un paciente conllevan un proceso de valoración exhaustivo previo, en la cual los criterios analizados se enfatizan en edad, gravedad, comorbilidad, deterioro cognitivo irreversible, falla multiorgánica, resistencia a un tratamiento prolongado, falta de respuesta positiva y pronóstico de vida. Acorde a la pericia desarrollada en la valoración de un paciente se identifican prioridades de ingreso a la sala o instauración de cuidados paliativos ante el desenlace en una LET ¹⁶. A nivel de Europa y de Estados Unidos, la valoración de un paciente se realiza mediante la aplicación de escalas como APACHE II, SAPS II y SOFA, las cuales señalan el pronóstico en los pacientes, mismas que proporcionan una guía para el fortalecimiento de las actividades impartidas en base a las necesidades y/o priorización de necesidades identificadas. Sin embargo, la aplicación de estas escalas mantiene un margen de error en sus resultados¹⁷.

Los predictores dentro de la UCI son valorados en relación con la causa de ingreso y probabilidad de supervivencia, siendo así en mayor frecuencia trastornos respiratorios, traumatismos, insuficiencia cardiaca y una comorbilidad de base¹⁸.

Algunas de los criterios de ingreso de un paciente a UCI incluyen la presencia de enfermedades agudas, procedimientos selectivos asociados a cirugías en edad media de 60 años, pronóstico de mortalidad bajo o intermedio, vinculado a su patología de base y de acuerdo con la disposición de recursos tanto humanos como materiales existentes en el centro de salud y si el ingreso a la UCI en sí es beneficio para el paciente¹⁹. Durante los últimos años se indujo una serie de cambios en la valoración y atención del paciente, disposición en la que el triaje de la unidad asistencial despliega una clasificación y priorización de actividades con el fin de distinguir sus necesidades y asignación de recursos asociados indirectamente a una LET sin desvincular la atención óptima en base a la condición de salud²⁰. Los resultados de las intervenciones del paciente y su familia dentro de la unidad de cuidados intensivos ponen en manifiesto la necesidad de información ante las actividades emitidas por el personal de salud, ya que el desconocimiento y la falta de interacción expone crisis emocional, miedo, angustia, inquietud por el desacato de una muerte inminente vinculadas a la toma de decisiones frente la LET ²¹. Sin embargo, el deber ético acompañado en la LET delibera intervenciones de no maleficencia y justicia en base a los recursos dotados al servicio; ya que la LET se aplica tomando en cuenta el abastecimiento o la dotación de recursos en el servicio. Para el establecimiento de salud es indispensable la dotación de insumos y materiales para la aplicación o no aplicación de la LET; la atención no es de calidad sin la disposición de los recursos, ya que se debe considerar un cuidado de calidad al ejercicio profesional y la realización de actividades sin riesgo para el paciente en el entorno de atención ^6.

Aspectos bioéticos de la LET en las Unidades de Cuidados Intensivos:

La educación ética de los miembros del equipo de salud dispone su formación e importancia en la colisión de los procedimientos y cuidados realizados hacia el paciente; respondiendo así a una adecuación del entorno en base a los factores holísticos manifestados por el mismo, coexistiendo la responsabilidad del ejercicio ético bajo los principios de autonomía, beneficencia, no maleficencia y justicia²². Sin embargo, la participación bioética dentro de las unidades asistenciales implica la reflexión sobre técnicas y operaciones limitantes al momento de tomar disposiciones en la vida del ser humano, lo que pudiera significar un conflicto bioético.

Los valores en la bioética son fundamentales para garantizar la vida y muerte digna, si bien es cierto, el objetivo de los miembros de salud es preservar y resguardar la integridad del ser humano cuando lo requieran, es preciso proporcionar toda la información pertinente al usuario y familia ante la condición de salud optada, ya que asegura su derecho a conocer los ventajas y desventajas del plan de cuidados. La toma de decisiones en cuanto a la vida se refiere, se realiza en base a la orientación médica o pericia desarrollada en el área, dicho de esta manera el vínculo descrito entre el equipo de trabajo y el usuario dispone el modelo de atención requerido, ya que facilita el proceso ético en la toma de decisiones²³. Sin embargo, no toda acción del equipo de salud ejecutada es aceptada o justificable en bioética, representando un dilema.

Por lo tanto, al final de la vida se pone de manifiesto la aplicación de los principios éticos como la autonomía, incluso incluyendo la confidencialidad; se debe practicar la beneficencia y evitar causar daño al paciente. Al hablar de justicia, el equipo de salud está en el deber de proporcionar información clara para la participación en la toma de decisiones del paciente, familia o cuidador²³. Por tal motivo, la comunicación en situaciones difíciles como la limitación del esfuerzo terapéutico (LET) es relevante. Cuando se aplica la LET es preciso conocer e indagar valores, creencias y actitudes adoptadas por el paciente y su familia en caso de encontrarse al final de la vida, ya que el medio ético dispone de actos morales asociados al estilo de vida del paciente en disminución del sufrimiento y el vigor aplicado en el cuidado espiritual, asegurando una atención de calidad²⁴.

