Caso clínico. Intoxicación por adelfas

1 septiembre 2023

AUTORES

Celia Gay Aguarón. Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España).
Carmela Gerosa Cisneros. Centro de Salud La Jota (Zaragoza, España).
José Ángel Alquézar García. Hospital General de la Defensa (Zaragoza, España).
Edelweis Elvira Saez. Hospital Universitario San Jorge (Huesca, España).
Alejandro Guiral Mallart. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa (Zaragoza, España).
Clara Pilar García Aznar. Hospital Royo Villanova (Zaragoza, España).

RESUMEN

Las adelfas son unos arbustos altamente extendidos y de enorme belleza que se encuentran fácilmente en carreteras, calles y parques. Sin embargo, todos y cada uno de sus componentes son altamente tóxicos. Hojas, tallos, flores y raíces contienen altos niveles de glucósidos cardíacos no digitalíticos por lo que un consumo indebido tiene efectos directos sobre el corazón, llegando a provocar un aumento de la contractibilidad cardiaca, de la excitabilidad y del automatismo de las células miocárdicas. Además, por el mecanismo de acción de estos glucósidos es frecuente que se desencadene una hiperpotasemia. La aparición súbita de potasio suele estar asociada a un mal pronóstico.

Aunque el consumo deliberado es raro, a excepción de intentos de suicidio, hay que tener en cuenta que los niños por su naturaleza curiosa pueden ingerir cualquier parte de la planta y causarle la muerte.

Por tanto, es de suma importancia conocer las adelfas, los signos y síntomas de su intoxicación y su tratamiento. Por lo menos, hasta que se retiren de lugares tan comunes como los recreos de los colegios.

PALABRAS CLAVE

Adelfas, intoxicación, enfermería, hiperpotasemia.

ABSTRACT

Oleanders are widespread and beautiful shrubs that are easily found along roads, streets and parks. However, each and every one of their constituents is highly toxic. Leaves, stems, flowers and roots contain high levels of non-digiticidal cardiac glycosides so that improper consumption has direct effects on the heart, causing an increase in cardiac contractility, excitability and automatism of myocardial cells. Furthermore, due to the mechanism of action of these glycosides, hyperkalemia is frequently triggered. Sudden onset of potassium is often associated with a poor prognosis.

Although deliberate consumption is rare, with the exception of suicide attempts, it should be borne in mind that children by their curious nature can ingest any part of the plant and cause death.

Therefore, it is of utmost importance to know oleanders, signs and symptoms of poisoning and their treatment. At least, until they are removed from such common places as school playgrounds.

KEY WORDS

Oleander, poisoning, nursing, hyperkalemia.

INTRODUCCIÓN

La adelfa es una planta perenne muy extendida por el mundo. De entre todas sus especies las más relevantes son aquellas que se extienden por la cuenca del Mediterráneo y Asia. Éstas se denominan Nerium oleander (adelfa común) y aquella de América tropical, Thevetia peruviana¹.

Estos arbustos, que comúnmente se pueden ver en recreos y calles, es altamente tóxica. Dicha toxicidad ya quedaba registrada en antiguos textos, incluso de antes de cristo, donde se le hacía llamar “Kajamaraka” y cuyos efectos podían “hacer morir al caballo”^1,4. Su poder tóxico es tal que puede ser altamente mortal para animales, humanos e incluso insectos^1,2,4. Es más, todas y cada una de las partes que la componen son venenosas^1,3.

Esta capacidad se debe a varios glucósidos cardíacos no digitalíticos que forman parte de esta planta. Algunos de estos son la renina o la olinerina pero destaca sin duda la oleandrina, cuya absorción gastrointestinal es muy rápida y la secreción urinaria muy lenta, lo que hace que sea una molécula altamente activa^1,4.

Su mecanismo de acción tiene como base la inhibición de la bomba Sodio (Na +) – Potasio (K+) – ATPasa. Aumenta la concentración intracelular de Na+, que afecta de manera directa sobre los canales encargados del intercambio Na+/Calcio (Ca 2+). Así se produce un aumento intracelular de Ca2+ que provocan un aumento de la contractibilidad cardiaca, de la excitabilidad y del automatismo de las células miocárdicas. Es más, estas características hacen que sean útiles (siempre con adecuado manejo) en farmacoterapia (por ejemplo, los digitalíticos)^2,3.

Puede llegar a aparecer hiperpotasemia, provocada por la eliminación extracelular de K+ que desencadena arritmias e hipotensión. La aparición de esta subida de potasio suele estar asociada a un mal pronóstico³.

