Atención de enfermería al paciente portador drenaje torácico.

AUTORES

1. Isabel de la Torre Arrieta. Diplomada en Enfermería. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
2. Laura García Espinosa. Graduada en Enfermería. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).
3. Sandra Santander Jorge. Graduada en Enfermería. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza). Diplomada en Terapia Ocupacional.
4. Elena Laura Badescu Pirvulescu. Diplomada en Enfermería. Enfermera del Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza).

RESUMEN

El drenaje cerrado de tórax es un sistema que conectado a un catéter torácico permite la evacuación de aire, sangre o líquido de la cavidad pleural. De esta manera, se facilita la reexpansión pulmonar y se restaura la presión negativa de la cavidad.

Los cuidados de enfermería son fundamentales durante todo el proceso de instauración de dichos drenajes.

Conocer los principios técnicos básicos para una correcta utilización permitirá un mantenimiento eficaz y eficiente del sistema de drenaje. Asimismo, se disminuirá el riesgo de complicaciones y se ofrecerá una asistencia de calidad al paciente

PALABRAS CLAVE

Drenaje, cavidad pleural, cuidados de enfermería.

ABSTRACT

Closed chest drainage is a system connected to a thoracic catheter that allows the evacuation of air, blood or fluid from the pleural cavity. In this way, lung re-expansion is facilitated and the negative pressure of the cavity is restored.

Nursing care is essential during the whole process of setting up these drains. Knowing the basic technical principles for a correct use will allow an effective and efficient maintenance of the drainage system. Likewise, the risk of complications will be reduced and quality patient care will be offered.

KEY WORDS

Drainage, pleural cavity, nursing care.

INTRODUCCIÓN

La acumulación en el espacio pleural de aire y/o sangre, pus o partículas grasas, o la acumulación de líquido por tumores que infiltran la pleura, impide la libre expansión pulmonar, pudiendo llegarse al colapso del pulmón con un intercambio gaseoso limitado o nulo¹ . Para resolver dicha situación, se procede a colocar un drenaje torácico que permite la salida de ese material anormalmente alojado, con dos objetivos fundamentales: conseguir una total expansión pulmonar, para recuperar la presión negativa torácica que se había perdido y, un adecuado intercambio gaseoso mediante la reexpansión pulmonar².

Las principales indicaciones de colocación de drenaje torácico son^{3, 4}.

• Neumotórax espontáneo. Se entiende como colección de aire en el espacio pleural con colapso pulmonar variable. Primario: ruptura no traumática de la pleura en la que el paciente no sufre patología respiratoria previa. Secundario: ruptura no traumática en un paciente con antecedentes de patología respiratoria, primordialmente EPOC.
• Hemotórax. Acumulación de sangre en el espacio pleural, bien por trauma cerrado o penetrante, aunque también puede ser posquirúrgico o incluso tumoral.
• Derrame paraneumónico. En algunos casos de neumonía, absceso y bronquiectasias puede producirse un exudado con PH bajo, muy celular, con cultivo o tinción de Gram positiva, pobre en glucosa y alto nivel de lacticodeshidrogenasa (LDH). Una acidosis por debajo de 7,20 en el líquido, con LDH mayos de 1000 U/L y con aspecto macroscópico de purulencia o empiema son indicación de colocación de un tubo de mediano calibre.
• Derrames secundarios. Después de los paraneumónicos, los derrames secundarios a neoplasias son los más frecuentes. La etiología más frecuente es el carcinoma primario de pulmón, seguido de la mama, linfomas y leucemias y ovario.
• Quilotórax. Partículas grasas que generalmente proceden del conducto torácico.
• Postquirúrgicos: en casi todas las intervenciones quirúrgicas con ingreso en la cavidad pleural, se deja un drenaje para alcanzar la reexpansión pulmonar y la detección postoperatoria de posibles sangrados o fugas aéreas pulmonares ^5,6.

Existen varios modelos de tubos torácicos, así como de sistemas de drenaje pleural. Estos últimos en dos versiones: unidades secas, que vienen preparadas para ejercer presión negativa sin necesidad de agua y unidades húmedas⁷. Los sistemas cerrados de drenaje torácico actuales garantizan un manejo óptimo y seguro para el paciente. En este trabajo nos vamos a centrar, concretamente, en el modelo Atrium, actualmente utilizado en nuestro hospital.

La inserción de este tipo de drenajes se lleva a cabo por personal médico cualificado, ya que es una técnica con cierta complejidad, y requiere de habilidad y destreza por parte del profesional. El personal de enfermería colabora con el médico en dicho procedimiento y, además, es el encargado de la vigilancia posterior del paciente y del correcto funcionamiento del drenaje torácico.

Con este trabajo, se pretende reforzar o aportar los conocimientos necesarios acerca de los cuidados de enfermería que requiere el paciente portador de drenaje torácico.

