Caso clínico: diarrea en paciente oncológico portador de colostomía descendente.

AUTORES

1. Susana López Ortiz. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
2. Eva Julián Herrero. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
3. Beatriz Lalinde Lidón. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
4. Mª Isabel Tercero Navarro. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
5. Clara Catalán Sánchez. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
6. María José Asensio Escolano. Planta de Neurología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Hombre de 70 años de edad portador de Colostomía Descendente que acude a urgencias, remitido por su médico de atención primaria por cuadro de diarreas de 4 días de evolución.

PALABRAS CLAVE

Diarrea, complicaciones, colostomía, cáncer de colon.

ABSTRACT

A 70-year-old man with a descending colostomy who attended the emergency room, was referred by his primary care doctor to diarrhea of ​​4 days of evolution.

KEY WORDS

Diarrhea, complications, colostomy, colon cancer.

INTRODUCCIÓN

Las complicaciones gastrointestinales (estreñimiento, retención o impactación fecal, obstrucción intestinal, diarrea y enteritis por radiación) son problemas comunes en el paciente de oncología.

La diarrea se presenta en cualquier momento durante el transcurso de la atención del cáncer y sus efectos pueden ser devastadores desde el punto de vista físico y emocional. Aunque menos frecuente que el estreñimiento, la diarrea continúa siendo una carga sintomática apreciable para los enfermos de cáncer.

La diarrea puede ocasionar lo siguiente:

• Alterar las costumbres alimentarias.
• Provocar deshidratación.
• Desequilibrar el balance de los electrolitos.
• Afectar la funcionalidad.
• Causar cansancio crónico.
• Menoscabar la integridad de la piel.
• Limitar las actividades.

En algunos casos, la diarrea es mortal. Además, la diarrea se traduce en una carga mayor para la persona que cuida al enfermo.

Las definiciones específicas de la diarrea son muy diversas. La diarrea aguda se considera, por lo general, como un aumento anormal de líquido en las heces que dura más de 4 días, pero menos de 2 semanas. Otra definición indica que la diarrea es un aumento en la liquidez de las heces (>300 ml de heces) y su frecuencia (evacuación de más de tres deposiciones sin formar) durante un período de 24 horas¹. La diarrea se considera crónica cuando persiste más de 2 meses.

Las infecciones más comunes son de origen viral, bacteriano, protozoo, parasitario, o micótico; la causa también puede ser una colitis pseudomembranosa, una causa de diarrea que con frecuencia no responde al tratamiento². Clostridium difficile es una causa común de la colitis pseudomembranosa.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente hombre de 70 años. Es viudo y vive con su hijo menor de edad, su cuidador principal. Sus hermanos viven en un pueblo de la provincia a 40km. Viven en una casa con ascensor en la 3ª planta.

Ingresa por aumento en el número y consistencia de las deposiciones.

No tóxicos, no tabaco.

Alérgico a la Penicilina.

No tiene dificultad para respirar. Tiene diabetes tipo I (pautas de insulina lenta y rápida), por el motivo de su ingreso su dieta es una Astringente para diabéticos. En el momento de su ingreso presenta dificultad para masticar debido a que tuvo que quitarse la dentadura postiza ya que presenta un problema de mucositis. Lleva bolsa de colostomía abierta con dispositivo de velcro para su vaciamiento por su enfermedad, que actualmente no se puede vaciar el solo y es necesario vaciarla habitualmente debido a las diarreas por las que ingresó. También lleva sonda vesical de silicona Nº 12 con control de diuresis por turno. La hidratación de piel y mucosas es inadecuada debido a que el aspecto de la piel es seca y enrojecida.

Lleva una vía periférica con abbocath Nº 20 en el brazo izquierdo por donde se le administran todos los líquidos para evitar la deshidratación.

Su aspecto externo es algo descuidado y actualmente tiene reposo relativo en cama.

Está consciente y orientado, no presentando déficit sensorial ni dificultad de comunicación. No presenta ansiedad, pero refiere dolor en el abdomen. Su patrón de sueño no se ve alterado de momento.

