Caso clínico paciente ileostomizado tras diagnóstico de cáncer de colon

27 abril 2024

 

AUTORES

  1. Maria Cortes Castillo. (Servicio de Urgencias HUMS). Zaragoza.
  2. Pilar García Gaspar. Servicio de Urgencias Hospital Royo Villanova).Zaragoza.
  3. Laura Rojo Gómez. (Hemodiálisis Hospital Clínico Lozano Blesa). Zaragoza.
  4. Miriam Romano Arriazu. (Servicio de Urgencias HUMS).Zaragoza.
  5. Paula Lian Rubio Jorge. (Servicio de Psiquiatría Hospital Clínico Lozano Blesa). Zaragoza.
  6. Alicia Barrera Esteban. (P.F Digestivo, HUMS). Zaragoza.

 

RESUMEN

Paciente de avanzada edad que acude a urgencias con dolor abdominal que no cede con analgesia y anorexia desde hace 5 días. Se decide su ingreso en la planta de digestivo para su posterior diagnóstico en el cual se objetiva una neoplasia de colon en estadio avanzado. Se procede a realizarle una colectomía subtotal con el objetivo de eliminar el tumor.

La paciente vuelve a planta tras su paso por quirófano todavía con signos de la anestesia. Retomamos sueroterapia y tratamiento prescrito por el facultativo.

PALABRAS CLAVE

Cirugía, cáncer, colon, ileostomía.

ABSTRACT

Elderly patient who comes to the emergency room with abdominal pain that does not subside with analgesia and anorexia for 5 days. It was decided to admit the patient to the digestive ward for a subsequent diagnosis, in which an advanced colon neoplasm was observed. A subtotal colectomy is performed with the aim of removing the tumor. The patient returned to the ward after her time in the operating room still with signs of anesthesia. We resume serum therapy and treatment prescribed by the doctor.

KEY WORDS

Surgery, cancer, colon, ileostomy.

INTRODUCCIÓN

Actualmente, el cáncer es la segunda causa de muerte en España, siendo el de colon el más frecuente y el sexo masculino el más predominante. Hoy en día existe un cribado para detectarlo rápidamente en fases iniciales dado que alrededor del 90% de los casos cribados precozmente se curan. Los principales procedimientos para su diagnóstico y detección son la SOH, colonoscopia y sigmoidoscopia1,2.

La ileostomía consiste en una abertura abdominal realizada mediante cirugía. Ésta se realiza cuando una enfermedad como el cáncer afecta a una parte del colon. Su función será la eliminación de los productos de desecho a través de un estoma y no por el ano y recto2.

El apoyo psicológico a este tipo de pacientes es de gran importancia debido al gran cambio físico que se produce en su estilo de vida diaria.

PRESENTACIÓN CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 87 años que acude al Servicio de Urgencias por presentar dolor abdominal no epigástrico acompañado de anorexia de más de 5 días de evolución que no cede con analgesia.

El Facultativo decide ingresar a la paciente en la Unidad de Digestivo para valorar el dolor y realizar diferentes pruebas diagnósticas. Tras la realización del estudio se observa una neoplasia de colon avanzada por lo que se decide intervenir quirúrgicamente realizándole una colectomía subtotal.

Tras la operación, a su llegada de nuevo a la Unidad se valora el estado de la paciente, la cual se muestra adormilada y algo molesta. Se toman las constantes siendo: Saturación de Oxígeno (Sat. O2): 93%; Frecuencia cardiaca (FC): 114 pulsaciones por minuto; Tensión Arterial (TA): 155/76 milímetros de Mercurio y Temperatura (Tª): 36.6 grados centígrados. Se administra sueroterapia, ya que mantendremos a la paciente en dieta absoluta. Se evalúa glucemia capilar siendo ésta de 122 miligramos de glucosa por decilitro, y se comienza la administración de la pauta de tratamiento por parte del facultativo.

Además, valoramos el tipo de drenaje (Jackson Pratt), el contenido de este (50 mililitros hemático) y el estado de los apósitos (algo manchados, color amarillento).

Portadora de sonda vesical de látex tipo Foley de calibre número 16, con punta recta y 2 luces. Bolsa de orina de unos 300 mililitros de color ámbar. Colocación de ileostomía en el quirófano conectada a bolsa. De momento no funcionante.

 

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON3

 

Necesidad de respirar.

