- Enrique José Izuel García. Graduado en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermero 061 Aragón. España.
- Marina Castro Rojas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Córdoba. Enfermera 061 Aragón. España.
- Samuel Martínez Morales. Diplomado Universitario en Enfermería por la Universidad de Cádiz. Enfermero 061 Aragón. España.
- Sandra Leal Martínez. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Enfermera 061 Aragón. España.
- Silvia Guillén Cariñena. Licenciada en Medicina y Cirugía por la Universidad de Valencia. MIR de Medicina Familiar y Comunitaria en el Hospital San Jorge de Huesca. España.
- Simeón Solaz Moreno. Diplomado en Enfermería por la Escuela Universitaria de Enfermería de Valencia. Enfermero 061 Aragón. España.
RESUMEN
Paciente varón de 56 años, politraumatizado tras accidente de tráfico, ingresado en UCI para control postoperatorio tras laparotomía exploradora urgente. Se realizaron múltiples intervenciones quirúrgicas (esplenectomía, nefrectomía izquierda, suprarrenalectomía y resección de colon), con alto riesgo de complicaciones. La valoración enfermera se efectuó según el modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson, detectándose múltiples dependencias y necesidad de suplencia total en funciones básicas.
Se establecieron diagnósticos de autonomía (alimentación, eliminación, movilidad, termorregulación, higiene y seguridad) y complicaciones potenciales (lesiones por presión, flebitis, infecciones asociadas a dispositivos y reacciones adversas a fármacos). Se planificaron cuidados enfermeros específicos orientados a la prevención y detección precoz de complicaciones, incluyendo cambios posturales, vigilancia de dispositivos invasivos, curas asépticas y apoyo a la familia.
Durante la estancia en UCI aparecieron complicaciones como lesiones dérmicas por la fijación del tubo orotraqueal e infección asociada a drenaje abdominal, lo que requirió reintervención quirúrgica.
El Proceso de Atención de Enfermería permitió estructurar y priorizar los cuidados, facilitando una atención integral y basada en necesidades. El modelo de Henderson resultó útil en la detección precoz de complicaciones y en la planificación de estrategias preventivas en el paciente politraumatizado crítico.
PALABRAS CLAVE
Cuidados críticos, proceso de enfermería, politraumatizado, UCI, Virginia Henderson.
ABSTRACT
A 56-year-old male polytraumatized patient, admitted to ICU for postoperative monitoring after urgent exploratory laparotomy. Multiple surgical procedures were performed (splenectomy, left nephrectomy, adrenalectomy, colon resection), with high risk of complications.
Nursing assessment was carried out according to Virginia Henderson’s 14 basic needs model, detecting multiple dependencies and the need for total support in basic functions.
Autonomy diagnoses (nutrition, elimination, mobility, thermoregulation, hygiene, safety) and potential complications (pressure ulcers, phlebitis, device-related infections, adverse drug reactions) were established.
Nursing interventions focused on prevention and early detection of complications, including postural changes, device surveillance, aseptic wound care, and family support.
During ICU stay, complications such as skin lesions due to endotracheal tube fixation and abdominal drainage infection appeared, requiring surgical reintervention.
The Nursing Care Process facilitated structured and comprehensive care, allowing early detection of complications and implementation of preventive strategies in the critically ill polytraumatized patient.
KEY WORDS
Critical care, nursing process, polytrauma, ICU, Virginia Henderson.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
DATOS GENERALES:
Unidad de Enfermería: UCI
Paciente varón de 56 años. Estado civil: casado. Convive con su esposa e hija. Profesión: comercial. Situación laboral: en activo.
Diagnóstico médico: esplenectomía, nefrectomía izquierda con ligadura del pedículo, suprarrenalectomía y resección de colon tras accidente de tráfico.
Motivo del ingreso: control postoperatorio tras laparotomía exploradora urgente.
Alergias: penicilinas.
Antecedentes clínicos/quirúrgicos: gonartrosis, apendicectomía, hemorragia inguinal, artroscopia de rodilla derecha.
VALORACIÓN INICIAL:
Valoración física al ingreso
Signos vitales: TA (PNI) 158/105 mmHg, FC 100 lpm, Tª 35,8ºC, SatO₂ 97% con gafas nasales.
Exploración física: peso 95 kg, talla 1,85 m, IMC 27,76.
Estado de la piel: hidratada, normocoloreada e íntegra salvo en la zona de la herida quirúrgica.
Escalas: Norton 12, RASS 4, ESCID 0.
HISTORIA DE ENFERMERÍA:
El paciente sufrió un accidente de moto y fue trasladado por una ambulancia de Soporte Vital Básico al hospital. Refería dolor en brazo, costado izquierdo y zona lumbar.
La radiografía de tórax evidenció fractura de cabeza humeral derecha y varias costillas rotas de hemitórax izquierdo sin neumotórax aparente.
