Caso clínico de mujer con luxación de hombro cerrada

 

AUTORES

1. Victoria Rodríguez Díaz. Servicio de Información y Atención al Usuario del Hospital Miguel Servet. Zaragoza. España.
2. Maria Ángeles Martínez García. CEIP Miraflores. Zaragoza. España.

 

RESUMEN

El propósito de este artículo es examinar un caso clínico de paciente que presenta luxación de hombro. La metodología empleada incluye la recopilación de información mediante la utilización de palabras clave y operadores booleanos en bases de datos de acceso libre. Posteriormente, se lleva a cabo un análisis de los datos obtenidos durante la entrevista y de los resultados de las pruebas complementarias, se evalúan las 14 necesidades según el modelo de Virginia Henderson, y se elabora un plan de cuidados personalizado siguiendo la taxonomía NANDA – NIC – NOC.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, luxación de hombro.

ABSTRACT

The purpose of this article is to examine a clinical case of a patient presenting with shoulder dislocation. The methodology employed includes the collection of information through the use of keywords and Boolean operators in freely accessible databases. Subsequently, an analysis of the data obtained during the interview and the results of the complementary tests is carried out, the 14 needs are assessed according to the Virginia Henderson model, and a personalised care plan is drawn up following the NANDA – NIC – NOC taxonomy.

KEY WORDS

Atención de enfermería, diagnósticos de enfermería, luxación de hombro.

INTRODUCCIÓN

Mujer de 74 años, sin alergias medicamentosas, que acude por intenso dolor en hombro derecho tras caída casual el en verano que presentó luxación anterior del húmero. Actualmente está tomando Enantyum 12.5 mg cada 8 horas y alternado con Paracetamol de 1 gramo pero que no mejora, llevando dos noches sin dormir.

OBJETIVO

El objetivo de este artículo es examinar el caso particular de un paciente anónimo como ejemplo luxación de hombro. Para desarrollar un plan de cuidados de enfermería personalizado, es fundamental realizar una evaluación de las 14 necesidades básicas según el modelo de Virginia Henderson. Con esta evaluación, se pueden establecer diagnósticos de enfermería, así como definir objetivos e intervenciones, utilizando la terminología estandarizada NANDA-NIC-NOC.

METODOLOGÍA

La metodología empleada en este plan de cuidados, basado en un caso clínico, se fundamenta en la recopilación de información de bases de datos como Scielo, Google Scholar y Pubmed, utilizando palabras clave y operadores booleanos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Antecedentes personales:

Dislipemia, glaucoma, hipotiroidismo, trombofilia, mutación factor V Leiden

IQ: hemorroides, fisura anal, hallux valgus

Medicación actual:

Nexium mups 20mg 28 comprimidos gastrorresistentes 1 cada 1 día; eutirox 50mcg 100 comprimidos 1.0 cada 24 horas; atozet 10/20mg 30 comprimidos recubiertos con película 1 cada 1 día; hidroferol 0,266mg 10 cápsulas blandas (blister pvc/pvdc-aluminio) 1.0 cada 21 días; triflusal 300mg 50 capsulas 1 cada 1 día; dexketoprofeno 12,5 mg 40 comprimidos 3 cada 1 día; xalacom 50 mcg/ml + 5mg/ml frasco 2,5ml colirio en solución 1 cada 15 días; tegretol 200mg 50 comprimidos (blister de al/pvc/pe/pvdc) 2 cada 1 día; betahistina 8mg 60 comprimidos 2 cada 1 día; paracetamol 1.000mg 40 comprimidos 3 cada 1 día;

Pruebas complementarias:

En nueva Rx de control se objetiva aumento de espacio subacromial, sin alteraciones agudas.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA BASADO EN VIRGINIA HENDERSON¹

NECESIDAD DE RESPIRACIÓN:

• La paciente está eupneica (respiración normal). No se reportan problemas respiratorios.

NECESIDAD DE NUTRICIÓN E HIDRATACIÓN:

• La paciente no presenta dificultad para comer o beber.

NECESIDAD DE ELIMINACIÓN:

• No se menciona ninguna alteración en los patrones de eliminación.

NECESIDAD DE MOVIMIENTO:

• La paciente presenta movilidad limitada en el brazo derecho debido a la luxación y uso del cabestrillo. Existe dolor significativo que puede afectar su movilidad.

NECESIDAD DE DESCANSO/SUEÑO:

• La paciente lleva dos noches sin dormir debido al dolor persistente.

