AUTORES
- Raquel Jimeno Gallego, Médico Interno Residente en Medicina Familiar y Comunitaria del Sector III Zaragoza, C.S. Delicias Sur. Zaragoza, España.
- Mario García Hermosín, Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital San Jorge, Huesca. España.
- Damián García Navarro, Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital Comarcal de Alcañiz, Teruel. España.
- Alejandro Martín Arrabal, Médico Facultativo Especialista de Área en Anestesiología y Reanimación en Hospital San Cecilio, Granada. España.
- Alejandro Chicharro Parras, Médico Facultativo Especialista de Área en Medicina Física y Rehabilitación en Hospital Carlos Haya, Málaga. España.
- María José Vicente Altabás, Médico Facultativo Especialista de Área en Oftalmología en Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. España.
RESUMEN
La cardiotoxicidad secundaria a quimioterapia, especialmente con antraciclinas, es una complicación bien conocida, que puede aparecer años después del tratamiento oncológico. Presentamos el caso de una mujer de 80 años con antecedentes de cáncer de mama tratado hace 20 años, que consulta por disnea de moderados esfuerzos, edemas de extremidades inferiores y opresión torácica. La exploración y pruebas complementarias orientaron a insuficiencia cardiaca descompensada con probable disfunción ventricular secundaria al tratamiento previo. Desde Atención Primaria se inició el abordaje y seguimiento, destacando la importancia del papel del médico de familia en la detección precoz de efectos adversos tardíos del tratamiento oncológico. Se revisan las estrategias actuales de cribado, el uso de biomarcadores y el papel emergente de fármacos como los iSGLT2 en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca en este contexto clínico.
PALABRAS CLAVE
Cardiotoxicidad, cáncer de mama, insuficiencia cardiaca, atención primaria, iSGLT2.
ABSTRACT
Chemotherapy-induced cardiotoxicity, particularly from anthracyclines, is a well-recognized complication that can manifest years after cancer treatment. We present the case of an 80-year-old woman with a history of breast cancer treated 20 years ago, who presented with exertional dyspnea, peripheral edema, and chest pressure. Clinical evaluation suggested decompensated heart failure with probable reduced ejection fraction secondary to prior anthracycline exposure. Primary Care played a central role in the early identification and management of this delayed adverse effect. This case highlights the importance of long-term monitoring, the role of echocardiography and biomarkers, and the emerging therapeutic potential of drugs such as SGLT2 inhibitors in cancer survivors with cardiac dysfunction.
KEY WORDS
Cardiotoxicity, breast cancer, heart failure, primary care, SGLT2 inhibitors.
INTRODUCCIÓN
La supervivencia al cáncer de mama ha mejorado notablemente en las últimas décadas gracias a los avances en detección precoz y tratamiento oncológico. No obstante, la toxicidad asociada a los tratamientos, particularmente la cardiotoxicidad secundaria al uso de antraciclinas, representa un reto creciente en el seguimiento a largo plazo de estas pacientes. La disfunción ventricular puede aparecer de forma subclínica durante el primer año, pero también manifestarse años o incluso décadas después del tratamiento, como en el caso que nos ocupa¹².
La atención continuada y el conocimiento del historial completo del paciente hacen del médico de Atención Primaria un actor clave en la detección precoz de esta complicación. La utilización sistemática de herramientas diagnósticas como el NT-proBNP y la ecocardiografía transtorácica, junto con un control adecuado de los factores de riesgo cardiovascular (FRCV), permite una intervención precoz y mejora del pronóstico³⁴.
En los últimos años, los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) han demostrado beneficios no solo en pacientes diabéticos, sino también en aquellos con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida, independientemente del estado glucémico⁵. Su uso en pacientes con cardiotoxicidad secundaria a quimioterapia representa una herramienta terapéutica emergente con gran potencial.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Mujer de 80 años que acude a consulta por disnea de moderados esfuerzos, edemas maleolares de meses de evolución y sensación de opresión torácica inespecífica. Además, refiere palpitaciones ocasionales. No presenta disnea paroxística nocturna ni ortopnea. Entre sus antecedentes personales, destaca un cáncer de mama tratado hace 20 años mediante mastectomía, linfadenectomía y quimioterapia basada en antraciclinas (Adriamicina), ciclofosfamida y 5-fluorouracilo, seguido de tratamiento hormonal con tamoxifeno.
