AUTORES
- Joaquín Juste Giménez. Enfermero 061 Aragón.
- Miriam Artal Rillo. Enfermera Quirófano Materno Infantil Hospital Universitario Miguel Servet.
- María García Magán. Enfermera en el Instituto de Evaluaciones Médicas (IDEM).
- Nuria Durán Artigas. Enfermera Cardiología/Cirugía Cardiaca Hospital Universitario Miguel Servet.
- Elías Rafael Herrera Ruiz. Enfermero Medicina Interna del Hospital Universitario Miguel Servet.
- Ana María Barceló Labuena. Enfermera Urgencias Hospital Universitario Miguel Servet.
RESUMEN
El estatus epiléptico, es la urgencia neurológica pediátrica más frecuente, con una incidencia infantil de 17-23 episodios por 100.000 por año. El desencadenante puede ser un contexto de epilepsia o puede ser sintomático de una gran variedad de etiologías subyacentes. El objetivo principal, en la atención al estatus epiléptico, es la instauración rápida de cuidados que estabilice al paciente, identificar cualquier condición precipitante y conseguir el cese las convulsiones
Objetivo:
Conocer la actuación en estos episodios.
Desarrollo:
Aviso de un paciente de 16 meses que sufre una primera convulsión en lactante, el alertante es el Centro de Salud de Cella (Teruel), que se encuentra en el domicilio del paciente. Sospecha de convulsión febril.
Conclusión:
En esta intervención, se pretende cortar cuanto antes las convulsiones y evitar las complicaciones durante su aparición. Además de, estabilizar al paciente durante el traslado, para evitar la aparición de posibles secuelas. El traslado ocurrió sin incidencias.
PALABRAS CLAVE
Convulsión, pediatría, atención extrahospitalaria.
Introduction:
Status epilepticus is the most common pediatric neurological emergency, with an incidence of 17-23 episodes per 100,000 children per year. It can be triggered in the context of epilepsy or may be symptomatic of a wide range of underlying etiologies. The primary objective in managing status epilepticus is the rapid initiation of care to stabilize the patient, identify any precipitating conditions, and stop the seizures.
Objective:
To understand the management of these episodes.
Development:
A 16-month-old patient experiences a first-time seizure during infancy. The alert was raised by the Cella Health Center (Teruel), which is present at the patient’s home. Febrile seizure is suspected.
Conclusion:
The goal of this intervention is to stop the seizures as quickly as possible and prevent complications during their occurrence. Additionally, the aim is to stabilize the patient during transport to avoid potential sequelae. The transfer occurred without incident.
KEY WORDS
Seizure, pediatrics, prehospital care.
El estatus epiléptico, es la urgencia neurológica pediátrica más frecuente, con una incidencia infantil de 17-23 episodios por 100 000 por año. El desencadenante puede ser un contexto de epilepsia o puede ser sintomático de una gran variedad de etiologías subyacentes. El objetivo principal, en la atención al estatus epiléptico, es la instauración rápida de cuidados que estabilice al paciente, identificar cualquier condición precipitante y conseguir el cese las convulsiones1,3.
Deben conocerse una serie de conceptos fundamentales para abordar este tipo de situaciones, tales como:
-Fenómeno paroxístico: consiste en una presentación brusca de una alteración en el estado de normalidad o anormalidad aparente del individuo, la cual puede involucrar a la actividad motora, el control postural, la actividad sensitivo-sensorial, el nivel de consciencia, las funciones superiores o el patrón de sueño.
-Crisis cerebral: fenómeno paroxístico transitorio de tipo motor, sensitivo, sensorial, autonómico o psíquico, que se origina como resultado de una disfunción cerebral súbita y transitoria. Esta puede ser epiléptica, si resulta de una descarga de actividad neuronal excesiva y síncrona del cerebro, ocasional o recurrente en el tiempo. Por otro lado, se determina que no es epiléptica, si es producida por fenómenos como anoxia, trastorno del sueño, fiebre, etc.
-Epilepsia: la última actualización establece una definición operativa, determina que una epilepsia, es el fallo de los mecanismos responsables de la terminación de las convulsiones o el inicio de los mecanismos que conducen a convulsiones anormalmente prolongadas, en al menos dos ocasiones, separadas por más de 24h entre sí o una única crisis no provocada con un riesgo de recurrencia igual o superior al 60% o si tras la primera crisis no provocada, hay un diagnóstico con una clínica clara y un electroencefalograma1, 2,3,4.