Está jubilada desde hace años y se encargaba hasta su ingreso de las tareas de la casa y le gusta ver la televisión y leer el periódico.

EXPLORACIÓN FÍSICA:

TA: 110/60 mmHg.

FC: 82 (Rítmico).

FR: 14.

Saturación de O2: 96%.

Glucemia: 280 mg/dl.

Piel seca y enrojecida.

Deshidratación.

Caquexia.

No presenta edemas en EEII.

DIAGNÓSTICOS MÉDICOS:

Ca Recto.

Diabetes Mellitus tipo I.

Dislipemia.

Hipertensión arterial (HTA).

Bypass aorto-bifemoral.

TRATAMIENTO HABITUAL:

Humalog: 16-0-16.

Olmetec 10mg (1-0-0).

Disgren 300 mg (0-1-1).

Omeprazol 20 mg (0-1-0).

Lovastatina 20mg (0-0-1).

Torasemida 5 mg (1-0-0).

TRATAMIENTO ACTUAL:

Suero glucosalino 3000cc/ 24h.

Omeprazol 20 mg i.v /24h.

Insulina Humalog 16-0-16.

Ciprofloxacino 200 mg i.v.

Si tª + 38ºC: HC + perfalgan 1 grm.

BMT c/8 h con PIR.

Si TAS – 90: Hemoce 500ml i.v.

Diflucan 50mg i.v.

Enjuagues mucositis.

Fortasec 1cp/ 8h.

Dieta diabética.

Si dolor: Buscapina i.v.

VALORACIÓN DE LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración:

• MD: No presenta.
• MI: No presenta.

2. Alimentación:

• MD: Dieta astringente sin azúcar blanda o triturada. Presenta una deshidratación debido al aspecto de su piel y mucosas.
• MI: No presenta.

3. Eliminación:

• MD: Lleva bolsa de colostomía abierta con dispositivo de velcro para su vaciamiento y sonda vesical de silicona Nº 12.

El aspecto de las heces son líquidas debido a que presenta diarreas.

• MI: No presenta.

4. Moverse y mantener la postura adecuada:

• MD: Reposo relativo en cama.
• MI: No presenta.

5. Sueño y descanso:

• MD: No presenta.
• MI: Duerme 8 h/día sin ayuda de medicación.

6. Vestirse y desvestirse:

• MD: Actualmente no puede realizarla solo debido a su reposo relativo.
• MI: No presenta.

7. Mantener la temperatura corporal:

• MD: No presenta.
• MI: No presenta.

8. Higiene y estado de la piel:

• MD: Por su estado de reposo relativo el paciente no puede asearse él solo. Piel y mucosas secas y aspecto enrojecido. Aspecto descuidado.
• MI: No presenta.

9. Seguridad:

• MD: Presenta dolor en la zona del abdomen.
• MI: No presenta.

10. Comunicación:

• MD: No presenta.
• MI: El paciente puede comunicarse adecuadamente por sí solo y expresar sus pensamientos y sensaciones.

11. Creencias y valores:

• MD: No presenta.
• MI: No presenta.

12. Realización personal / autoestima:

• MD: No presenta.
• MI: No presenta.

13. Actividades recreativas/ ocio:

• MD: No presenta.
• MI: Está jubilado desde hace años y hasta su ingreso se encargaba de las tareas de la casa y le gusta ver la televisión y leer el periódico.

14. Aprendizaje:

• MD: No presenta.
• MI: No presenta.

PLAN DE CUIDADOS DE ENFERMERÍA BASADOS EN DIAGNÓSTICOS NANDA

DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA:

1. 00132 DOLOR AGUDO r/c agentes biológicos m/p comunicación verbal de las descripciones del dolor
2. 00013 DIARREA r/c inflamación, irritación y malabsorción intestinal m/p heces sueltas líquidas.
3. 00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES r/c interpretación errónea de la información m/p petición de información.
4. 00004 RIESGO DE INFECCIONES r/c procedimientos invasivos.