A su llegada a Barbastro presentaba TA 55/31 mmHg, remontó con sueroterapia hasta 119/62 mmHg. Se solicitó body-TAC, al estar averiado en Barbastro se remitió al otro hospital.
A la llegada a Huesca: TA 131/83 mmHg, FC 88 lpm, Glasgow 15 y SatO₂ 100%.
Tras body-TAC, se procedió a laparotomía exploradora urgente: hemoperitoneo ligero-moderado, bazo pequeño con laceración en polo inferior, riñón isquémico y sangrado retroperitoneal.
Se realizó esplenectomía, nefrectomía izquierda con ligadura del pedículo, suprarrenalectomía y resección de 15 cm del ángulo esplénico del colon. Se colocó drenaje de Blake en lecho esplénico.
Intraoperatorio inestable: 3000 ml cristaloides, 500 ml coloides y 1 concentrado de hematíes. Sangrado estimado: 1 litro.
Ingreso en UCI para control postoperatorio con sedación pautada. Intubación orotraqueal, sonda vesical, nutrición parenteral y contenciones mecánicas en manos.
VALORACIÓN ENFERMERA SEGÚN MODELO DE VIRGINIA HENDERSON
Valoración realizada conforme al modelo de las 14 necesidades de Virginia Henderson1.
Respirar normalmente: Dependencia total. Paciente intubado y con ventilación mecánica.
Comer y beber adecuadamente: Dependencia total. Nutrición parenteral (Smofkabiven + Dipeptiven) y fluidoterapia (Ionolyte). IMC 27,7 (sobrepeso).
Eliminar por todas las vías corporales: Dependencia total. Portador de sonda vesical y drenaje abdominal.
Moverse y mantener posturas adecuadas: Dependencia total. Paciente encamado, bajo sedación farmacológica.
Dormir y descansar: Dependencia total. Bajo sedación farmacológica.
Escoger la ropa adecuada, vestirse y desvestirse: Dependencia total.
Mantener la temperatura corporal: Dependencia total. Paciente encamado.
Mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Dependencia total. Piel íntegra salvo heridas quirúrgicas y abrasiones por trauma.
Evitar peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Dependencia total. Portador de contenciones mecánicas.
Comunicarse con los demás: Dependencia total por sedación.
Vivir de acuerdo con sus valores y creencias: No se observan alteraciones.
Ocuparse y realizarse: No se observan alteraciones.
Participar en actividades recreativas: No se observan alteraciones.
Aprender, descubrir y usar recursos sanitarios: No se observan alteraciones.
DIAGNÓSTICOS ENFERMEROS POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC
Los diagnósticos se formularon siguiendo la taxonomía y recomendaciones de NANDA International2.
La planificación de los cuidados se formuló siguiendo taxonomía NOC y NIC alineándolos con las recomendaciones de SEMICYUC para el paciente politraumatizado3.
Diagnóstico 1: [00002] Desequilibrio nutricional: ingesta inferior a las necesidades corporales relacionado con imposibilidad de ingesta oral, manifestado por dependencia de nutrición parenteral.
Resultados NOC:
– 1004 Estado nutricional: ingestión alimentaria.
– 1102 Estado nutricional: metabolismo y asimilación.
Intervenciones NIC:
– 1100 Manejo de la nutrición.
– 1875 Manejo de la nutrición parenteral.
Diagnóstico 2: [00019] Incontinencia urinaria total relacionado con sondaje vesical.
Diagnóstico 2b: [00015] Riesgo de estreñimiento relacionado con inmovilización y fármacos opioides.
Resultados NOC:
– 0502 Eliminación urinaria.
– 0501 Eliminación intestinal.
Intervenciones NIC:
– 0460 Manejo de la incontinencia urinaria.
– 0450 Manejo intestinal.
– 1876 Cuidados del catéter urinario: mantener sistema cerrado, higiene perineal diaria, valorar retirada precoz.
Diagnóstico 3: [00085] Deterioro de la movilidad física Relacionado con sedación e inmovilización física.
Resultados NOC:
– 0208 Movilidad.
– 0200 Ambular.
Intervenciones NIC:
– 0840 Cambio de posición.
– 0221 Terapia de ejercicio: movilidad articular.
– 0740 Cuidados del paciente encamado.
Diagnóstico 4: [00006] Hipotermia / [00007] Hipertermia Según evolución clínica.
Resultados NOC:
– 0800 Termorregulación.
Intervenciones NIC:
– 3900 Regulación de la temperatura.
– 6680 Monitorización de signos vitales.
Diagnóstico 5: [00046] Deterioro de la integridad cutánea Relacionado con inmovilización y dispositivos invasivos.
Resultados NOC:
– 1101 Integridad tisular: piel y membranas mucosas.
– 1103 Curación de heridas: por primera intención.