Se establecen dos tiempos, T1, en el que se debe iniciarse el tratamiento y consta de 5minutos en las tónico-clónicas y 10 minutos para las focales o sin deterioro del nivel de consciencia y T2, que es el momento en que el daño neuronal o la alteración autoperpetuante de las redes neuronales, puede comenzar e indica que el EE debe controlarse con anterioridad1,3.
El estatus epiléptico lo podemos clasificar:
-Convulsivos: dentro de los cuales, aparecen los tónico-clónicos, en los casos en los que la afectación del cerebro es generalizada que el paciente sufre una pérdida de conciencia, acompañada de anquilosamiento o rigidez muscular o sacudidas musculares de todo el cuerpo. Por otro lado, en los focales, solo se ve afectada una región del cerebro, pudiéndose o no extender, hay afectaciones motoras localizadas y alteraciones no motoras (sensoriales, como alucinaciones o psíquicas).
– No convulsivo, en los cuales, el paciente presenta un grado variable de alteración neurológica, ya sea del estado mental (somnolencia, estupor o coma), comportamientos anormales (movimientos repetitivos sin propósito, mutismo o desorientación) y alteración del nivel de consciencia. Asociado a paroxismos electrográficos de forma continua, sin presentar movimientos convulsivos2,3,4.
En relación a los tiempos, podemos diferenciar entre: incipiente, precoz, establecido, refractario o maligno. (tabla 1)1,3.
En este caso clínico, nos vamos a centrar en la convulsión febril. En las cuales, el paciente presenta una fiebre superior a 38ºC, alteración del nivel de consciencia, contracciones y espasmos generalizados. Esta sintomatología se produce con mayor frecuencia en las primeras 24h, desde el inicio de la fiebre, de hecho, puede ser el primer signo de que el niño está enfermo. Dentro de este grupo, podemos hacer dos distinciones, las simples, son las más comunes, duran entre segundos hasta 15 minutos, no se repiten en un periodo de 24h y no son específicas de una parte del cuerpo. Las complejas, duran más de 15 minutos y se repiten en 24h o se limitan a una parte del cuerpo.
Las causas, suelen ser por un proceso vírico o bacteriano o incluso desencadenadas por una vacuna, que genera fiebre en el paciente, como es el caso de la vacuna de la difteria, tétanos, tos ferina, triple viral, sarampión, paperas o rubéola.
Para el tratamiento, hay que controlar la duración de la convulsión, ya que. la mayoría se resuelven por sí solas en unos pocos minutos, aun así, es importante colocar al paciente en la posición lateral de seguridad, sobre una superficie plana y suave, por si se produce un vómito (se puede valorar la colocación de una sonda nasogástrica) y para mantener abierta la vía aérea, pudiendo ser necesario la aspiración de secreciones, la colocación de una cánula Guedel o incluso la intubación orotraqueal5.
Continuando con las medidas generales, para garantizar la respiración, todos los pacientes tienen que tener una monitorización continua del O2 y de CO2, para evitar la hipoxemia. Todos los pacientes deben recibir 02 suplementario, con una concentración variable, en función de las necesidades del paciente, incluso siendo preciso la utilización de la CPAP o ventilación invasiva1.
Con respecto a la circulación, es preciso la monitorización de la frecuencia cardiaca, para mantenerlos en valores normales, por lo que también se canalizará una vía venosa por si precisa de fluidoterapia1.
En cuanto al estado neurológico, hay que realizar un examen completo, examinando las pupilas, escala de Glasgow, alteraciones focales, posturas anormales, signos meníngeos y fontanela1.
Por último, dentro de las medidas generales, hay que evitar daños secundarios a los movimientos espásticos del paciente, por lo que hay que retirar cualquier objeto que pueda producir una lesión1.
Si la convulsión se mantiene durante más de cinco minutos, es preciso administrar medicación para detener estos episodios. Se utiliza el diazepam rectal o el midazolam intranasal, hasta que se canalice una vía venosa y en el caso de que se repita convulsión, se puede administrar intravenoso6.
Conocer la actuación en estos casos, para disminuir la ansiedad y aumentar la confianza en los avisos de pacientes pediátricos.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
En este caso, definiremos un caso realizado en extrahospitalaria:
A las 14:30h nos avisan desde el CCU, por una primera convulsión en lactante, de 16 meses, el alertante es el Centro de Salud de Cella (Teruel), que se encuentra en el domicilio del paciente.
En relación a la situación basal, el paciente no tiene antecedentes de reacciones alérgicas medicamentosas y únicamente presenta antecedentes de neumonía por virus respiratorio sincitial (VRS). Embarazo normal, controlado. Sin hermanos.