PLANIFICACIÓN

1. 00132 DOLOR AGUDO R/C AGENTES BIOLÓGICOS M/P COMUNICACIÓN VERBAL DE LAS DESCRIPCIONES DEL DOLOR.

Experiencia sensorial y emocional desagradable ocasionada por un daño tisular real o potencial o descrita en términos de dicho daño (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor); aparición repentina o lenta de cualquier intensidad desde leve a grave con un final anticipado o predecible, y con una duración inferior a 3 meses.

Objetivos a cumplir: Resultados esperados (NOC):

1. (1605) Control del dolor: Acciones personales para controlar el dolor.

Intervenciones (NIC):

• (2380) Manejo de la medicación: Facilitar la utilización segura y efectiva de los medicamentos prescritos y de libre dispensación.

Actividades:

• Determinar cuáles son los fármacos necesarios y administrarlos de acuerdo con la autorización para prescribirles y/o el protocolo.
• Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
• Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
• Revisar periódicamente con el paciente y/o la familia los tipos y dosis de medicación tomados.
• Desechar medicaciones antiguas, suspendidas o contraindicadas, según corresponda.
• Observar si hay respuesta a los cambios en el régimen de medicación, según corresponda.
• Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
• (1410) Manejo del dolor: Agudo Alivio o reducción del dolor a un nivel aceptable para el paciente en el periodo inmediatamente posterior al daño de los tejidos tras traumatismo, cirugía o lesión.

Actividades:

• Realizar una valoración exhaustiva del dolor que incluya la localización, aparición, duración, frecuencia e intensidad, así como los factores que lo alivian y lo agudizan.
• Observar si hay indicios verbales de incomodidad, especialmente en aquellos que no pueden comunicarse eficazmente.
• Asegurarse de que el paciente reciba atención analgésica inmediata antes de que el dolor se agrave o antes de las actividades que lo inducen.
• Explorar los conocimientos y las creencias del paciente sobre el dolor, incluyendo las influencias culturales.
• Seleccionar y poner en marcha intervenciones adaptadas a los riesgos, beneficios y preferencias del paciente (p. ej. farmacológicos, no farmacológicos, interpersonales) para facilitar el alivio del dolor, según corresponda.
• Prevenir o controlar los efectos secundarios de los medicamentos.
• Notificar al médico si las medidas de control del dolor no tienen éxito.

Objetivos a cumplir: Resultados esperados (NOC):

1. (2102) Nivel del dolor: Intensidad del dolor referido o manifestado.

Intervenciones (NIC):

• (2210) Administración de analgésicos: Utilización de agentes farmacológicos para disminuir o eliminar el dolor.

Actividades:

• Determinar la aparición, localización, duración, características, calidad, intensidad, patrón, medidas de alivio, factores contribuyentes, efectos en el paciente y gravedad del dolor antes de medicar al paciente.
• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis, y frecuencia del analgésico prescrito.
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
• Elegir el analgésico o combinación de analgésicos adecuados cuando se prescriba más de uno.
• Vigilar la eficacia de los analgésicos.
• Instruir y orientar al paciente mediante medidas no farmacológicas (terapia de relajación, imágenes guiadas y retroalimentación) para potenciar la eficacia farmacológica.

2. 00013 DIARREA R/C INFLAMACIÓN, IRRITACIÓN Y MALABSORCIÓN INTESTINAL M/P HECES SUELTAS LÍQUIDAS.

Paso de tres o más deposiciones blandas o líquidas por día.

Objetivos a cumplir: Resultados esperados (NOC):

1. (1615) Autocuidado de la ostomía: Acciones personales para mantener la ostomía de eliminación.

Intervenciones (NIC):

• (0480) Cuidados de la ostomía: Asegurar la evacuación a través de una estoma y los cuidados del tejido circundante.