Muestra una respiración eupneica libre por la nariz con una amplitud profunda, costal, silenciosa sin esfuerzo. Frecuencia Respiratoria (FR) en reposo de 21 respiraciones por minuto.

Post-intervención: no existen cambios significativos.

 

Necesidad de beber y comer.

Prótesis dental superior en buen estado, dientes inferiores deteriorados y en número insuficiente. Masticación lenta. Malos hábitos alimentarios, refiere variar poco las comidas y comer únicamente aquellos alimentos que le resultan de agrado. Además, poco apetito previo al proceso quirúrgico que no mejora. Ingesta de líquidos inferior a las necesidades diarias recomendadas. Nauseosa.

Post-intervención: se mantiene en ayunas hasta espera de micción, posteriormente se inicia con dieta líquida (1), si tolera, se inicia dieta semiblanda (3.2). Al final de la intervención posee una dieta 1500 calorías con H.E (Diabética).

 

Necesidad de eliminar por todas las vías corporales.

Refiere encontrarse algo estreñida desde hace algunos meses, además no suele ir muchas veces al baño durante el día a orinar. No le gusta beber agua, solo bebe zumos.

Post-Intervención: tarda 3 horas en miccionar tras la intervención, posteriormente adecuada. Tras la puesta en práctica de los consejos de manejo de la ileostomía por parte de enfermería, mejora en la eliminación.

 

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.

Cabeza y espalda rectas, pies alineados. Se encuentra en la cama, en reposo con una movilidad mínima. Disminución de la amplitud de movimientos. Antes del ingreso era una persona muy activa, caminaba todos los días.

Post-intervención: inmovilidad parcial que posteriormente va modificando, ampliando los movimientos con la ayuda motivacional tanto por parte de enfermería como de su cuidador principal.

 

Necesidad de dormir y descansar.

No presenta alteraciones del sueño, aunque manifiesta cierta inquietud en ocasiones desde que empezó con los síntomas de la enfermedad.

Post-intervención: descansa adecuadamente.

 

Necesidad de escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

Precisa ayuda de familiar o cuidador principal para satisfacer su autocuidado. Es capaz de elegir la ropa adecuada al momento y tiempo en el que se encuentra. Pendiente de mantener la limpieza de la ropa que utiliza en el hospital, así como de que el personal mantenga su intimidad.

Post-intervención: continúa precisando la ayuda de su cuidador principal, pero en menos ocasiones.

 

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

Temperatura (Tª) axilar de 35.4 grados centígrados. Piel pálida, transpiración mínima. Sensación de frío con una temperatura ambiente por encima de los 25 grados centígrados.

Post-intervención: no varía, se mantiene adecuada.

 

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Presenta herida quirúrgica (HQ) abdominal, cerrada y limpia con unas 25 grapas. Apósito limpio. Piel hidratada, cabello corto y limpio, ligera halitosis. Uñas quebradizas largas. Por la situación actual precisa realización de higiene en la cama por parte de los miembros del equipo interdisciplinar.

 

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas

Vive sola en su casa, evita el uso de alfombras por miedo a sufrir caídas. No hábitos tóxicos (drogas, alcohol, tabaquismo, etc.).

Post-intervención: no varía.

 

Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades, temores u opiniones.

Carácter algo apagado e irascible. No se comunica con los profesionales. Refiere estar cansada y algo cabreada por el desconocimiento de su situación actual. Poco colaboradora.

Post-intervención: se siente más animada y expresa motivación por satisfacer sus necesidades de salud.

 

Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

Vive de acuerdo con sus principios y valores. Actúa en función de sus experiencias personales y vivencias.

Post-intervención: no varía.

 

Necesidad de ocuparse en algo para la realización personal.

Ha ejercido durante toda su vida como maestra de educación primaria. Tras su jubilación le gusta emplear su tiempo en realizar actividades cognitivas, tales como lectura, crucigramas y cálculo mental. Además, nos cuenta que le encanta dar paseos por la Dehesa todas las mañanas.

 

Necesidad de participar en actividades recreativas.

Dos veces al mes acude al centro de jubilados donde se reúne con antiguas amigas. Disfruta jugando con sus nietas en el parque todos los fines de semana.

Post-intervención: no varía.

 

Necesidad de aprender y usar los recursos disponibles.

Le gusta mantenerse informada y actualizada. Utiliza móvil de última generación para mantenerse en contacto con el resto de los miembros de su familia y círculo más cercano.

