Caso clínico: colecistectomía por laparoscopia

 

AUTORES

1. Rodrigo Budios Lanau. Graduado Universitario en Enfermería. Enfermero de Atención Primaria. Centro de Salud de Binéfar. Huesca. España.
2. Lorena Mur Borrachero. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en Servicio de Urgencias. Hospital de Barbastro. Huesca. España.
3. María Carmen Albiac Cubeles. Graduada Universitaria en Enfermería, Licenciada en Farmacia y Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear. Sección de Vigilancia Epidemiológica. Subdirección Provincial de Salud Pública. Zaragoza. España.
4. Leticia Tierz Vélez. Graduada Universitaria en Enfermería. Enfermera en Servicio de Urgencias. Hospital de Barbastro. Huesca. España.

 

RESUMEN

La colecistitis aguda es un proceso inflamatorio que se caracteriza por una distensión de la vesícula biliar, engrosamiento de las paredes y presencia de líquido pericolecístico¹. El 90% de los casos de colecistitis aguda son causadas por litiasis².

Existen dos factores que determinan la evolución de la colecistitis aguda: el grado y duración de la obstrucción a causa de la litiasis. En caso de que la obstrucción sea parcial y de corta duración, el paciente puede sufrir un cólico biliar puntual que se resuelve con tratamiento endovenoso en muchos casos. Si, por el contrario, la obstrucción del conducto es completa y de larga duración, el incremento en la presión vesicular asociado a la irritación mucosa activa la respuesta inflamatoria aguda y puede progresar en un cuadro más grave que puede requerir cirugía²_.

El diagnóstico de colecistitis aguda se realiza mediante analítica sanguínea de parámetros clínicos, bioquímicos y radiológicos, además de la ecografía abdominal que demostró ser el método con mejor costo-efectividad^1,2.

En la actualidad, la colecistectomía laparoscópica es el tratamiento principal para la colecistitis aguda a pesar de que en algunos casos puede resolverse el cuadro con tratamiento médico, un 20% de los pacientes reingresan por cuadros similares^1,2. En comparación con la colecistectomía abierta, la laparoscopia está asociada con una menor riesgo y morbilidad, pero en casos complicados la recomendación es la cirugía abierta, cuando no se puede proceder por vía laparoscópica¹.

Este artículo se ha realizado haciendo una valoración integral atendiendo el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson. Se han seleccionado una serie de diagnósticos NANDA con sus intervenciones y actividades relacionadas con la finalidad de resolver los objetivos marcados.

PALABRAS CLAVE

Colecistectomía, laparoscópica, plan de cuidados, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

Acute cholecystitis is an inflammatory process characterized by distension of the gallbladder, thickening of the walls and the presence of pericholecystic fluid¹. 90% of cases of acute cholecystitis are caused by lithiasis².

There are two factors that determine the evolution of acute cholecystitis: the degree and duration of the obstruction due to the lithiasis. If the obstruction is partial and of short duration, the patient may suffer from occasional biliary colic that is resolved with intravenous treatment in many cases. If, on the other hand, the duct obstruction is complete and long-lasting, the increase in gallbladder pressure associated with mucosal irritation activates the acute inflammatory response and can progress to a more serious condition that may require surgery².

The diagnosis of acute cholecystitis is made through blood analysis of clinical, biochemical and radiological parameters, in addition to abdominal ultrasound, which has proven to be the most cost-effective method^1,2.

Currently, laparoscopic cholecystectomy is the main treatment for acute cholecystitis, although in some cases the condition can be resolved with medical treatment, 20% of patients are readmitted for similar symptoms^1,2. Compared with open cholecystectomy, laparoscopy is associated with lower risk and morbidity, but in complicated cases the recommendation is open surgery, when it is not possible to proceed laparoscopically¹.

This article has been carried out by making a comprehensive assessment based on Virginia Henderson’s 14 needs model. A series of NANDA diagnoses have been selected with their interventions and activities related to the purpose of solving the set objectives.

KEY WORDS

Colecistectomy, laparoscopy, care plan, NANDA, NIC, NOC.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Anamnesis:

Paciente de 65 años de edad, sin alergias conocidas y antecedentes patológicos de HTA, cervicalgias, prótesis de rodilla derecha, obesidad (IMC de 34). Acude a urgencias por un cuadro de dolor abdominal intenso (EVA: 9) que ha ido en aumento en las últimas 24h. El paciente refiere el dolor como una sensación punzante que se irradia hacia la zona de la espalda, además de náuseas y vómitos.

Exploración física:

• Tensión arterial: 155/82 mmHg.
• Frecuencia cardiaca: 100 ppm.
• Temperatura: 37.4ºC.
• Saturación de oxígeno: 98%.

 

Regular estado general, consciente y orientado, nutrido e hidratado, palidez de piel y mucosas. Febrícula.

Auscultación pulmonar: normofonesis.

Auscultación cardiaca: Taquicardia en contexto de dolor intenso y febrícula.

Abdomen: Rigidez y abdomen a tensión en hipocondrio derecho, doloroso a la palpación.