OBJETIVOS

• Conocer los principales cuidados en el paciente portador de drenaje torácico.
• Controlar y mantener la permeabilidad del drenaje torácico.
• Prevenir y detectar posibles complicaciones.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica consultando las siguientes bases de datos: Pubmed, Dialnet, Cuiden y Google Académico. Las palabras clave utilizadas fueron drenaje, cavidad pleural, cuidados de enfermería.

RESULTADOS

• DESCRIPCIÓN DEL SISTEMA CERRADO DE DRENAJE TORÁCICO^{2, 7, 8, 9}.

El dispositivo de drenaje torácico Atrium, modelo Oasis funciona mediante sistema de aspiración en seco y consta de las siguientes partes:

• REGULADOR DE CONTROL DE ASPIRACIÓN. Puede ajustarse desde -10cm H₂O hasta -40cm H₂O. Para cambiar el ajuste de la aspiración debe ajustarse el dial del regulador de aspiración rotativo que se encuentra en un lateral del dispositivo de drenaje.
• CÁMARA DE CIERRE HIDRÁULICO. Debe llenarse hasta la marca de 2cm con el vial de agua destilada de 45 ml que viene ya preparado. Se introducirá por el saliente azul del sistema que se encuentra en la parte superior, siendo además el orificio de aspiración (H). En cuanto se llena, el cierre hidráulico se tiñe de azul. El nivel de líquido puede ajustarse mediante la arandela de acceso situada en la parte posterior empleando aguja y jeringa.

Contamos con columna de nivel de presión calibrada, incluye una esfera que indica y facilita la monitorización de la presión intratorácica. La esfera debe oscilar con la respiración del paciente, asciende con la inspiración y desciende en espiración.

Si dicha esfera deja de oscilar debemos comprobar si el tubo está acodado u obstruido. Debemos de tener en cuenta que dicha fluctuación va a disminuir cuanto más cerca estemos de la reexpansión pulmonar. Y en drenajes bajo aspiración puede ser difícil de valorar, siendo necesario desconectar la aspiración momentáneamente.

• MONITOR CONTROL DE FUGA AÉREA. El grado de las fugas puede variar del nivel 1 (bajo) al 5 (alto). Las burbujas de aire forman un patrón de fuga de aire fácil de seguir para monitorizar las tendencias de fugas de este tipo en el paciente.

En un neumotórax el burbujeo será evidente en un principio, leve y esporádico después.

Ante un burbujeo continuo, debemos comprobar si existe fuga en el sistema:

• Pinzar tubo de tórax:
• Si cede burbujeo, la fuga está en el paciente e informaremos de ello.
• Si no cede burbujeo, utilizaremos 2 pinzas e iremos desplazando hacia la cámara.
• Cuando ceda, la fuga se encuentra entre el tramo pinzado y debemos ajustar conexiones, cambiar el equipo.
• Si no cede, la fuga se encuentra en la cámara recolectora y debemos revisar o cambiar por una nueva unidad.

1. CÁMARA DE RECOLECCIÓN. Transparente y graduada, con una capacidad de 2100 ml. Se almacena líquido de la cavidad pleural y el aire pasa a la cámara de cierre hidráulico y de ahí al exterior. Desde la parte superior sale el tubo de conexión (conecta el tubo de tórax con el equipo de drenaje).
2. FUELLE DEL MONITOR DE ASPIRACIÓN. El fuelle de aspiración se expandirá cuando la aspiración esté conectada y funcionando con el regulador ajustado a -20cm H₂O o más. Para un ajuste del regulador de -20cm H₂O, cualquier expansión del fuelle que se observe confirmará que la aspiración está funcionando.
3. VÁLVULA DE LIBERACIÓN DE PRESIÓN POSITIVA. Situada en la parte superior del drenaje y se abre de manera automática para liberar la presión positiva.
4. VÁLVULA MANUAL DE ALTA NEGATIVIDAD. Para reducir la altura de la columna del cierre hidráulico y para reducir la presión al vacío del dispositivo de drenaje torácico cuando la aspiración está conectada. Se oprime dicha válvula situada en la parte superior del dispositivo hasta que la columna del cierre hidráulico descienda al nivel deseado. Nunca deberá utilizarse este dispositivo cuando el paciente se encuentre sometido a drenaje por gravedad, porque podría reducirse hasta cero la presión interna de la unidad con el consiguiente riesgo de provocar un neumotórax a tensión en el paciente.
5. ORIFICIO DE ASPIRACIÓN. Aquí conectaremos la goma de aspiración que va hasta la toma de la pared. No hace falta taparlo cuando la aspiración no está conectada o en funcionamiento.
6. CUIDADOS DE ENFERMERÍA

CUIDADOS AL PACIENTE^{1, 3, 5}

• Evaluación periódica de signos vitales: tensión arterial, temperatura, frecuencia cardiaca y frecuencia respiratoria. Observar el color de la piel y mucosas. Aparición de sudoración, náuseas o síntomas como dolor torácico, disnea, fiebre, tiraje o taquicardia.
• Valoración del punto de inserción:
• El apósito deberá cambiarse a diario, estará limpio, seco y oclusivo. Se sustituirá con mayor frecuencia cuando se encuentre sucio o desprendido de la piel del paciente.
• Limpieza del punto de inserción con suero fisiológico y posteriormente con Betadine.
• Se valorará la zona por si hubiera edema, inflamación, exudado, crepitaciones o signos de infección.
• Cabecero incorporado 30º.
• Movilización temprana con buen control del dolor.
• Fisioterapia respiratoria con inspirómetro. Se recomienda de cada hora practicar entre 5-10 minutos.