Post-intervención: no varía.

 

DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS POR TAXONOMÍA NANDA NOC NIC4

NANDA: (00132) Dolor agudo relacionado con intervención quirúrgica (herida, drenajes, etc.). manifestado por verbalizaciones propias de la paciente y frecuencia cardiaca aumentada.

  • NOC: (2102) Sintomatología: Nivel del dolor.

– Dolor referido disminuirá en las próximas horas tras analgesia de (1 a 5) en 2 horas.

  • NOC: (1605) Conducta de salud: Control del dolor.

– Refiere dolor controlado manifestado en las siguientes horas a la administración de analgesia de (1 a 5) en 4 horas.

  • NIC: (1400) Manejo del dolor.

 

El profesional de enfermería:

– Evaluará la eficacia, con el paciente y el equipo de cuidados, la eficacia de las medidas pasadas de control del dolor que se hayan utilizado.

– Realizará cambios de posición para aliviar tensión en la incisión.

– Notificará al médico si las medidas no tienen éxito o si la queja actual constituye un cambio significativo en las experiencias pasadas del dolor del paciente.

  • NIC:(2210) Administración de analgésicos

 

El profesional de enfermería:

– Valorará de la intensidad del dolor mediante Escala EVA, pre-analgesia

– Evaluará la eficacia del analgésico a intervalos regulares (Escala EVA) después de cada administración, pero especialmente después de dosis iniciales, se debe observar también si hay señales y síntomas de efectos adversos (depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca y estreñimiento).

– Vigilará sobre posibles efectos adversos: depresión respiratoria, náuseas, vómitos, sequedad de boca, estreñimiento, etc.

 

NANDA: (00118) Trastorno de la imagen corporal relacionado con su nuevo estado de salud

manifestado por verbalizaciones de la paciente.

  • NOC: (1200) Imagen corporal.
  • NIC: (5270) Apoyo emocional.
  • La enfermera ayudará al paciente a reconocer sentimientos tales como la ansiedad, ira o tristeza.
  • La enfermera proporcionará apoyo durante la negación, ira, negociación y aceptación de las fases del duelo.
  • NIC (5230) Mejora del afrontamiento.
  • La enfermera valorará el impacto de la situación vital del paciente en los roles y las relaciones.
  • La enfermera ayudará al paciente a desarrollar una valoración objetiva del acontecimiento.
  • La enfermera proporcionará información objetiva respecto del diagnóstico, tratamiento y pronóstico.

 

NANDA: (00126) Conocimientos deficientes relacionado con la utilización bolsas ostomía

manifestado por verbalizaciones de la paciente al no saber utilizar correctamente la bolsa, así como

su vaciamiento y colocación.

 

NOC: (1829) Conocimiento: cuidados de la ostomía.

  • Procedimiento para cambiar la bolsa de ostomía.
  • Procedimiento para vaciar la bolsa de ostomía.
  • Cuidados de la piel alrededor de la ostomía.

 

NIC: (0480) Cuidados de la ostomía.

  • La enfermera instruirá a la paciente y sus familiares en la utilización del equipo y cuidados de la ostomía.
  • La enfermera aplicará el dispositivo de ostomía que mejor se adapte a la situación del paciente.
  • La enfermera mostrará a la paciente como cambiar y/o vaciar la bolsa, así como evaluar posteriormente esos cuidados por parte del paciente.

 

NANDA: (00161) Disposición para mejorar los conocimientos relacionados con la administración de insulina manifestado por verbalizaciones de la paciente sobre su interés por el conocimiento de las dosis, tipos de insulinas y horarios de administración.

NOC: (1619) Autocontrol: diabetes.

  • Participa en las decisiones de los cuidados sanitarios.
  • Participa en el programa educativo prescrito.
  • Participa en el ejercicio recomendado.

 

NIC: (5618) Enseñanza: Procedimiento/tratamiento.

  • La paciente demostrará habilidad en la administración de insulina subcutánea a la enfermera.
  • La enfermera explicará a la paciente las dosis de insulina que debe de administrarse dependiendo del nivel de glucemia que presente.
  • La enfermera mostrará a la paciente como identificar signos y síntomas durante episodios de hipo e hiperglucemia.

 

Diagnóstico de riesgo:

NANDA: (00004) Riesgo de infección relacionado con procedimientos invasivos (heridas quirúrgicas, canalización de vía venosa periférica).