NECESIDAD DE ESCOGER ROPA ADECUADA, VESTIRSE Y DESVESTIRSE:

• La movilidad reducida del hombro derecho puede dificultar que la paciente se vista y desvista por sí misma.

NECESIDAD DE TERMORREGULACIÓN:

• La paciente presenta una temperatura ligeramente baja (35.3 °C), que debe ser monitorizada.

NECESIDAD DE HIGIENE Y PROTECCIÓN DE LA PIEL:

• No se mencionan problemas con la higiene o la integridad de la piel, pero el uso prolongado del cabestrillo podría causar molestias o lesiones en la piel.

NECESIDAD DE SEGURIDAD:

• Existe riesgo de complicaciones por la inmovilización inadecuada del cabestrillo.

NECESIDAD DE COMUNICARSE

• Existe riesgo de complicaciones por la inmovilización inadecuada del cabestrillo.

NECESIDAD DE VIVIR SEGÚN SUS CREENCIAS Y VALORES:

• No valorable.

NECESIDAD DE TRABAJO Y REALIZACIÓN:

• No valorable.

NECESIDAD DE PARTICIPACIÓN EN ACTIVIDADES RECREATIVAS:

• No valorable.

NECESIDAD DE APRENDIZAJE:

• Se observa una deficiencia en el conocimiento sobre el uso adecuado del cabestrillo.

 

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA^2-4

00132 Dolor agudo relacionado con la luxación anterior del hombro derecho, manifestado por EVA 8-9.

NOC:

• 2102 – Nivel del dolor.

• 1606 – Control del dolor.

• 1843 – Conocimiento: manejo del dolor.

• 1623 -Conducta de cumplimiento: Medicación prescrita.

NIC:

• 1410 – Manejo del dolor: Agudo.

• 2210 – Administración de analgésicos.

• 8080 – Prescripción: pruebas diagnósticas.

• 2390 – Prescribir medicación.

 

00198 Trastorno del patrón del sueño relacionada con el dolor persistente, manifestado por cambio del patrón normal de sueño e insatisfacción del descanso.

NOC:

• 0004 – Sueño.

• 0003 – Descanso.

NIC:

• 1850 – Mejorar el sueño.

• 6482 – Manejo ambiental: Confort.

00126 Conocimientos deficientes relacionado con el uso adecuado del cabestrillo, manifestado por seguimiento inexacto de la instrucción.

NOC

• 1803 – Conocimiento: Proceso de la enfermedad.

• 1805 Conducta sanitaria.

NIC:

• 5602 – Enseñanza: Proceso de enfermedad.

• 5606 Enseñanza individual.

 

CONCLUSIÓN

Es importante explicar la importancia de la prevención de complicaciones circulatorias y nerviosas, por lo que se realizan las siguientes acciones:

• Evaluar regularmente la circulación distal (pulso, temperatura, coloración de la piel) y la sensibilidad en la extremidad afectada.
• Realizar una demostración sobre cómo colocar correctamente el cabestrillo.
• Supervisar y corregir la colocación del cabestrillo hasta que la paciente lo haga correctamente de manera independiente.
• Verificar la correcta colocación del cabestrillo a lo largo de la estancia en urgencias, y durante los seguimientos en CCEE y AP.
• Instruir a la paciente sobre los signos de complicaciones, como hormigueo, entumecimiento o cambio de color en los dedos, y la necesidad de reportarlos inmediatamente.
• Reposicionar el cabestrillo si hay signos de compresión excesiva o malestar.
• Presenta luxación de hombro cerrada.

 

Se realiza infiltración con celestone + mepivacaina y se aumenta analgesia a tomar en domicilio.

Tratamiento al alta:

• Mantener el cabestrillo hasta nueva orden.

• Si dolor zaldiar 1cp cada 8h.

• Seguimiento en Consultas Externas.

• Si hay otras incidencias acudir a urgencias.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Henderson V. The nature of nursing. New York: Macmillan; 1966.
2. North American Nursing Diagnosis Association (NANDA). NANDA International Nursing Diagnoses: Definitions & Classification, 2021-2023. 12th ed. Philadelphia: Thieme; 2021.
3. Bulechek GM, Butcher HK, Dochterman JM, Wagner CM. Nursing Interventions Classification (NIC). 7th ed. St. Louis: Mosby; 2018.
4. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Nursing Outcomes Classification (NOC). 6th ed. St. Louis: Mosby; 2018.