CUIDADOS DEL DRENAJE^{3, 8, 9}

• Se colocará en posición vertical, por debajo del tórax del paciente, en el lateral de la cama y en el mismo lado que lleva el paciente el tubo de tórax.
• Fijamos el tubo de tórax mediante apósito y el tubo de conexión (conecta el tubo de tórax con el equipo de drenaje) con esparadrapo a la piel del paciente.
• Comprobaremos que el tubo de tórax con el tubo de conexión esté bien fijo, pero no tapar esta zona con esparadrapo.
• El tubo de conexión debe estar siempre libre de líquido para evitar disminuciones en la aspiración.
• Vigilar que las tubuladuras no estén acodadas.
• Comprobar que los niveles de sello de agua y aspiración sean correctos.
• Vigilar cantidad drenada, aspecto del líquido, color, si existe presencia o no de fuga aérea.

CONSIDERACIONES ESPECIALES:

• Si el paciente va a ser trasladado a otra unidad o se le va a realizar alguna prueba NO PINZAR DRENAJE. Sólo lo haremos para cambiar el sistema colector, por prescripción médica o para valorar la retirada del drenaje.
• En ocasiones para valorar la retirada del drenaje, se realiza una Rx tórax con tubo pinzado. En cuanto el paciente regresa a la unidad, se debe despinzar ese tubo y conectar de nuevo a aspiración si procede.
• Si el paciente sale de la unidad y el drenaje está conectado a aspiración sólo debe desconectarse la aspiración de la pared.

COMPLICACIONES:^{7, 9, 10}

Tras la colocación del drenaje torácico pueden aparecer las siguientes complicaciones:

• Hemorragia: avisar al médico cuando salga por el tubo más de 150 ml/h de sangre roja. Puede indicar la lesión de un gran vaso o corazón. Se debe pinzar el tubo de inmediato, tomar las constantes vitales. Control horario del débito del drenaje.
• Edema pulmonar e hipotensión grave: por la reexpansión excesivamente rápida del pulmón colapsado o la extracción de grandes volúmenes de derrame pleural, líquido o sangre en un corto periodo de tiempo.
• Atelectasias o neumonía: El temor al dolor o a una analgesia insuficiente puede conllevar a la inmovilidad del paciente y/o respiraciones superficiales, con escasa expansión torácica y acúmulo consecuente de secreciones.
• Neumotórax a tensión: ocurrirá por entrada masiva de aire exterior a la cavidad torácica en caso de desconexión accidental o ruptura de la unidad.
• Enfisema subcutáneo: se produce cuando el aire pasa al tejido subcutáneo. Se caracteriza por una crepitación al tacto, descrita como “pisar la nieve”.
• Infección alrededor del punto de inserción. Por falta de asepsia o permanencia excesiva del drenaje.
• Vigilar la aparición de síntomas como arritmia, taquipnea, aleteo nasal, cianosis, fiebre, taquicardia.

¿CÓMO RESOLVEMOS LAS SIGUIENTES SITUACIONES?

• Obstrucción del drenaje con coágulos o fibrina. Pueden hacerse avanzar mediante el “ordeño” del tubo, comprimiendo y arrastrando desde el enfermo hacia la parte distal del sistema. En ocasiones, esta maniobra no es suficiente y se debe cambiar el tubo de conexión.
• Ante la salida accidental del tubo de tórax, taponar inmediatamente con gasas impregnadas en vaselina y cerrar el punto de sutura si es posible. Colocar apósito compresivo.
• Si se desconecta el tubo de conexión, conectar lo más rápidamente posible. Animar al paciente a que tosa y exhale profundamente para que saque el aire que haya podido entrar.
• Si la cámara de recolección está llena, tendremos que cambiarla por una unidad nueva. Para ello, pinzaremos el tubo de tórax, desconectamos el tubo de conexión y conectaremos el nuevo equipo; despinzando el tubo de tórax al finalizar.
• Para la obtención de muestras, utilizaremos una jeringa sin aguja que conectaremos en el orificio tipo luer del tubo de conexión, desinfectando previamente la zona con antiséptico.

CONCLUSIONES

El personal de enfermería, juega un papel fundamental tanto en la valoración del estado de los pacientes portadores de drenaje torácico como en la vigilancia del correcto funcionamiento de este tipo de drenajes. Por ello, debe adquirir los conocimientos necesarios acerca de los cuidados específicos que precisan estos pacientes. De esta manera, será capaz de ofrecer una atención de calidad, detectar complicaciones y tratarlas adecuadamente de manera precoz, favoreciendo así, una pronta recuperación del paciente.

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