Caso clínico de esofagitis eosinofílica en pediatría. Actualización en el diagnóstico y su manejo clínico

AUTORES

1. Elena Galindo Lalana. Pediatra. Centro de Salud Picarral. Zaragoza. España.
2. Carlos Galindo Lalana. Graduado en Biotecnología. Máster en Biología Molecular y Celular. Universidad de Zaragoza. España.
3. Vanesa Pardiñas Esteban. Graduada en Enfermería. Enfermera de Atención Primaria. Zaragoza. España.
4. Pilar Lalana Josa. Pediatra. Centro de Salud San José Centro. Zaragoza. España.

RESUMEN

La esofagitis eosinofílica es una enfermedad inflamatoria crónica del esófago, mediada por el sistema inmunitario y antígenos, que ha experimentado un gran aumento en las últimas décadas en edades pediátricas. Las manifestaciones clínicas en los niños pueden ser muy heterogéneas, desde el rechazo alimentario y el estancamiento ponderal en lactantes, hasta el dolor abdominal, los vómitos y la disfagia con riesgo de impactación alimentaria en adolescentes. Ante la sospecha clínica es necesaria la confirmación histológica mediante endoscopia digestiva alta con toma de múltiples biopsias, demostrando un pico de al menos 15 eosinófilos por campo de gran aumento. La demora en el diagnóstico perpetúa la inflamación tisular, favoreciendo la remodelación esofágica y la formación de estenosis fibrosas crónicas. Las estrategias terapéuticas actuales se fundamentan en tres pilares: dietas de eliminación (dirigidas o empíricas de 2, 4 o 6 alimentos), fármacos tópicos (corticoides deglutidos como la budesonida y la fluticasona) e inhibidores de la bomba de protones (IBP). Recientemente, la terapia biológica dirigida contra las interleucinas IL-4 e IL-13 ha surgido como una opción prometedora para casos refractarios. El manejo de la esofagitis eosinofílica pediátrica exige un enfoque multidisciplinar y personalizado y tiene como objetivo la remisión clínico-histológica, la prevención de complicaciones a largo plazo y conseguir la desaparición de la sintomatología y el desarrollo nutricional adecuado del niño.

PALABRAS CLAVE

Esofagitis eosinofílica, pediatría, disfagia, corticoides tópicos, dieta de eliminación endoscopia digestiva alta.

ABSTRACT

Eosinophilic esophagitis is a chronic, immune- and antigen-mediated inflammatory disease of the esophagus that has experienced a sharp increase in the pediatric population over recent decades. Clinical manifestations in children can be highly heterogeneous, ranging from food refusal and failure to thrive in infants to abdominal pain, vomiting, and dysphagia with a risk of food impaction in adolescents. Upon clinical suspicion, histological confirmation is required via esophagogastroduodenoscopy with multiple biopsies, demonstrating a peak density of at least 15 eosinophils per high-power field (eos/hpf). Delayed diagnosis perpetuates tissue inflammation, promoting esophageal remodeling and the formation of chronic fibrous strictures. Current therapeutic strategies are based on three pillars: elimination diets (targeted or empirical 2, 4, or 6 food elimination diets), topical medications (swallowed topical corticosteroids such as budesonide and fluticasone), and proton pump inhibitors. Recently, targeted biologic therapy against interleukins IL-4 and IL-13 has emerged as a promising option for refractory cases. The management of pediatric eosinophilic esophagitis requires a multidisciplinary and personalized approach, aiming for clinico-histological remission, prevention of long-term complications, symptom resolution, and adequate nutritional development of the child.

KEY WORDS

Eosinophilic esophagitis, pediatrics, dysphagia topical corticosteroids, elimination diet esophagogastroduodenoscopy.

INTRODUCCIÓN

La esofagitis eosinofílica (EEo) se define como una enfermedad esofágica crónica, localizada y mediada por una respuesta inmunitaria/antigénica, caracterizada clínicamente por síntomas de disfunción esofágica e histológicamente por una inflamación predominantemente eosinofílica¹. Los primeros casos descritos aparecen en las últimas décadas del siglo XX como una entidad infrecuente. Sin embargo, actualmente, la EEo ha emergido como una de las causas más comunes de morbilidad gastrointestinal crónica en niños y adultos jóvenes².