Extremidades inferiores: no edemas ni signos de tromboflebitis.

Pruebas complementarias:

Analítica:

• Hemograma: Htc:42.5 %.Hb:14.9 g/dL. VCM:92.3 fl. Leucocitos:138000 con fórmula normal, plaquetas: 290000
• Bioquímica: Glucosa: 84 mg/dL, Urea: 70 mg/dL, Creatinina:1.4 mg/dL, Na:139 mEq/L, K:4 mEq/L, Ca:9.3 mg/dL, Amilasa:85 UI/L
• Coagulación: A.P: 94.8 %. T. Quick:13.2 sg. APTT: 0.89 sg.

 

ECG: Ritmo sinusal a 100 ppm.

Rx tórax: dentro de la normalidad.

Rx abdomen: Presencia de cálculos en la vesícula biliar y signos de inflamación aguda.

Tratamiento:

• Administración de líquidos IV para mantener hidratación y pérdidas por vómitos.
• Administración de analgesia para control del dolor.
• Tratamiento antibiótico para control de infección de vesícula biliar.
• Ayuno oral para prevenir vómitos y evitar estimular la vesícula biliar.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respirar.

Respiración normal. No taquipnea. Buena saturación basal de oxígeno.

Comer y beber.

En casa come una dieta normal variada. No presenta signos de deshidratación. No toma alcohol.

Se mantiene en dieta absoluta por el momento

Eliminación.

Autónomo para ir al baño.

Moverse.

Autónomo para moverse.

Reposo/sueño.

No hay alteraciones en el patrón del sueño.

Vestirse.

Autónomo para vestirse.

Temperatura.

Febrícula a la llegada a urgencias.

Higiene/piel.

Piel hidratada y correcta.

Evitar peligros/seguridad.

Paciente tranquilo, sin riesgos.

Comunicación.

El paciente no presenta alteración cognitiva.

Creencias/valores.

No presenta creencias religiosas.

Trabajar/realizarse.

No valorado.

Recrearse.

Capacitado para recrearse en la vida diaria, pasa tiempo en familia y amigos en el pueblo.

Aprender.

El paciente tiene capacidad para aprender.

Autorrealización.

Se mantiene auto realizado.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

Se realizarán los diagnósticos de enfermería utilizando la taxonomía NANDA, junto con sus respectivas intervenciones de enfermería (NOC) y criterios de resultados (NIC), con el fin de diseñar el plan de cuidados más adecuado para atender las necesidades del paciente en su evolución^3,4,5.

 

00134 Náuseas r/c enfermedad m/p la verbalización de la paciente.

NOC.

1618 Control de las náuseas y vómitos.

• 161801 Reconoce el inicio de las náuseas.
• 161812 Informa de náuseas, esfuerzos para vomitar y vómitos controlados.

 

0602 Hidratación.

• 060215 Ingesta de líquidos.
• 060211 Diuresis.

 

NIC.

4120 Manejo de líquidos.

• Vigilar el estado de hidratación (membranas mucosas húmedas, pulso adecuado y presión sanguínea ortostática), según sea el caso.
• Control de estado hemodinámico.
• Administrar terapia IV según prescripción.

 

1450 Manejo de las náuseas.

• Administrar medicación pautada para las náuseas y valorar su efectividad.
• Fomentar el descanso y el sueño adecuados para facilitar el alivio de las náuseas.

 

00004 Riesgo de infección r/c procedimientos invasivos.

NOC.

1924 Control del riesgo: proceso infeccioso.

• 192402 Reconoce las consecuencias asociadas a la infección.
• 192405 Identifica los signos y síntomas de infección.
• 192403 Reconoce las conductas asociadas al riesgo de infección.

 

NIC.

6550 Protección contra las infecciones.

• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Fomentar una ingesta nutricional suficiente.
• Fomentar la ingesta de líquidos, si procede – Facilitar el descanso.
• Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad/malestar.
• Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.

 

00113 Dolor agudo r/c agentes lesivos (físicos) m/p gestos de protección, manifestación verbal de dolor.

NOC.

1605 Control del dolor.

• 160502 Reconoce el comienzo del dolor.
• 160511 Refiere dolor controlado.

 

NIC.

1400 Manejo del dolor.

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, características, aparición/duración, frecuencia, calidad, intensidad o severidad del dolor y factores desencadenantes.
• Asegurarse de que el paciente reciba los cuidados analgésicos correspondientes.
• Explorar con el paciente los factores que alivian/empeoran el dolor.
• Proporcionar información acerca del dolor, tal como causas del dolor, el tiempo que durará y las incomodidades que se esperan debido a los procedimientos.
• Controlar los factores ambientales que puedan influir en la respuesta del paciente a las molestias (temperatura de la habitación, iluminación y ruidos).
• Administración de medicación analgésica.
• Utilizar medidas de control del dolor antes de que el dolor sea severo.
• Evaluar la eficacia de las medidas de alivio del dolor a través de una valoración continua de la experiencia dolorosa.