Además, puesto que estas sustancias afectan al tono vagal provocando una conducción entre aurículas y ventrículos lenta, y arritmias ventriculares que agravan todavía más los efectos anteriores^1,3.

Los síntomas cardíacos sumados a los gastrointestinales aparecen a las 4 horas tras la ingesta³.

Los casos de ingesta voluntaria son escasos, principalmente por su sabor amargo y picante y por su toxicidad, si se producen son con intenciones suicidas^1,2,4. Sin embargo, sí se han descrito casos de ingestas accidentales sobretodo en niños que tienden a explorar, más si las adelfas forman parte de parques, recreos y aceras^1-4.

A continuación, de manera mucho más concreta, se describen esas dos especies más predominantes y que pueden suponer por tanto un peligro mayor.

Oleander Rosa (Nerium Oleander).

Es un arbusto de gran tamaño de hoja perenne que pertenece a la familia Apocynaceae. También denominada adelfa blanca, adelfa común, laurel rosa, rosa francesa y rosa laurier es un arbusto ornamental muy popular que se cultiva en jardines y se pueden ver en las carreteras nacionales y estatales^2,3.

Todas las partes de esta planta son venenosas, sobretodo sus hojas, el tallo, las semillas y la raíz^2-4, es más, esta última en India es a veces utilizada como método abortivo entre la población rural^2,3. Su peligrosidad se debe a la presencia de: Oleandrina, neriina, folinerina y digitoxigenina entre otras muchas. Como se ha mencionado anteriormente tienen efectos cardiotóxicos^2,3,4.

Un consumo de 15 gramos (g) de la raíz y de entre 5 y 15 g de sus hojas son mortales; una ingesta pequeña generalmente provoca entumecimiento de la boca, náuseas, vómitos y diarrea².

Estos síntomas van seguidos de la característica sintomatología cardiovascular: bradicardia con una prolongación PR u QRS².

También se han descrito los siguientes signos^2,3,4:

Bloqueos auriculoventriculares (AV).
Taquicardia auricular paroxística con bloqueo AV.
Bigeminismo.
Hipotensión.
Aplanamiento o inversiones de la onda T.
Hiperpotasemia en casos graves.
Delirios.
Letargo.
Mareos.
Somnolencia.
Cefalea.
Convulsiones e incluso coma.
Rara es la vez que provocan visión borrosa o alteración de la percepción
La salvia, en contacto directo con la piel, provoca dermatitis.

Una buena forma de diagnosticar la intoxicación por adelfas, es detectando los glucósidos del mismo modo que se detecta la digoxina en sangre aprovechando su estructura y comportamiento similar^2,4.

Adelfa amarilla (thevetia peruviana, T. Neriifolia, Cerbera thevetia).

Pertenecientes a la misma familia que la adelfa rosa también son utilizadas como decoración lo que son mucho más tóxicas. De entre todas sus partes son la raíz y las semillas las que destacan por su peligrosidad^{2, 3}.

Curiosamente, la adelfa amarilla se utilizaba en la medicina tradicional. Se utilizaban para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca y la fibrilación auricular, pero como consecuencia a su alta toxicidad se dejó de utilizar². En la actualidad, los componentes de su corteza se han investigado por sus características citotóxicas para el tratamiento del cáncer^2,4.

Sus efectos tóxicos son muy similares a los de la adelfa rosa. Además, puede aparecer midriasis, entumecimiento o sensación de ardor en la boca si se mastica el arbusto. En un estudio que se hizo sobre el uso de esta planta con fines suicidas un 12% manifestó palpitaciones mientras que un 46% tuvo algún tipo de arritmia⁵. De igual forma la savia puede provocar ampollas o dermatitis al contacto directo^2,4.

Ante la sospecha de una intoxicación grave por adelfa (cualquiera de las dos especiecies anteriormente descritas) se debe²:

Iniciar rápidamente la reanimación cardiopulmonar (RCP) y continuar durante al menos una hora pues se ha observado que tiene efectos beneficiosos.
Realizar un electrocardiograma (ECG).
Estimar el nivel de los electrolitos a través de una analítica de sangre.
Traslado a unidades de cuidados intensivos (UCI).

Realizar un lavado intestinal completo es más beneficioso que el gástrico debido al tamaño del tubo de este último, en comparación con el tamaño de las partes de la adelfa¹. Es aconsejable el uso de carbón activado siempre que se acuda durante las primeras cuatros horas desde la ingesta².

