Caídas en personas con discapacidad intelectual: riesgos, consecuencias y prevención

AUTORES

1. Raúl Martínez Labuena. Graduado en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Roldán y Dieste.
2. Sara Sebastián Aldea. Graduada en Fisioterapia. Fisioterapeuta en Fundación ADISLAF.

RESUMEN

Las caídas representan un problema de salud pública a nivel mundial ya que son fuente de morbilidad, lesiones, discapacidad y aumento del gasto sanitario, especialmente en personas con discapacidad intelectual (DI), quienes son más vulnerables debido a una combinación de factores de riesgo. Estos programas incluyen ejercicios de fortalecimiento y equilibrio, revisón de la medicación y la adaptación del entorno. La implementación de estrategias preventivas personalizadas y de programas de ejercicios de fortalecimiento y equilibrio, revisión de la medicación y la adaptación del entorno es esencial para reducir la incidencia de caídas y mejorar la calidad de vida de las personas con discapacidad intelectual. Para todo ello se requiere un enfoque transdisciplinar y colaboración entre profesionales, cuidadores y la propia persona con discapacidad intelectual.

PALABRAS CLAVE

Caídas, discapacidad intelectual, prevención, ejercicio físico.

ABSTRACT

Falls represent a global public health problem since they are a source of morbidity, injuries, disability and increased health expenditure, especially in people with intellectual disabilities (ID), who are more vulnerable due to a combination of risk factors. y These programs include strengthening and balance exercises, medication review, and environmental adaptation. The implementation of personalized preventive strategies and programs of strengthening and balance exercises, medication review and adaptation of the environment is essential to reduce the incidence of falls and improve the quality of life of people with intellectual disabilities. All of this requires a transdisciplinary approach and collaboration between professionals, caregivers and the person with intellectual disabilities themselves.

KEY WORDS

Falls, intellectual disability, prevention, physical exercise.

INTRODUCCIÓN

La Organización Mundial de la Salud (OMS) define las caídas como un acontecimiento involuntario que hace perder el equilibrio, causando lesiones al golpear el cuerpo contra el suelo u otra superficie firme que lo detenga¹. Las caídas tienen un impacto importante en los sistemas de salud², representando un problema de salud pública a nivel mundial¹ ya que son fuente de morbilidad, lesiones, discapacidad y aumento del gasto sanitario³. Según datos recogidos por la OMS, se calcula que anualmente se producen 684.000 caídas mortales, lo que convierte a este problema en la segunda causa mundial de defunción por traumatismos involuntarios, por detrás de los accidentes de tráfico; encontrándose las tasas de mortalidad más elevadas por esta causa entre los mayores de 60 años en todas las regiones del mundo. Además, aunque no resulten mortales, cada año, cerca de 37,3 millones de caídas reviste suficiente gravedad como para requerir atención médica¹.

En España, según los datos del Instituto Nacional de Estadística (INE), las caídas accidentales se situaron como la primera causa de muerte externa, con 4.018 fallecidos, desplazando a los suicidios. Por sexo, 2.156 hombres fallecieron por caídas accidentales y 1.862 mujeres⁴.

Los factores de riesgo de caídas se describen como intrínsecos y extrínsecos. Dentro de los factores intrínsecos, relacionados con el paciente, la edad es uno de los principales factores de riesgo, siendo los mayores de 60 años los que mayor riesgo de morir y sufrir lesiones tienen^1,3,5. De hecho, los adultos de edad avanzada ingresan en el hospital por lesiones relacionadas con esta causa con una frecuencia cinco veces mayor que por lesiones debidas a otros motivos⁶. La magnitud del riesgo puede depender, al menos en parte, de los trastornos físicos (pérdida de masa muscular y fuerza), sensitivos y cognitivos relacionados con el envejecimiento, así como de la falta de adaptación del entorno a las necesidades de la población de edad avanzada¹. Pero también encontramos otros factores de riesgo que, si bien aparecen con más frecuencia entre los ancianos, no son exclusivos de los mismos, como son: la comorbilidad, trastornos neurológicos o discapacitantes, tener antecedentes de caídas y alteraciones de la movilidad y de la percepción^3,5. Los factores extrínsecos están relacionados con el entorno físico, la iluminación, el calzado y los medicamentos. Así, medicamentos como los opiodides, los agentes neurolépticos, las benzodiacepinas y los antidepresivos tricíclicos se consideran factores extrínsecos que conducen a un mayor riesgo de caídas. Además, las caídas se relacionan positivamente con medicamentos como los cardíacos, analgésicos, psicotrópicos, antihipertensivos, antiarrítmicos, diuréticos y antiplaquetarios, así como con la cantidad de medicamentos que toma una persona y la polifarmacia ya que estos medicamentos pueden contribuir a la hipotensión ortostática y la debilidad postural⁵.