Se trata de un lactante, varón, de 18 meses. A la llegada, el paciente se encuentra proscritico, que responde a presión en pies y manos, mirada fija y con una respiración marcada y con trabajo respiratorio leve. Con mascarilla Ventimask al 26% de FiO2 a 3lx’. Saturación de 98%. FC de 104x’, con fiebre de 39ºC y su peso estimado es de 12.3kg, según nos refiere el padre.
Se encuentra en decúbito lateral. Ha realizado un vómito alimenticio de muy poca cantidad, según refieren. La enfermera del CS tiene preparado diazepam rectal 5 mg.
El padre, único familiar en el domicilio, refiere cuadro de “temblor de manos y piernas y mirada fija”. Viven en Barcelona, pero estaban pasando las vacaciones en casa de un familiar. El padre lleva consigo algunos informes médicos, pero no de las últimas visitas, situación que agrava aún más su estado de nerviosismo. Le han administrado 4ml de Dalsy a las 8h, cuando ha notado que le empezaba a aumentar la temperatura corporal. La madre viene de camino
VALORACIÓN POR PATRONES FUNCIONALES DE MARJORY GORDON
Patrón manejo-percepción salud:
Paciente dependiente para AVDB. Cuidado por padres. Cumple régimen de visitas médicas.
Patrón nutricional-metabólico:
Ha realizado un vómito de contenido alimenticio, de poca cantidad, sin cuantificar. No hay signos de deshidratación. Normopeso (12.3kg). Hipertermia de 39ºC.
Patrón de eliminación:
Realiza una deposición normal. Se cambia el pañal antes de iniciar el traslado. Diaforesis leve.
Patrón de actividad ejercicio:
Estado cardiovascular: FC 104x, TA no medida.
Estado respiratorio: Presenta buena saturación de O2 con Ventimask 26%FiO2 a 3lx’. FR 28rpm. Ligeramente taquipneico tras ceder la crisis (43 rpm).
Movilidad: Movimiento residual de extremidades. Nuevo episodio convulsivo.
Patrón de reposo-sueño:
No valorado.
Patrón cognitivo-perceptual:
Durante canalización de VP presenta nuevo episodio convulsivo, con temblor de brazos y piernas, más marcado en brazo derecho, que cede con administración de diazepam intravenoso. Es seguida de quejido/llanto. Posible crisis focal compleja. Realiza una deposición normal tras crisis.
Patrón autopercepción-autoconcepto:
No valorable.
Patrón de rol-relaciones:
No valorable.
Patrón de sexualidad-reproducción:
No valorable.
Patrón de afrontamiento-tolerancia al estrés:
El padre se ha visto superado por la situación, pese al buen control y cuidado que parecen prestar. Conforme se resuelve el cuadro y se decide el traslado, está más tranquilo. Se encarga de llamar a su mujer.
Patrón valores-creencias:
No valorable.
Véase en anexos.
DOMINIO 11 (Seguridad/protección): Clase 2 (lesión física): 00039 Riesgo de aspiración (1988, 2013).
Definición: Vulnerable a la penetración en el árbol traqueobronquial de secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, sólidos o líquidos, que puede comprometer la salud.
Factores de riego: Barreras para la elevación de la parte superior del cuerpo, disminución del nivel de consciencia e incompetencia del esfínter esofágico inferior.
+Intervenciones de enfermería (NIC):
-0840-Cambio de posición.
+Resultados de enfermería (NOC):
-1935-Control del riesgo: aspiración
Indicador: ausencia de signos de aspiración, siendo 1 ausencia de síntomas, 2 presencia de tos, 3 dificultad para respirar y 4 cianosis.
DOMINIO 11. (Seguridad/protección): Clase 2: (lesión física): 00035 Riesgo de lesión (1978, 2013).
Definición: Vulnerable a sufrir una lesión como consecuencia de la interacción de condiciones ambientales con los recursos adaptativos y defensivos de la persona, que compromete la salud.
Factores de riesgo: Alteración de la función cognitiva, alteración del funcionamiento psicomotor, barreras físicas (por ejemplo: diseño de estructuras, disposición de la habitación, equipamientos, etc.) y edades extremas.
+Intervenciones de enfermería (NIC):
-6482-Manejo ambiental: seguridad.
+Resultados de enfermería (NOC):
-1938-Control del riesgo: peligros medioambientales.
Indicador: Adopción de medidas de seguridad en el hogar, que se puede valorar según la escala Likert, en la cual establece la frecuencia y la utilidad de las medidas adoptadas, para evitar que el paciente se golpee con cualquier objeto durante el episodio de convulsión. (Tabla 2)
-Convulsión secundaria a hipertermia.