A diferencia de la edad adulta, donde la presentación suele ser marcadamente obstructiva, en pediatría la EEo presenta manifestaciones clínicas muy diversas lo que puede dar lugar a una demora importante en el diagnóstico. Conocer la variabilidad de síntomas y su fisiopatología, perfeccionar los protocolos diagnósticos y establecer algoritmos terapéuticos individualizados permitirá disminuir el riesgo de secuelas estructurales permanentes en el esófago infantil.

El diagnóstico de confirmación es histopatológico demostrando la presencia al menos 15 eosinófilos por campo de gran aumento (≥ 15 eosinófilos/cga) en biopsia obtenida de cualquier parte del esófago.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente varón en la actualidad 8 años y 10 meses de edad. Como antecedentes personales es alérgico a la proteína trasportadora de lípidos (LTP) y a gramíneas, olivo y platanero. Como antecedentes familiares su padre y abuelo paterno están diagnosticados de reflujo gastroesofágico.

A los 3 años inicia episodios de tos nocturna y algún vómito esporádico, que aparecen a los 60-90 minutos de inicio de sueño y que se atribuyen a episodios de reflujo gastroesofágico. Al principio aparecen tras transgresiones dietéticas, pero con el tiempo, los episodios son diarios y sin relación con la ingesta. El peso y la talla del niño son adecuados a su edad. Ante la sospecha clínica de reflujo gastroesofágico se pauta tratamiento con lansoprazol 15 mg oral con mejoría de la sintomatología. Tras 1 año de tratamiento y mejoría clínica se decide retirar tratamiento y se comprueba que los síntomas reaparecen rápidamente por lo que se decide ampliar estudio con la realización de pHmetría y gastroscopia.

La pHmetría indica la presencia de reflujo gastroesofágico moderado y en la gastroscopia se encuentra en todo el trayecto del esófago una mucosa friable al roce con agregados blanquecinos en forma longitudinal (Fig. 1). El estudio histopatológico sugiere cambios histológicos en esófago medio y distal compatibles con esofagitis eosinofílica con recuento de hasta 40 eosinófilos/cga en esófago distal y entre 80-100 eosinófilos/cga en esófago medio. No se demuestra la presencia de Helicobacter pylori. Tras estos resultados se pauta tratamiento con esomeprazol 40 mg previo al desayuno y dieta exenta de gluten y lacteos. En gastroscopia de control 2 meses más tarde persisten signos de esofagitis moderada con 70 eosinófilos/cga (mejoría parcial) por lo que se decide retomar dieta normal (por no evidenciar respuesta a la restricción de gluten y lactosa), mantener pauta de esomeprazol 40 mg y añadir budesonida viscosa 15 mg/ml deglutida en dosis total de 120 mg para administrar por la noche. Tras 6 meses de tratamiento en la gastroscopia de control (6 años) el epitelio esofágico no presenta criterios histológicos de esofagitis eosinofílica (menos de 1 eosinófilo/cga). Dada la buena respuesta se mantiene tratamiento hasta completar 1 año. Transcurrido el año, el paciente se encuentra asintomático por lo que se decide retirar esomeprazol y mantener el tratamiento solo con budesonida viscosa. Sin embargo, rápidamente reaparece clínica de reflujo y se demuestra en la gastroscopia una recaída de la esofagitis (hasta 25 eosinófilos/cga), por lo que se retoma pauta de esomeprazol y budesonida mantenidos ambos 1 año. Durante este tiempo el paciente ha permanecido sin síntomas y la última gastroscopia y el estudio histopatológico han sido normales (menos de 1 eosinófilo/cga). Actualmente el proceso se encuentra en remisión manteniendo el tratamiento con el esomeprazol y la budesónida viscosa a la espera de su evolución clínica.

Datos epidemiológicos:

La incidencia y prevalencia de la EEo han aumentado de manera exponencial a nivel global, con estimaciones que sitúan la prevalencia pediátrica en rangos de 34 a 50 casos por cada 100.000 niños³. Este incremento no se justifica únicamente por un mayor índice de sospecha o mejoras en las técnicas endoscópicas, sino que refleja un aumento real en la susceptibilidad inmunomediada ambiental⁴.