La discapacidad intelectual (DI) es una condición caracterizada por limitaciones significativas tanto en el funcionamiento intelectual, referido a la capacidad mental general, como en el comportamiento adaptativo, conjunto de habilidades conceptuales, sociales y prácticas de la vida cotidiana, que se origina antes de los 22 años^7,8. Estas particularidades hacen que las personas con discapacidad intelectual constituyan una población vulnerable con una tasa de caídas significativamente más alta que en la población general. Las caídas suponen la mayor causa de hospitalización y de lesiones serias en adultos con DI, generando altas tasas de morbilidad y mortalidad, contribuyendo a aumentar la inmovilidad y los efectos negativos de la misma. Las causas de las caídas en este colectivo son multifactoriales aunque existe una combinación de factores de riesgo que las hacen más propensas a caer. Existen factores intrínsecos como deficiencias motoras y sensoriales concomitantes tales como limitaciones de equilibrio y fuerza, patrones de marcha atípicos, así como cierta discapacidad visual que predisponen inherentemente a la pérdida del equilibrio con mayor facilidad o la epilepsia, cuya relación para la provocación de caídas derivadas de una crisis convulsiva o una ausencia es obvia, así como el uso de medicamentos anticonvulsivos⁹. Además, las personas con DI son más propensas a presentar diferentes comorbilidades que pueden contribuir a un deterioro precoz de la salud, aumentando sus niveles de fragilidad. La extensa utilización de fármacos puede generar efectos secundarios como confusión mental, sedación y entorpecimiento de las funciones psicomotoras y las personas con DI son más sensibles a la aparición de estos efectos secundarios⁹. También suelen tener menos conciencia de la seguridad¹⁰ y mayor distraibilidad⁹. En cuanto a los factores extrínsecos, como un entorno no adaptado, el hacinamiento, la falta de luminosidad, los meses fríos o lugares propicios como baños y/o escaleras aumentan las probabilidades de sufrir una caída^9,11.

CONSECUENCIAS:

Las consecuencias de las caídas para los individuos son únicas y diversas, dependiendo de su nivel cognitivo⁹. Así, pueden existir consecuencias funcionales, como discapacidad, pérdida de autonomía y restricción de la movilidad que aumenta el número de institucionalizaciones, y/o psicológicas, como cambios comportamentales autoimpuestos, miedo a volver a caer y reducción de la confianza en uno mismo. Para la sociedad, las consecuencias incluyen costos tanto directos como indirectos^2,9.

Se ha observado que las personas con DI experimentan signos de envejecimiento a partir de la tercera década de vida y, como tales, se las considera “adultos mayores”. Al menos el 50% o más de las caídas resultan en lesiones y entre el 6 y el 11% resultan en lesiones graves, como fracturas y conmoción cerebral entre los adultos mayores con DI, lo que podría tener un efecto negativo en la calidad de vida¹². La rodilla y la parte inferior de la pierna son las partes del cuerpo lesionadas con mayor frecuencia en la población, seguidas de la cabeza y la cadera en personas con discapacidad intelectual, no tanto así el tórax, el codo y el antebrazo¹³.

Las personas con DI tienen más probabilidades de haber tenido al menos una caída que condujera a atención hospitalaria y que además, ésta fuese una visita de atención médica no planificada¹³.

Hay que tener en cuenta que las personas con discapacidad intelectual pueden experimentar más dolor, tanto agudo como crónico¹⁴, o al menos la misma frecuencia de dolor que la población general^15,16,17. Y aunque la expresión del dolor agudo pueda estar diferida, una vez que el dolor se registra, puede incluso haber una respuesta al dolor exagerada¹⁴. Como el dolor es una experiencia multidimensional y subjetiva, teniendo en cuenta el reconocimiento de la complejidad de la percepción del dolor¹⁶ y las barreras de comunicación verbal y no verbal, todas estas cuestiones hacen que la experiencia y expresión del dolor por parte de las personas con DI sean más desafiantes, que algunos de los métodos estándar para evaluar el dolor y la sensibilidad del mismo no sean adecuados^15,16 y que el dolor asociado con una DI se subestime y maneje mal¹⁷.

EVALUACIÓN

Las herramientas de evaluación del riesgo de caídas más comúnmente utilizadas son el Modelo de riesgo de caídas de Hendrich II (HFRM II), la Escala de caídas de Morse (MFS) y la Herramienta de evaluación de riesgos de St. Thomas (STRATIFY) que poseen propiedades psicométricas sólidas y un nivel aceptable de sensibilidad y especificidad. Sin embargo, se ha demostrado que la población y el entorno afectan al desempeño de estas pruebas lo que indica dificultades para identificar a los pacientes en riesgo y retrasos o la no implementación de intervenciones y programas de prevención de caídas⁵.