La hiperpotasemia, como se ha comentado es muy frecuente, por lo que es fundamental conocer los niveles séricos de potasio e iniciar el tratamiento lo antes posible, incluso, combinarlo con medicamentos que neutralicen la digoxina^2,3,4. La gravedad de este efecto dependerá de la presencia de alguna patología cardíaca concomitante³.

Se aconseja usar tratamiento como la atropina, antiarrítmicos (amiodarona, lidocaína, etc.), fluidoterapia y bicarbonato, en caso de bradicardia, arritmias, hipotensión y acidosis respectivamente, siempre que fuese necesario².

Es evidente, por tanto, que a pesar de su belleza se tratan de arbustos muy peligrosos que pueden provocar la muerte de aquel que la consuma. No obstante, son comúnmente vistas en carreteras, calles, pero peor aún, en los patios de los niños que por su naturaleza curiosa son más propensos a ingerirlas. Por tanto, lo correcto sería quitarlas o sustituirlas por plantas menos tóxicas y conocer los signos y síntomas que indicarían una intoxicación de la misma. Es fundamental que los sanitarios conozcan dichos síntomas para abordar el problema lo antes posible y así aumentar las posibilidades de supervivencia.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Hombre de 42 años que acudió al servicio de urgencias con semillas de un “arbusto” que se encontraban de camino a su casa. El paciente acude porque tiene náuseas y vómitos de forma insistente.

Valoración:

Se le pregunta al paciente si conoce la planta ingerida y explica que es “de aquellas que están por las carreteras y en los parques de color rosa”. En seguida, se identifica a la planta como una adelfa rosa (Nerium Oleander). Durante la entrevista, el paciente se sincera y explica que es conocedor de la planta y e sus efectos, pues tiene la carrera de veterinaria. Según él, “ha tenido un impulso incontrolable de tomarla”.

Antecedentes personales: Trastorno ansioso – depresivo, dos intentos autolíticos previos hace 6 años.
Alergias: No.
Mediación: Desvenlafaxina 200mg (1 – 0 – 0), Rivotril 5mg fijo (1 – 1 – 1) y a demanda ante ataques de ansiedad.

El paciente se encuentra consciente y orientado, con una frecuencia cardíaca de 70 latidos por minuto (lpm) regulares, una tensión arterial (TA) de 95/60 y 98% de Saturación de oxígeno. Presenta ligera palidez.

Se procede rápidamente a la monitorización continua, a la realización de un electrocardiograma y a la extracción de sangre (Bioquímica, hemograma, coagulación y gasometría arterial).

Los resultados que destacaron de la analítica fueron:

K+ 8,3 mmol/l.
Na+ 147 mmol/l.

Aquello que llamó la atención del ECG:

FC 94 lpm.
Inversión de la onda T en ciertas derivaciones.
QRS estrecho.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Con los datos obtenidos en la valoración se completan todas las necesidades de Virginia Henderson, para facilitar luego la búsqueda del diagnóstico o los diagnósticos (tabla 1):

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, TAXONOMÍA NANDA, NOC Y NIC

Tras la recopilación de los datos conseguidos durante la valoración inicial, la entrevista y la historia clínica del paciente se clasificaron los datos y a través de ellos se formularon los diagnósticos de enfermería que requerían una actuación inmediata, pues nos encontramos en un servicio de urgencias⁷:

NANDA: Afrontamiento ineficaz relacionado con crisis situacionales manifestado por conductas de riesgo.

NOC:

Afrontamiento.
Ajuste psicosocial.
Autocontrol de los impulsos.
Control de riesgos.

NIC:

Apoyo emocional.
Apoyo en la toma de decisiones.
Asesoramiento.
Mejora de la autoestima.
Mejora del afrontamiento.
Modificación de conducta.
Orientación sobre el sistema de salud.
Prevención del consumo de sustancias.
Reducción de la ansiedad.

Por otro lado, es fundamental destacar el problema de colaboración: hiperpotasemia, en el que se centrará este artículo.

EJECUCIÓN

Con los resultados obtenidos en la valoración, se procedió a la realización de otro ECG de 12 derivaciones cada 15 minutos para controlar los cambios en la mecánica del corazón, además de una monitorización continua del ECG para el reconocimiento y tratamiento rápido de las arritmias mortales.