Existe un claro predominio en el sexo masculino (relación 3:1) y una fuerte asociación con el fenotipo atópico. Aproximadamente el 70 % de los niños diagnosticados de EEo presentan antecedentes de asma, rinitis alérgica, dermatitis atópica o alergias alimentarias mediadas por IgE⁴. Respecto a las edades pediátricas más frecuentes de presentación se encuentran la infancia temprana y la adolescencia.

Fisiopatología:

La patogenia de la EEo combina la predisposición genética con desencadenantes ambientales, mediada por una respuesta inmunitaria de tipo Th2 (T-helper 2). Junto con las enfermedades atópicas (como la dermatitis atópica, el asma y la rinitis alérgica) comparten una vía inflamatoria común caracterizada por la activación de linfocitos T helper tipo 2 (Th2) lo que en el epitelio esofágico da lugar a una serie de acontecimientos⁵.

• Citoquinas efectoras: La exposición a alérgenos alimentarios o ambientales estimula la producción de citoquinas alérgicas clave, principalmente IL-4, IL-5 e IL-13.
• Reclutamiento eosinofílico: La IL-5 es el principal factor de maduración, activación y supervivencia de los eosinófilos. La IL-13 sobreexpresa la eotaxina-3 (CCL26) en el epitelio esofágico, un potente quimioatrayente que promueve la infiltración selectiva de eosinófilos en la mucosa esofágica⁶.
• Disfunción de la barrera epitelial: Al igual que en la dermatitis atópica, en la EEo existe una alteración estructural de la barrera mucosa debido a la regulación a la baja de proteínas de unión celular como la filagrina y la desmogleína-1, inducida por la IL-13. Consecuencia de esto es el aumento de la permeabilidad transepitelial a los alérgenos⁷.

Manifestaciones clínicas en la edad pediátrica:

La expresión clínica de la EEo es enormemente extensa y muy variable según la edad de inicio:

• Lactantes y niños pequeños (< 2-3 años): Los síntomas son inespecíficos y suelen confundirse con el reflujo gastroesofágico convencional o la alergia a proteínas de leche de vaca. Destacan el rechazo alimentario, irritabilidad persistente durante las tomas, vómitos recurrentes y fallo de medro o estancamiento ponderoestatural⁸.
• Niños en edad escolar (4-11 años): Predominan los vómitos de repetición, las náuseas crónicas, el dolor abdominal difuso o epigástrico de predominio posprandial, y la selectividad alimentaria (preferencia por alimentos blandos, triturados o excesiva dependencia de líquidos para tragar).
• Adolescentes (> 12 años): El cuadro se asemeja al del adulto. La disfagia a sólidos es el síntoma cardinal. Aparecen conductas adaptativas sutiles, como masticar excesivamente, cortar los alimentos en trozos minúsculos, evitar comidas sociales o tardar periodos prolongados en terminar un plato⁹. La impactación alimentaria de urgencia constituye el debut clínico dramático en muchos casos de este grupo de edad.

Criterios diagnósticos y evaluación histológica:

Para establecer el diagnóstico definitivo es necesario que exista correlación entre la clínica y el estudio anatomopatológico. Ante la sospecha clínica, se debe realizar una endoscopia digestiva alta. Los hallazgos macroscópicos sugestivos incluyen la presencia de surcos longitudinales, exudados blancos (microabscesos eosinofílicos), anillos esofágicos concéntricos (traquealización), pérdida del patrón vascular de la mucosa, fragilidad tisular («mucosa en papel de crepe») y estenosis luminales¹⁰. Es necesario tener en cuenta que hasta un 10-15% de los niños con EEo presentan una mucosa endoscópicamente normal, por lo que es necesario tomar biopsias sistemáticas de manera protocolizada.

Por protocolo, es preciso un mínimo de 6 a 8 biopsias distribuidas entre el esófago distal, medio y proximal¹¹. El punto de corte histológico estandarizado es el hallazgo de al menos 15 eosinófilos por campo de gran aumento (≥15 eosinófilos/cga) en al menos una de las muestras. Hallazgos histológicos secundarios, como la hiperplasia de las células basales, la degranulación eosinofílica, el estiramiento nuclear y la fibrosis de la lámina propia, consolidan el diagnóstico y son de utilidad para establecer la gravedad del proceso inflamatorio.