También presenta dislipemia e ingresó el año previo por un episodio de insuficiencia cardiaca descompensada. No presenta hábitos tóxicos. En tratamiento con empagliflozina 10 mg, calcifediol, rosuvastatina 20 mg y furosemida 40 mg.
Exploración y pruebas complementarias:
En la exploración física, la paciente se encuentra afebril, con presión arterial de 133/90 mmHg, frecuencia cardiaca de 90 lpm y saturación de oxígeno del 98% basal. Eupneica en reposo. Ingurgitación yugular positiva. Auscultación cardiaca con ritmo rítmico, primer ruido apagado y soplo sistólico en foco mitral irradiado a la axila. Subcrepitantes bibasales. Edemas con fóvea hasta las rodillas. Abdomen sin hallazgos relevantes. ECG: ritmo sinusal a 90 lpm, bloqueo completo de rama derecha (BCRIHH) y extrasistolia supraventricular.
En la radiografía de tórax se observa discreto aumento de la trama vascular pulmonar, sin signos de derrame pleural. La analítica muestra NT-proBNP en 2422 ng/L, sin otras alteraciones significativas. Se orienta el cuadro como insuficiencia cardiaca descompensada en probable relación con disfunción sistólica secundaria a cardiotoxicidad tardía por tratamiento oncológico previo.
DISCUSIÓN
La cardiotoxicidad inducida por antraciclinas, como la doxorrubicina (Adriamicina), constituye una de las complicaciones más relevantes del tratamiento quimioterápico en pacientes con cáncer de mama. Su mecanismo se basa en el daño oxidativo directo sobre los miocitos y la inhibición de la topoisomerasa 2β, produciendo apoptosis celular y remodelado adverso del miocardio⁶. Aunque la mayoría de los casos se manifiestan durante el primer año tras el tratamiento, entre un 5% y un 20% pueden aparecer de forma tardía⁶.
La disfunción ventricular puede permanecer silente durante años y progresar lentamente hasta convertirse en insuficiencia cardiaca sintomática. En este sentido, los biomarcadores cardíacos como el NT-proBNP y la troponina ultrasensible se han posicionado como herramientas útiles en el seguimiento de pacientes oncológicos⁷, tanto durante como después del tratamiento. En nuestro caso, la elevación marcada del NT-proBNP fue clave para orientar el diagnóstico precoz desde la consulta de Atención Primaria⁷.
La ecocardiografía transtorácica sigue siendo la prueba de elección para la evaluación de la función ventricular⁸. Técnicas más avanzadas como el strain longitudinal global (GLS) permiten detectar alteraciones sutiles antes de la disminución de la fracción de eyección⁸. Estas herramientas deben incorporarse en los programas de seguimiento de pacientes supervivientes de cáncer de mama, especialmente en mayores de 65 años o con comorbilidades.
En cuanto al tratamiento, los inhibidores del SGLT2 como empagliflozina han demostrado reducir la morbimortalidad en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida⁹, independientemente del estado glucémico. Su perfil de seguridad y eficacia lo posiciona como una opción de primera línea en pacientes con disfunción ventricular tras cardiotoxicidad oncológica. En el caso presentado, la paciente ya se encontraba en tratamiento con empagliflozina, probablemente contribuyendo a su estabilización clínica⁹.
El papel de la Atención Primaria en el seguimiento a largo plazo de pacientes oncológicas¹⁴ es clave. La accesibilidad, la continuidad asistencial y el conocimiento longitudinal del paciente permiten detectar precozmente síntomas y signos de descompensación cardíaca. Además, el control estricto de los factores de riesgo cardiovascular como la hipertensión, dislipemia, diabetes y sedentarismo es fundamental para reducir el riesgo acumulado de cardiotoxicidad tardía¹⁰.
CONCLUSIONES
La insuficiencia cardiaca secundaria a cardiotoxicidad por quimioterapia puede aparecer de forma tardía, incluso décadas después del tratamiento oncológico. Este caso pone de manifiesto la necesidad de mantener una actitud vigilante desde Atención Primaria, realizando un cribado adecuado mediante anamnesis dirigida, biomarcadores y pruebas de imagen. La introducción precoz de fármacos con perfil cardiorrenoprotector como los iSGLT2 puede mejorar el pronóstico y calidad de vida de estas pacientes. El seguimiento compartido con cardiología y oncología, en un modelo de atención multidisciplinar, es clave para ofrecer una atención integral y centrada en la persona.
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