Actividades:

• Cambiar / vaciar la bolsa de ostomía, según proceda.
• Instruir al paciente acerca de los mecanismos para disminuir el olor.
• Instruir al paciente cómo monitorizar la presencia de posibles complicaciones (lesión mecánica, lesión química, exantema, fugas, deshidratación, infección).
• Controlar las pautas de evacuación.
• (0460) Manejo de la diarrea: Tratamiento y alivio de la diarrea.

Actividades:

• Obtener una muestra de heces para realizar un cultivo y antibiograma si la diarrea continuase.
• Observar si hay signos y síntomas de diarrea.
• Ordenar al paciente que notifique al personal cada episodio de diarrea que se produzca.
• Practicar acciones que supongan un descanso intestinal (dieta absoluta dieta líquida).

Objetivos a cumplir: Resultados esperados (NOC):

1. (0501) Eliminación intestinal: Formación y evacuación de heces.

• (0430) Control intestinal: Instauración y mantenimiento de un patrón regular de evacuación intestinal.

Actividades:

• Monitorizar las defecaciones, incluyendo la frecuencia, consistencia, forma, volumen y color según proceda.
• Monitorizar los signos y síntomas de diarrea, estreñimiento e impactación.
• Enseñar al paciente los alimentos específicos que ayudan a conseguir un ritmo intestinal adecuado.

3. 00126 CONOCIMIENTOS DEFICIENTES R/C INTERPRETACIÓN ERRÓNEA DE LA INFORMACIÓN M/P PETICIÓN DE INFORMACIÓN.

Ausencia de información cognitiva relacionada con un tema específico, o su adquisición.

Objetivos a cumplir: Resultados esperados (NOC):

1. (1803) Proceso de la enfermedad: Grado de conocimiento transmitido sobre el proceso de una enfermedad concreta y las complicaciones potenciales.

Intervenciones: (NIC):

• (5606) Enseñanza individual: Planificación, puesta en práctica y evaluación de un programa de enseñanza diseñado para abordar las necesidades particulares del paciente.

Actividades:

• Valorar el nivel actual de conocimientos y comprensión de contenidos del paciente.
• Valorar el nivel educativo del paciente.
• Valorar las capacidades/ discapacidades cognoscitivas, psicomotoras y afectivas.
• Determinar la capacidad del paciente para asimilar información específica (nivel de desarrollo, estado fisiológico, orientación, dolor, fatiga, necesidades básicas no cumplidas, estado emocional y adaptación a la enfermedad).
• Incluir a la familia si es adecuado.
• (5618) Enseñanza: Procedimiento/ tratamiento: Preparación de un paciente para que comprenda y se prepare mentalmente para un procedimiento o tratamiento prescrito.

Actividades:

• Informar al paciente/allegado acerca de cuándo y dónde tendrá lugar el procedimiento/tratamiento, según corresponda.
• Informar al paciente/allegado acerca de la duración esperada del procedimiento/tratamiento.
• Informar al paciente/allegado sobre la persona que realizará el procedimiento/tratamiento.
• Explicar el propósito del procedimiento/tratamiento.
• Describir las actividades previas al procedimiento/tratamiento.
• Explicar el procedimiento/tratamiento.
• Enseñar al paciente como cooperar/ participar durante el procedimiento/tratamiento, según corresponda.
• Informar sobre cuándo y dónde estarán disponibles los resultados y la persona que los explicará.

Objetivos a cumplir: Resultados esperados (NOC):

1. (1808) Conocimiento: Medicación: Grado de la comprensión transmitida sobre el uso seguro de la medicación.

• (5616) Enseñanza: medicamentos prescritos: Preparar al paciente para que tome de forma segura los medicamentos prescritos y observar sus efectos.

Actividades:

• Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
• Instruir al paciente acerca de la dosis, vía y duración de los efectos de cada medicamento.
• Instruir al paciente acerca de la administración/ aplicación de cada medicamento.
• Revisar el conocimiento que el paciente tiene de las medicaciones.