Estrategias de tratamiento:

El tratamiento tiene como finalidad resolver los síntomas clínicos, inducir la curación histológica (menos de 15 eosinófilos/cga), prevenir complicaciones estenosantes y asegurar un crecimiento y desarrollo normales. En este sentido son tres los pilares terapéuticos de primera línea.

1. Inhibidores de la Bomba de Protones (IBP)

Originalmente utilizados para descartar el reflujo, los IBP (como el omeprazol o esomeprazol) se consideran hoy fármacos de primera línea debido a sus propiedades antiinflamatorias independientes de la supresión ácida. Actúan bloqueando la secreción de eotaxina-3 estimulada por la IL-13 y restauran la integridad de la barrera epitelial¹². Se pautan a dosis altas (1-2 mg/kg/día dividido en dos tomas) durante 8 semanas antes de la reevaluación. Aproximadamente el 50 % de los pacientes pediátricos alcanzan la remisión histológica con monoterapia con IBP.

2. Corticoides tópicos deglutidos

Constituyen una alternativa sumamente eficaz cuando se busca una respuesta histológica rápida o ante el fracaso de los IBP. Los más estudiados son la fluticasona (administrada mediante inhalador de dosis medida deglutido, no inhalado) y la budesonida fluida (preparada en formulación magistral con sucralosa, un espesante o eritritol para generar una suspensión viscosa que optimice el tiempo de contacto con la mucosa)¹³. Recientemente, formulaciones de budesonida en tabletas efervescentes orodispersables han demostrado una alta adherencia y eficacia. El principal efecto secundario a tener en cuenta es la candidiasis esofágica asintomática, manejable con antifúngicos orales.

3. Tratamiento dietético

La dieta ofrece la ventaja de ser una terapia libre de fármacos que ataca la causa raíz del trastorno. Existen tres enfoques:

• Dieta elemental: Exclusiva a base de fórmulas de aminoácidos esenciales. Consigue tasas de remisión superiores al 90 %, pero su palatabilidad deficiente, el coste económico y el impacto psicosocial grave limitan su uso clínico exclusivo a casos extremos o lactantes.
• Dieta de eliminación empírica: Consiste en retirar los alimentos alergénicos más frecuentes sin pruebas previas. El esquema clásico de 6 alimentos (leche de vaca, trigo/gluten, huevo, soja, frutos secos/cacahuetes, pescados/mariscos) ha evolucionado hacia pautas escalonadas menos restrictivas de 2 alimentos (leche y trigo) o 4 alimentos, disminuyendo el número de endoscopias de control necesarias para reintroducción¹⁴. La leche de vaca es el desencadenante dietético más común en pediatría.

Terapias biológicas:

En casos refractarios o con dependencia estricta de corticoides a altas dosis, los tratamientos biológicos han permitido una nueva línea de tratamiento. El dupilumab, un anticuerpo monoclonal completamente humano que bloquea el componente receptor común de la IL-4 y la IL-13, ha demostrado eficacia clínica e histológica significativa en ensayos clínicos pediátricos avanzados, permitiendo controlar la inflamación y disminuir la necesidad de intervenciones mecánicas¹⁵. La dilatación esofágica endoscópica queda estrictamente reservada para niños con estenosis anatómicas establecidas que comprometen la ingesta y no responden al tratamiento médico.

CONCLUSIÓN

La esofagitis eosinofílica en pediatría representa un desafío clínico creciente que exige un alto índice de sospecha debido a la gran variabilidad de sus síntomas según la edad del paciente. El diagnóstico temprano y preciso, basado en criterios histológicos rigurosos (≥ 15 eosinófilos/cga), es fundamental para instaurar un tratamiento oportuno y frenar el proceso de remodelación fibroestenosa del esófago.