NOC: Recuperación quirúrgica: convalecencia.

NIC: Vigilancia de la herida quirúrgica.

– Instruir al paciente y familia acerca de los signos y síntomas de infección.

– Mantener las normas de asepsia para el paciente de riesgo.

– Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.

– Proporcionar los cuidados adecuados a la piel en zonas edematosas.

 

EVOLUCIÓN Y CONCLUSIÓN

La paciente ingresa en la unidad tras la intervención quirúrgica. Se le pauta analgesia para el posible dolor postoperatorio, sueroterapia para el control de la micción y se le toman las constantes vitales para observar su saturación de oxígeno, frecuencia cardíaca y tensión arterial, así como el nivel de glucemia capilar.

En los días posteriores al ingreso, se le realizaron las pertinentes curas planas de la herida quirúrgica (limpieza con suero fisiológico y posterior aplicación de Betadine/Povidona Yodada). Su evolución fue adecuada, no presentando infección ni apertura de la herida quirúrgica.

Respecto a los niveles de glucemia, a lo largo de su estancia hospitalaria, se produjeron muchas oscilaciones, llegando incluso a presentar valores de >300 mg/dl de glucemia capilar, por lo que se tuvieron que modificar las pautas de insulina por parte del servicio de endocrinología en varias ocasiones. Finalmente, con ayuda del tratamiento con insulina tanto Abasaglar (acción lenta) como Humalog (acción rápida) se llegaron a controlar las glucemias. Además, resultó favorable para su control la motivación y constancia por parte del personal de enfermería para apoyar a la paciente en el aumento de sus ingestas diarias y en realizar pequeños paseos por los pasillos de la planta.

El estado de ánimo de la paciente ha sufrido diferentes fluctuaciones a lo largo de su ingreso. Tuvo episodios de enfado, negación, ansiedad y depresión debido a su estado de salud y su estancia hospitalaria, por lo que se le realizó una interconsulta al servicio de psiquiatría para que valoraran su caso.

A lo largo de toda su estancia hospitalaria, se le ha proporcionado a la paciente educación sanitaria, tanto por el uso y manejo de las insulinas, como por la ileostomía. La paciente se encontraba muy desanimada debido a su nuevo estado de salud, en parte por tener que portar las bolsas de ileostomía, por lo que se incidió mucho en este aspecto ayudándola y respondiendo a todas las preguntas que le surgían. Con la educación sanitaria y el apoyo dado a su cuidadora principal (su hija), la paciente cambió su estado anímico hasta verbalizar su interés por aprender sobre su estado de salud.

Los días previos al alta hospitalaria nuestra paciente mostró un cambio muy positivo de actitud, lo cual sorprendió mucho al equipo, pues había estado muy apagada y reacia a cualquier tipo de indicación terapéutica por parte de los profesionales sanitarios. Trabajamos con ella de manera diaria el refuerzo de su conducta, para ello, realizamos diferentes visitas a lo largo de las mañanas en las que aprovechábamos para educar en el manejo de la ostomía, cambio de bolsas y cuidado de la piel periostomal.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. ¿Qué es una ileostomía? [Internet]. 2019 [cited 2024 Mar 13]. Available from: https://www.cancer.org/es/cancer/como-sobrellevar-el-cancer/tipos-de-tratamiento/cirugia/ostomias/ileostomia/que-es-una-ileostomia.html
  2. Morillas JD, Castells A, Orio isabel, Pastor A, Pérez-Segura P. Alianza para la Prevención del Cáncer de Colon en España: un compromiso cívico con la sociedad. Revista Gastroenterología y Hepatología [Internet]. 2012 Mar;35(3):109–28. Available from: https://www.elsevier.es/es-revista-gastroenterologia-hepatologia-14-pdf-S0210570512000209
  3. Pico Ferreira M. Profundizando en el cuidado básico enfermero con las 14 necesidades de Virginia Henderson y Hildergard Peplau. repositoryucceduco [Internet]. 2023 Mar 1 [cited 2024 Mar 1]; Available from: https://repository.ucc.edu.co/entities/publication/baa2dfbe-7145-463a-ac7e-2a96913b2d5a
  4. NNNConsult [Internet]. www.nnnconsult.com. [cited 2024 Feb 27]. Available from: https://www.nnnconsult.com/

 

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