4. 00004 RIESGO DE INFECCIONES R/C PROCEDIMIENTOS INVASIVOS.

Susceptible a la invasión y multiplicación de organismos patógenos, que pueden comprometer la salud.

Objetivos a cumplir: Resultados esperados (NOC):

1. (0703) Severidad de la infección: gravedad de infección y síntomas de infección.

Intervenciones: (NIC):

• (6540) Control de infecciones: Minimizar el contagio y transmisión de agentes infecciosos.

Actividades:

• Lavarse las manos antes y después de cada actividad de cuidados de pacientes.
• Poner en práctica precauciones universales.
• Usar guantes según lo exigen las normas de precaución universal.
• Usar guantes estériles, según proceda.
• Limpiar la piel del paciente con un agente antibacteriano apropiado.
• Cambiar los sitios de las vías i.v periférica y central y los vendajes de acuerdo con las directrices actuales de los Centros de Control y Prevención de las Enfermedades.
• Garantizar la manipulación aséptica de todas las vías i.v.
• Fomentar una ingesta nutricional adecuada.
• Fomentar la ingesta de líquidos, según corresponda.
• Fomentar el reposo.
• (6550) Protección contra las infecciones: Prevención y detección precoz de la infección en un paciente de riesgo.

Actividades:

• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
• Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.
• Inspeccionar la existencia de eritema, calor extremo o exudados en la piel y las mucosas.
• Observar si hay cambios en el nivel de vitalidad o malestar.
• Enseñar al paciente a tomar los antibióticos tal como se ha prescrito.

EJECUCIÓN

Realizar las intervenciones y actividades descritas anteriormente en la etapa de planificación para cumplir los objetivos fijados a lo largo de su estancia hospitalaria.

EVALUACIÓN

Respecto al diagnóstico dolor agudo r/c agentes biológicos m/p comunicación verbal de las descripciones del dolor; hemos logrado que la persona exprese de forma verbal la intensidad del dolor referido o manifestado, así como la disminución o desaparición del mismo.

Respecto al diagnóstico diarrea r/c inflamación, irritación, y mala absorción intestinal m/p heces sueltas líquidas, hemos logrado que el paciente notifique al personal los episodios de diarrea que se produzcan para llevar a cabo los cuidados necesarios de la ostomía.

Respecto al diagnóstico de conocimientos deficientes r/c interpretación errónea de la información m/p petición de información; hemos conseguido que la persona adquiera los conocimientos necesarios relacionados con su enfermedad, procedimiento o tratamiento que se le proporciona, así como la medicación prescrita a lo largo de su internamiento hospitalario.

Respecto al diagnóstico riesgo de infección r/c procedimientos invasivos hemos realizado un seguimiento y evolución de los objetivos que queríamos llevar a cabo para prevenir y detectar signos de infección. En este caso, no ha surgido ninguna complicación y hemos realizado todas las actividades como esperábamos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Tuchmann L, Engelking C: Cancer-related diarrhea. In: Gates RA, Fink RM, eds.: Oncology Nursing Secrets. 2nd ed. Hanley and Belfus, 2001, pp 310-22.

2. Rutledge DN, Engelking C: Cancer-related diarrhea: selected findings of a national survey of oncology nurse experiences. Oncol Nurs Forum 25 (5): 861-73, 1998. Disponible en :https://www.cancer.gov/espanol/cancer/tratamiento/efectos-secundarios/estrenimiento/complicaciones-gi-pro-pdq#_131

3. Herdman TH, editora. NANDA Diagnósticos Enfermeros. Definiciones y Clasificación 2021-2023. 12ª edición. Madrid: Edit. Elsevier. 2021.

4. Butcher M, Bulechek G, Dochterman JM & Wagner CM. Clasificación de intervenciones de Enfermería (NIC). 7º ed. Barcelona: Elsevier. 2019.

5. Moorhead S, Swanson E, Johnson M & Maas M. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC): Medición de Resultados en Salud. 6º ed. Barcelona: Elsevier. 2019.