Las estrategias terapéuticas actuales (IBP, corticoides tópicos deglutidos y dietas de eliminación) permiten individualizar el manejo del niño y conseguir un pronóstico excelente a largo plazo en la mayoría de los pacientes. Para los casos refractarios y de difícil manejo la utilización de nuevas terapias biológicas parece aportar buenos resultados. El seguimiento multidisciplinar continuo sigue siendo la clave para inducir la remisión sostenida, prevenir recaídas crónicas y garantizar un óptimo crecimiento y calidad de vida en la población pediátrica.

BIBLIOGRAFÍA

1. Lucendo AJ, Molina-Infante J, Arias Á, von Arnim U, Bredenoord AJ, Bussmann C, et al. Guidelines on eosinophilic esophagitis: evidence-based statements and recommendations for diagnosis and management in children and adults. United European Gastroenterol J. 2017;5(3):335-358.
2. Dellon ES, Liacouras CA, Molina-Infante J, Furuta GT, Spergel JM, Zevit N, et al. Updated International Consensus Diagnostic Criteria for Eosinophilic Esophagitis: Proceedings of the AGREE Conference. Gastroenterology. 2018;155(4):1022-1033.e10.
3. Navarro P, Arias Á, Arias-Arias L, Hernández-Podio V, Lucendo AJ. Systematic review with meta-analysis: the increasing incidence and prevalence of eosinophilic esophagitis in children and adults in June 2020. Aliment Pharmacol Ther. 2021;53(6):655-672.
4. Hill CA, Patel AD. Eosinophilic Esophagitis in Children and Adolescents: A Review of Clinical Presentation and Concomitant Atopic Diseases. Children (Basel). 2022;9(8):1145.
5. Davis BP, Rothenberg ME. Mechanisms of Disease of Eosinophilic Esophagitis. Annu Rev Pathol. 2016;11:365-393.
6. O’Shea KM, Aceves SS, Dellon ES, Gupta SK, Spergel JM, Furuta GT, et al. Pathophysiology of Eosinophilic Esophagitis. Gastroenterology. 2018;154(2):333-345.
7. Muir AB, Merves J, Liacouras CA. Role of Endoscopy and Biopsy in the Diagnosis and Management of Eosinophilic Esophagitis. Gastrointestinal Endoscopy Clinics. 2018;28(1):15-26.
8. Menard-Katcher C, Furuta GT. Clinical Presentation of Eosinophilic Esophagitis in Pediatric Patients. Gastrointest Endosc Clin N Am. 2018;28(1):27-33.
9. Chang JW, Kim HP, Kim S. Clinical characteristics and age-related differences in pediatric eosinophilic esophagitis. Pediatric Gastroenterol Hepatol Nutr. 2020;23(4):321-330.
10. Hirano I, Moy N, Heckman MG, Thomas CS, Gonsalves N, Achem SR. Endoscopic Assessment of Eosinophilic Esophagitis: Validation of the Endoscopic Reference Score (EREFS). Gastrointest Endosc. 2013;77(4):540-547.
11. Gonsalves N, Policarpio-Nicolas M, Zhang Q, Ostrower ST, Sharaf R. Histopathologic variations and guidelines for biopsy sampling in pediatric eosinophilic esophagitis. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2019;68(2):210-216.
12. Molina-Infante J, Bredenoord AJ, Cheng E, Dellon ES, Furuta GT, Gupta SK, et al. Proton pump inhibitor-responsive esophageal eosinophilia: an entity distinct from eosinophilic esophagitis? J Allergy Clin Immunol. 2016;137(2):352-358.
13. Oliva S, Rossetti D, Papoff P, Isoldi S, Mantegazza C, Cucchiara S. Viscous budesonide vs fluticasona propionate in children with eosinophilic esophagitis: A randomized trial. Allergy. 2021;76(4):1192-1201.
14. Molina-Infante J, Arias Á, Alcedo J, Garcia-Romero R, Casis-Herce B, Guagnozzi D, et al. Step-up empiric elimination diet for pediatric and adult eosinophilic esophagitis. J Allergy Clin Immunol. 2018;141(4):1365-1372.
15. Rothenberg ME, Dellon ES, Greenhawt M, Spergel JM, Arva NC, Chehade M, et al. Dupilumab Efficacy and Safety in Pediatric Patients with Eosinophilic Esophagitis: Results from a Randomized Phase 3 Trial. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2024;9(2):123-134.