 

2300 Administración de medicación.

• Seguir los cinco principios de la administración de medicación.
• Observar si existen posibles alergias, interacciones y contraindicaciones respecto de los medicamentos.
• Tomar nota de las alergias del paciente antes de la administración de cada fármaco y suspender los medicamentos, si procede.
• Observar la fecha de caducidad en el envase del fármaco.
• Preparar los medicamentos utilizando el equipo y técnicas apropiados para la modalidad de administración de la medicación.
• Ayudar al paciente a tomar la medicación.
• Administrar la medicación con la técnica y vía adecuadas.
• Instruir al paciente y a la familia acerca de las acciones y los efectos adversos esperados de la medicación.

 

EVOLUCIÓN

Tras de la evaluación y confirmación del diagnóstico de colecistitis por litiasis, se decide realizar una colecistectomía laparoscópica de forma programada para extirpar la vesícula biliar. La paciente es intervenida satisfactoriamente. Tras la cirugía se llevaron a cabo una serie de cuidados:

• Control de constantes vitales las primeras horas postintervención en el servicio de reanimación y primeras horas en planta.
• Tratamiento analgésico, antiemético y antibioterapia.
• Curas de herida quirúrgica (limpieza con suero fisiológico y Betadine).
• Movilización: Se levanta el paciente al sillón el mismo día de la cirugía por la tarde, al día siguiente ya se moviliza por la habitación con normalidad.
• Alimentación: Dieta absoluta las primeras horas de intervención, el mismo día de la cirugía se prueba con líquidos que son bien tolerados y al día siguiente dieta progresiva hasta completar una dieta blanda baja en grasas.

 

Finalmente, se ha decidido dar de alta al paciente para que continúe su recuperación en casa, con una serie de cuidados posteriores al ingreso, que incluyen:

• Seguimiento en las consultas externas de cirugía en su hospital de referencia.
• Visita de control con su médico de atención primaria.
• Supervisión y cuidado de la herida quirúrgica a carga de su enfermera de atención primaria.
• Retirada de las grapas, programada a partir del décimo día después de la cirugía en su Centro de Salud.
• Siga una dieta blanda y progresiva, adaptada a su tolerancia.
• Realice una ducha diaria, teniendo en cuenta que no hay problema en mojar la herida quirúrgica, seguida de un secado cuidadoso con aire frío.
• Mantener un reposo relativo y reintegrarse gradualmente a las actividades cotidianas, evitando esfuerzos físicos intensos durante las próximas 4 semanas.
• Tomar paracetamol 1g cada 8 horas si dolor.
• Administrar Clexane 40 mg por vía subcutánea una vez al día durante 20 días.
• En caso de experimentar dolor intenso, fiebre o cualquier complicación, es importante acudir a urgencias.

 

CONCLUSIONES

La colecistitis aguda sigue siendo una razón importante para buscar en servicios de urgencia, lo que significa que la cirugía de eliminación de la vesícula biliar a través de laparoscopia es uno de los procedimientos más frecuentes realizados por cirujanos generales. En las últimas décadas, ha habido un debate continuo sobre cuándo es el momento adecuado para llevar a cabo esta cirugía, especialmente porque se cree que a medida que el proceso inflamatorio persiste durante más tiempo, aumenta el riesgo de complicaciones derivadas de la cirugía, como la formación de adherencias, abscesos y fibrosis alrededor de la vesícula biliar^6,7. Además, se ha visto que la realización de la cirugía dentro de las primeras 24 horas desde el inicio de los síntomas se ha relacionado con varios beneficios, como reducir el tiempo de hospitalización, minimizar la pérdida de sangre, disminuir las complicaciones y evitar tener que cambiar a una cirugía abierta, y también se traduce en ahorros económicos y una cirugía menos complicada desde el punto de vista técnico⁶. Por lo que podemos concluir que la cirugía por laparoscopia es la opción más segura, económica y más rápida recuperación para el paciente.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Morales Maza J, Rodríguez Quintero JH, Santes o, Aguilar Frasco JL, Romero Vélez G, Sánchez García Ramos E. Conversión de colecistectomía laparoscópica a abierta: análisis de factores de riesgo con base en parámetros clínicos, de laboratorio y de ultrasonido. Revista de Gastroenterología de México. 2021; 86: 363-369.
2. Gargallo Puyuelo CJ, Aranguen J, Simón Marco A. Emergencias en gastroenterología y hepatología. Colecistitis aguda. 2011; 10(1): 47-52.
3. NANDA International. Diagnósticos enfermeros: Definiciones y clasificación 2018-2020. Barcelona: Elsevier; 2018.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas ML, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed. Barcelona: Elsevier; 2018.
5. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed. Madrid: Elsevier; 2018.
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7. Salinas C, López CA, Ramírez A, Torres A, Mendoza MC, Cuesta DP. Colecistectomía por laparoscopia en colecistitis subaguda: análisis retrospectivo de pacientes en un hospital universitario. Revista Colombiana Cir. 2018; 33:154-61.