En la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) los procedimientos realizados son evaluados constantemente debido a la condición crítica del paciente dentro del área, de modo de evitar que la impartición de actividades o tratamientos fútiles prolongue el sufrimiento y alargamiento de la muerte. Dicho esto, es necesario un replantear de acciones bajo el inicio de la limitación o adecuación del esfuerzo terapéutico (LET/ AET) en la UCI tomando en consideración los principios éticos vigentes, ya que las acciones ejecutadas relevan importancia en la condición de vida del paciente²⁵. La LET es una medida aplicada en pacientes críticos que se encuentran bajo medios de soporte vital, sin embargo, las decisiones al final de la vida recubren impacto social y científico dentro de la ética y moralidad. Por lo tanto, los factores asociados en la continuidad o remisión del tratamiento disponen atención directa al paciente y su familia para garantizar su derecho de autonomía justificada ante la participación de la enfermedad. Es imprescindible que el equipo multidisciplinario considere, en primera estancia, la autonomía y sensibilidad moral tras la aplicación de los criterios de adecuación, sin desvincular los cuidados necesarios para el alivio de dolor o sufrimiento como parte de no maleficencia⁷.

En la UCI se limita el ingreso a pacientes con enfermedad oncológica terminal, linfomas, enfermedad pulmonar obstructiva crónica en etapa avanzada, pacientes con edades mayores a 75 años, que presenten comorbilidades y con mayor probabilidad de mortalidad²⁶. En definitiva, en la unidad de cuidados intensivos se mantienen conflictos éticos al momento de cubrir las actividades al final de la vida en la LET y relacionados con los criterios de ingreso a las unidades, así como la no realización de procedimientos tales como reanimación cardiopulmonar, conocida como la orden de no reanimar^26,27. Por otro lado, se han analizado las opiniones y actitudes adoptadas por el paciente y su familia en cuanto a la LET y directrices anticipadas, donde, un gran porcentaje de familiares está a favor de la realización de una limitación cuando la condición del paciente dispone un mal pronóstico; pero resalta que no dan las indicaciones anticipadas para la aplicación de la LET, lo cual es contradictorio, pues al no tener un documento escrito del familiar o una indicación anticipada del paciente, la LET no se puede cumplir, aún cuando esté aprobada y reglamentada en el País²⁸. Las decisiones tomadas deben ser disipadas bajo el principio de no maleficencia y autonomía por parte de los familiares en caso de que el paciente no cuente con la capacidad de tomar decisiones por su cuenta, ya que al disponer de sus preferencias no violenta el mismo.

Sin embargo, cuando no es posible la conciliación de preferencias, el personal de salud se guía por los principios de beneficencia y no maleficencia, aunque muchas veces resulta controversial reconocer en qué momento significa un daño o un beneficio²⁹. De allí que es indispensable que el personal en el cuidado directo del paciente, como los profesionales de enfermería, reconozcan la disciplina y destreza en los cuidados ejecutados para identificar cuando éste resulte innecesario y cause sufrimiento al paciente³⁰. El profesional de enfermería de la UCI debe tener un nivel académico actualizado, experiencia en el área y especialización para identificar, valorar y priorizar las necesidades del paciente en aspectos fisiológicos, psicosociales, emocionales como espirituales. Cuando enfermería instaura sus habilidades permite un correcto manejo ante la limitación del esfuerzo terapéutico, gracias a la transición de cuidados y la continuidad de un proceso de muerte digna en la se proporcionan medidas paliativas a su preferencia. Por otra parte, la LET no solo prioriza la muerte digna, ya que al limitar acciones disminuye el sufrimiento del paciente y su familia ante tratamientos innecesarios³¹.

En definitiva, la relación entre paciente y familia, en ocasiones, puede obstaculizar el proceso de atención, sin embargo, la conciliación y colaboración opta por la participación directa en la toma de decisiones apoyadas por las directrices de atención sin respaldo de los principios bioéticos³². Para el correcto manejo de atención en salud es indispensable conservar los principios bioéticos en los procedimientos realizados junto a la actualización científica, misma que testifica la responsabilidad de los profesionales de salud. La participación y cuidado en la actualidad requiere mayor valoración en la UCI, ya que al operar medidas limitantes demanda mayor orientación y capacitación, siendo los documentos o guías de prácticas clínicas de gran utilidad en los casos de dudas éticas o legales que se manifiesten en la LET³² .

CONCLUSIONES

1. La limitación del esfuerzo terapéutico dentro de los lineamientos legales muestra conflictos éticos o controversiales al momento de su aplicación, debió a que su consentimiento en todos los países no es aceptado bajo los criterios morales, religiosos y culturales ya que dispone un régimen de desproporción.
2. La aplicación de la limitación del esfuerzo terapéutico promueve hechos no consumados, desproporcionados o reajustados en cuanto a medidas de soporte vital, de manera que las acciones impartidas por un mal pronóstico en la condición de salud o futilidad, establece ordenamientos éticos y morales en cuanto a la toma de decisiones en la atención del paciente.
3. Los sistemas de valoración pronóstica como APACHE II, SAPS II y SOFA en la condición de salud de los pacientes ingresados a la unidad de cuidados intensivos sitúan criterios de beneficio o no al mismo, razón por la cual su análisis implica medidas exhaustivas en su puntuación para brindar cuidado a los usuarios.

AGRADECIMIENTOS

A la Universidad Técnica de Ambato por la oportunidad brindada en el proceso de realización de este artículo.

CONFLICTOS DE INTERESES

Ninguno

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ANEXOS

Tabla 1: Diagrama de flujo prisma, documentos consultados.

Gráfico 1: Distribución de los artículos consultados según eje temático.

Fuente: Artículos consultados.