Se cogerás dos vías venosas periféricas (VVP) para la administración de fármacos. Como la función renal se encontraba en límites normales, se inició la perfusión de insulina (10 UI) y tras ella la infusión de 50 ml de glucosa al 50% a una velocidad elevada y se finalizó con una infusión de dextrosa al 10% a 50ml/h. De esta forma se previene la aparición de hipoglucemias. Para asegurar que dichas glucemias se mantenían en niveles adecuadas, se hacían controles capilares cada 20 minutos^8,9.

Por otro lado, se preparó una bomba de gluconato cálcico al 10% a una velocidad elevada. Teniendo precaución de evitar la extravasación por su riesgo de necrosis. Por último, se administró salbutamol^8,9.

El paciente, una vez estabilizado, se ingresó en la planta de cardiología para su monitorización continua y se realizó una interconsulta con psiquiatría para que el paciente lleve un seguimiento adecuado.

CONCLUSIÓN

Muchos de los arbustos con funciones ornamentales que se encuentran en carreteras, calles e incluso recreos son adelfas. Toda su belleza es comparable a su toxicidad y aunque los casos de intoxicación son escasos debemos estar prevenidos sobre todo en niños cuya curiosidad puede llevar al consumo deliberado de sus flores u hojas.

La solución adecuada sería retirarlas, pero hasta entonces, tanto pacientes como sanitarios debería conocer que son cardiotóxicas provocando arritmias altamente mortales. Precisamente, se debería crear protocolos actualizados para abordar de la manera más eficaz un caso tan grave como este.

BIBLIOGRAFÍA

Ceci L, Girolami F, Capucchio MT, Colombino E, Nebbia C, Gosetti F, et al. Outbreak of Oleander (Nerium oleander) Poisoning in Dairy Cattle: Clinical and Food Safety Implications. Toxins (Basel). 2020 Jul 24;12(8).
Pillay V V, Sasidharan A. Oleander and Datura Poisoning: An Update. Indian J Crit Care Med. 2019 Dec;23(Suppl 4):S250–5.
Guru S, Behera A, Barik S, Hansdah U, Mohanty CR, Sahoo S. Severe Oleander Poisoning Presenting with Hyperkalaemia and Unusual Electrocardiographic Changes. Eur J Case Rep Intern Med. 2021;8(12):003044.
Zhai J, Dong X, Yan F, Guo H, Yang J. Oleandrin: A Systematic Review of its Natural Sources, Structural Properties, Detection Methods, Pharmacokinetics and Toxicology. Front Pharmacol. 2022;13:822726.
Bose T, Basu R, Biswas B. Efectos cardiovasculares de la ingestión de adelfa amarilla. J Indian Med Assoc. 1999;97(10):407–10.
Amend N, Worek F, Thiermann H, Wille T. Investigation of cardiac glycosides from oleander in a human induced pluripotent stem cells derived cardiomyocyte model. Toxicol Lett. 2021 Oct; 350:261–6.
Herramienta online para la consulta y diseño de Planes de Cuidados de Enfermería. [Internet]. NNNConsult. Elsevier; 2015 [cited 2022 Jun 21]. Available from: www.nnnconsult.com
Generalidad Valenciana. Protocolo de hiperpotasemia en urgencias. GVA. Alicante: GVA.
James L, Lewis III. Hiperpotasemia. Manual MSD – Versión para profesionales. 2021 oct.

ANEXOS

Tabla 1. Necesidades de Virginia Henderson.

	Necesidades	Alterada/No alterada	Observaciones
1	Oxigenación	No alterada	En el pulsioxímetro se observan unos niveles constantes de 97-98% No presenta dificultad respiratoria. Coloración de la piel pálida. Mucosas normales.
2	Nutrición e hidratación	No alterada	Piezas dentarias completas. No caries. Apetito disminuido.
3	Eliminación	Alterado	Independiente. Eliminación urinaria normal. Deposiciones blandas. Vómitos.
4	Movimiento y postura	No alterado	Independiente.
5	Reposo y sueño	No alterado
6	Vestirse	No alterado
7	Termorregulación	No alterada	Afebril. 36.6ºC.
8	Higiene/piel	Alterada	Palidez cutánea. Mucosas húmedas.
9	Seguridad	Alterado	Consciente y orientado. Colaborador. Sereno.
10	Comunicación	No alterado	No presenta déficit sensorial ni barreras idiomáticas.
11	Religión y creencias	Se desconoce	No hay datos.
12	Trabajar/realizarse	No alterado	Veterinario.
13	Actividades lúdicas	Se desconoce
14	Aprendizaje	No alterado