-Riesgo de hipoxemia.
+Intervenciones de enfermería (NIC):
-2311-Administración de medicación: inhalatoria.
-2314-Administración de medicación: intravenosa.
-7710-Colaboración con el médico.
-2380-Manejo de la medicación.
-2680-Manejo de las convulsiones.
-2620-Monitorización neurológica.
-3350-Monitorización respiratoria.
+Resultados de enfermería (NOC):
-0909 Estado Neurológico.
Indicador: 090901 Conciencia (inicio 3, fin 5)
-0415 Estado respiratorio
Indicador (041508) Saturación de oxígeno (inicio 4, fin 5)7.
En esta intervención, se pretende cortar cuanto antes las convulsiones y evitar las complicaciones durante su aparición. Además de, estabilizar al paciente durante el traslado, para evitar la aparición de posibles secuelas.
Por otro lado, con este caso clínico, tenemos la finalidad, de disminuir el estrés que suponen los avisos de pacientes pediátricos, desglosando las intervenciones y las alternativas que tenemos en este tipo de pacientes.
El paciente llegó al hospital sin complicaciones y continuó la exploración por el servicio de urgencias, en colaboración con el servicio de neurología.
- González Hermosa A. Estatus epiléptico. Protoc diagn ter pediatr. 2020;1:119-140.
- R. Moratal. Emergencias extrahospitalarias. 5ªEdición. Valencia: MARBÁN.;2023.
- J. García, G. Aznar. Valoración del paciente con una primera crisis. Protoc diagn ter pediatr. 2022 ; 1 : 449-457.
- Ibarra V, Jaureguiberry A, Salgado P, Torres C, Rodriguez-Perez S, Reich E. Estatus focal convulsivo y no convulsivo. Elservier.es [Internet].2024 [citado 6 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.elsevier.es/es-revista-neurologia-argentina-301-pdf-S185300281930062X.
- Mayo Clinic. Convulsiones febriles: diagnóstico y tratamiento [Internet]. Rochester (MN): Mayo Foundation for Medical Education and Research; 2023 [citado 14 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/febrile-seizure/diagnosis-treatment/drc-20372527.
- Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS). Prospecto Diazepam Normon 5 mg comprimidos [Internet]. 2022 [citado 2024 Ago 6]. Disponible en: https://cima.aemps.es/cima/dochtml/p/51208/P_51208.html.
- NNNConsult. Plan de cuidados de enfermería. NNNConsult [Internet]. 2024 [citado 6 de agosto de 2024]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/plan-de-cuidados.
Tablas:
Tabla 1:
| Tipo | Tiempos |
| Incipiente | Primeros 5 min |
| Precoz | Entre 5-10 min |
| Establecido | Entre 10-30 min |
| Refractario | Entre 30-60 min |
| Maligno | >60min |
Tabla 2:
| Puntos | Periodo | Descripción |
| 1 | Nunca aplica | El paciente o cuidador no adopta ninguna medida de seguridad en el hogar, ignorando las recomendaciones y dejando peligros sin atender. |
| 2 | Raramente aplica | El paciente o cuidador aplica algunas medidas de seguridad de manera esporádica o inadecuada, con un bajo nivel de conciencia sobre los peligros medioambientales. |
| 3 | A veces aplica | El paciente o cuidador implementa medidas de seguridad, pero de manera inconsistente; algunas áreas están protegidas, pero otras siguen siendo peligrosas. |
| 4 | Frecuentemente aplica | El paciente o cuidador adopta la mayoría de las medidas de seguridad en el hogar, con solo pequeñas áreas que podrían requerir mejoras. |
| 5 | Siempre aplica | El paciente o cuidador sigue rigurosamente todas las recomendaciones de seguridad, manteniendo un hogar completamente seguro y libre de peligros ambientales. |
Tabla de constantes:
| HORA | FR | FC | TA | Tª | GLUCEMIA | SATO2 | Fi02 l/min | DOLOR
(0-10) |
GLW | DIURESIS |
| 15:29 | 28 rpm | 104x’ | – | 39ºC | 114 mg/dl | 95% | 26% / 3lx’ | – | 14 | Espont. |
| 15:31 | 43 rpm | 116x’ | – | – | – | 98% | 26% / 3lx’ | – | 14 | – |
| 15:42 | 32 rpm | 108x’ | – | – | 112 mg/dl | 98% | 26% / 3lx’ | – | 13 | – |
| 16:10 | 30 rpm | 110x’ | – | 38.3ºC | – | 98% | GN 2lx’ | – | 14 | – |