Intervenciones NIC:
– 3590 Vigilancia de la piel: inspeccionar zonas de riesgo en cada turno, registrar enrojecimiento, humedad y lesiones incipientes.
– 3540 Prevención de úlceras por presión: programar cambios posturales cada 2–3 horas, utilizar superficies de apoyo, descargar puntos de presión, revisar fijaciones de dispositivos.
– 3660 Cuidados de las heridas: aplicar apósitos protectores en áreas de fricción y en la zona de fijación del tubo orotraqueal.
– 6550 Protección contra las infecciones: aplicar medidas de barrera, educación al equipo y familia sobre cuidados de la herida.
Diagnóstico 6: [00035] Riesgo de lesión Relacionado con contenciones mecánicas, dispositivos invasivos y alergia a penicilinas.
Resultados NOC:
– 1902 Control del riesgo.
– 1909 Conducta de seguridad: prevención de caídas.
Intervenciones NIC:
– 6490 Prevención de caídas.
– 6610 Identificación de riesgos: revisar entorno y dispositivos, aplicar barandillas, verificación de contenciones y fijaciones.
– 4160 Control de alergias: identificar alergias de forma visible (pulsera/hoja de tratamiento), evitar exposición a alérgenos (penicilinas).
Diagnóstico 7: [00031] Limpieza ineficaz de las vías respiratorias.
Resultados NOC:
– 0410 Estado respiratorio: permeabilidad de las vías respiratorias.
– 0415 Estado respiratorio: ventilación.
Intervenciones NIC:
– 3140 Manejo de las vías respiratorias: verificar posición y permeabilidad del tubo, aspiración cerrada según necesidad.
– 3350 Monitorización respiratoria: vigilar parámetros ventilatorios y saturación, detectar signos de obstrucción o desconexión.
– 3200 Aspiración de las vías respiratorias: mantener técnica estéril, aspirar secreciones cuando sea necesario.
Diagnostico 8: [00004] Riesgo de infección (flebitis, sonda vesical, drenaje abdominal).
Resultados NOC:
– 0701 Estado de la infección.
Intervenciones NIC:
– 2440 Mantenimiento de dispositivos de acceso venoso: vigilar zonas de punción, asegurar fijación, respetar técnica aséptica en manipulaciones.
– 4190 Técnica de perfusión intravenosa: emplear patrón push–stop–push en lavados/administración según protocolo.
– 2445 Cuidados del drenaje: controlar débito, color y permeabilidad, mantener fijación y sello funcional.
– 6540 Control de infecciones: higiene de manos estricta, técnica estéril en curas y manipulaciones.
EVALUACIÓN Y OBSERVACIONES
Durante su estancia en la unidad aparecieron lesiones dérmicas en comisuras labiales por sujeción de tubo orotraqueal, pese a cuidados preventivos.
Sufrió una obstrucción de drenaje abdominal con colección purulenta, requiriendo reintervención quirúrgica.
Pese a los cuidados preventivos que incluían antibioterapia, apareció una Infección de herida quirúrgica.
Tras mejoría clínica y retirada de sedación, se trasladó a planta para continuar cuidados. Estos hallazgos son coherentes con la literatura enfermera en politrauma6.
VALORACIÓN AL ALTA
– Constantes al alta: PNI 158/105 mmHg, FC 100 lpm, febrícula máxima 37,8C. Consciente, desorientado, movilidad alterada y sensibilidad conservada.
– Respiración: gafas nasales a 3 lpm con buenas saturaciones. Se entrega inspirómetro incentivador y se explica su uso.
– Dispositivos: sonda Foley 16F y drenaje de Blake con aspecto purulento.
– Exploración: edemas en manos y pies.
– Escalas: Norton modificada 12, EVA 4.
BIBLIOGRAFÍA
- Henderson V. La naturaleza de la enfermería. Una definición y sus repercusiones en la práctica, la investigación y la educación. Madrid: McGraw-Hill Interamericana, 1994.
- Elsevier España S.L.U. NNN Consult: Nanda, Noc, Nic [Internet]. Madrid: Elsevier España S.L.U., s.f. [citado 18 nov 2022]. Disponible en: https://www.nnnconsult.com/
- Grupo de trabajo de la SEMICYUC. Recomendaciones de práctica clínica en politrauma. Sociedad Española de Medicina Intensiva, Crítica y Unidades Coronarias, 2019.
- Sociedad Española de Enfermería Intensiva y Unidades Coronarias (SEEIUC). Prevención de úlceras por presión en pacientes críticos. SEEIUC, 2018.
- Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Guía de práctica clínica sobre cuidados de enfermería en la UCI. Madrid: Ministerio de Sanidad, 2017.
- Rodríguez M, Pérez C, López A. Cuidados enfermeros en el paciente politraumatizado. Enfermería Intensiva. 2020,31(4):215-23.