Existen otras pruebas para evaluar un determinado factor de riesgo de caída. Así, el «Timed Up and Go Test» (TUGT) tiene el objetivo de evaluar la movilidad en general y es uno de los instrumentos con más fiabilidad para evaluar caídas en personas con DI¹¹ además de contemplar el miedo a caer¹⁸. El test del reloj es recomendado en las evaluaciones integrales del riesgo de caídas por permitir evaluar la función ejecutiva. La Escala de Equilibrio de Berg (BBS) es un instrumento que evalúa el equilibrio en varias actividades de la vida diaria y es predictiva si se tiene alteración del equilibrio¹⁸. Los autores destacan la «Gait Abnormality Rating Scale – Modified» (GARS-M) para evaluar caídas en personas con DI leve-severa y la Escala de la marcha de Tinetti¹¹.

Pese a no existir un estándar de oro para la evaluación de riesgos, se debe seleccionar la herramienta de evaluación adecuada porque puede influir en el fracaso o el éxito de un programa de prevención de caídas. Sin embargo, cuando las herramientas de evaluación del riesgo de caídas se utilizan correctamente y se producen caídas, se deben considerar estrategias de evaluación nuevas o modificadas. Actualmente ninguna herramienta por sí sola aborda de manera efectiva la naturaleza integral de los factores de riesgo de caídas⁵.

PREVENCIÓN:

La literatura actual sugiere implementar actividades preventivas y multifactoriales que aborden los factores de riesgo específicos y las características de los pacientes². Las investigaciones han demostrado desde hace mucho tiempo que el ejercicio físico regular reduce las caídas y sus consecuencias; también mejora las funciones físicas y cognitivas y la calidad de vida y reduce la carga para los cuidadores. Sin embargo, no se debe confundir “ejercicio físico” con “actividad física”: el primero significa una intervención planificada, estructurada, repetitiva y dirigida, mientras que la segunda se refiere al movimiento corporal genérico. El ejercicio debe ser individualizado y relacionado con las necesidades y habilidades específicas del paciente; puede realizarse individualmente o en grupo y realizarse libremente o guiado por un instructor².

Según la OMS, se deben desarrollar e implementar programas de ejercicio basados ​​en evidencia para reducir los costos de atención médica. Debido a la amplia variedad de tipos de ejercicios, duraciones, entornos y niveles de supervisión proporcionados, la literatura actual muestra resultados no concluyentes sobre los programas de ejercicios más efectivos y las mejores formas de implementarlos².

Se necesitan intervenciones preventivas basadas en evidencia y deben ser apropiadas para que los entornos sociales involucren a las personas en la toma de decisiones saludables. El marco de las Intervenciones para la prevención de caídas que son efectivas, sostenibles y transferibles (IPEST) incluye actividades, acciones, intervenciones, programas y estrategias que se centran en cambiar comportamientos y promover la salud de las comunidades. Este marco permite el desarrollo de una herramienta que puede guiar a las autoridades sanitarias locales y ayudar a los profesionales de la salud². En el caso de las personas con DI, es preciso vigilar los efectos secundarios de los fármacos y monitorizar las crisis epilépticas. Todo ello con el fin de buscar una dosificación óptima de fármacos que eviten riesgos innecesarios¹¹. De Kuijper et al. (211) señala la especial importancia del monitoreo constante en busca de la aparición de los efectos secundarios esperados, para una intervención precoz y una reevaluación de la medicación. Este aspecto es relevante clínicamente, debido a las implicaciones de estos efectos esperados o adversos sobre la función motora de las PCDI y su repercusión sobre la aparición de caídas⁹. El manejo ambiental es otro componente fundamental en la prevención de las caídas. Supervisar los lugares donde viven es otra forma de evitar caídas, así como cuidar el material ortoprotésico, calzado que utilizan, etc. Otro aspecto primordial en este sentido es mantener la mayor independencia con ejercicios que ayuden a una deambulación de calidad y lograr una salud óptima a todos los niveles¹¹. Para las personas con DI, la fisioterapia puede incluir técnicas de fortalecimiento muscular, entrenamiento postural, ejercicios y programas de rehabilitación destinados a la prevención de caídas¹⁵. Según el estudio de Martínez Aldao et al. un programa semanal de 3 meses de duración, basado en la realización de ejercicios dirigidos al fortalecimiento de la musculatura estabilizadora, a estimular la propiocepción ya potenciar los reflejos en situaciones de inestabilidad, se mostró factible y tuvo un impacto significativamente positivo sobre el equilibrio y la velocidad de la marcha en un grupo de personas mayores con DI¹⁹. Para todo ello se requiere un enfoque transdisciplinar y colaboración entre profesionales, cuidadores y la propia persona con discapacidad intelectual¹¹

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