Caso clínico: luxación glenohumeral anterior derecha.

21 junio 2021

AUTORES

Lorena Relancio Crespo. Graduada en Enfermería. Hospital General de la Defensa. Zaragoza.
Irene Aldaz Acín. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
Rosa Calvo Campagna. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.
María Mercedes Escudero Jiménez. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
Raquel Ibáñez Molero. Graduada en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital de Barbastro. Barbastro.
Tania Lahoz Moros. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

Se ha procedido a realizar un plan de cuidados de enfermería en un paciente de 20 años que acude a nuestro servicio de urgencias por dolor e impotencia funcional en el hombro derecho tras una caída por un choque jugando al fútbol. Encontramos la articulación con deformidad (hombro en charretera), dolor agudo e impotencia para realizar cualquier movimiento. Tras una radiografía se observa una luxación de la articulación glenohumeral derecha, procediéndose a su reducción tras analgesia al paciente. La información se ha recogido de la historia clínica del paciente y en el momento de la atención por parte de nuestro equipo.

Se ha realizado una valoración según las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson (respiración, alimentación/hidratación, movilidad, reposo/sueño, vestirse, temperatura, higiene y piel, evitar peligros/seguridad, comunicación, creencias y valores, trabajar/realizarse, recrearse, aprender). A través de las 14 necesidades, se han propuesto unos diagnósticos de enfermería (NANDA), unos resultados con sus indicadores (NOC) y unas intervenciones con sus correspondientes actividades (NIC).

Se pretende hacer ver la importancia del proceso enfermero y de unos cuidados individualizados y basados en la evidencia. Estamos ante una luxación de la articulación glenohumeral en un paciente joven, el paciente no puede satisfacer por sí mismo algunas de las 14 necesidades básicas, creamos este plan de cuidados, para que en un futuro pueda llegar a hacerlo.

PALABRAS CLAVE

NANDA, NOC, NIC, Virginia Henderson.

ABSTRACT

A nursing care plan has been carried out in a 20-year-old patient who comes to our emergency department for pain and functional impotence in the right shoulder after a fall due to a crash while playing soccer. We found the joint with deformity (shoulder in epaulet), acute pain and impotence to carry out any movement. After an X-ray, a dislocation of the right glenohumeral joint was observed, proceeding to its reduction after analgesia ting the patient. The information has been collected from the patient’s medical history and at the time of care by our team.

An assessment has been made according to the 14 basic needs of Virginia Henderson (breathing, feeding/hydration, mobility, rest/sleep, dressing, temperature, hygiene and skin, avoiding dangers/safety, communication, beliefs and values, working/performing, recreating, learning). Through the 14 needs, nursing diagnoses (NANDA), results with their indicators (NOC) and interventions with their corresponding activities (NIC) have been proposed.

It is intended to show the importance of the nursing process and individualized and evidence-based care. We are facing a dislocation of the glenohumeral joint in a young patient, the patient cannot satisfy by himself some of the 14 basic needs, we created this care plan, so that in the future he can do so.

KEYWORDS

NANDA, NOC, NIC, Virginia Henderson.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 20 años que acude a nuestro servicio de urgencias por dolor e impotencia funcional del hombro derecho, tras caída sobre este miembro.

Hace una hora estaba jugando a fútbol y tras un choque con otro jugador cae al suelo, quedando su extremidad superior derecha en extensión, abducción y rotación externa.

Datos personales:

Alergias: No alergias conocidas.

Antecedentes de interés: Asma alérgica.

Intervenciones previas: Hernia inguinal izquierda.

Medicación habitual: Budesonida/formoterol 160/4,5 mcg.

Exploración en urgencias:

Constantes: TA 140/92, FC 102 ppm, SatO2 99% basal, afebril.

Auscultación cardiaca: rítmico, sin soplos.

Auscultación pulmonar: normoventila.

Miembro superior derecho: Asimetría de ambos hombros, deformidad anatómica en charretera. Extremidad en addución y rotación interna. Dolor de manera difusa en toda la articulación, impotencia funcional sin posibilidad de realizar ningún movimiento. No hay alteraciones sensitivas del territorio axilar. Pulso braquial y radial conservados, relleno capilar ungueal normal.

Pruebas complementarias:

Rx hombro AP y transtorácica: Luxación anterior de la articulación glenohumeral derecha.

Radiografía de control post-reducción: reducción completa sin afectación de estructuras adyacentes.

Tratamiento en urgencias:

Se canaliza una vía venosa periférica número 18 en extremidad superior izquierda.

Analgesia: Ketorolaco 30 mg intravenoso diluido en 100 ml de suero fisiológico, Diazepam 10 mg intravenoso diluido en 100 ml de suero fisiológico.

Reducción de la luxación por parte del equipo de traumatología, tras sedoanalgesia del paciente.

Cabestrillo inmovilizador de hombro (Sling).

Diagnóstico:

Luxación de la articulación glenohumeral derecha.

Plan:

Dexketoprofeno 25 mg cada 8 horas.

Paracetamol 1 gramo cada 8 horas alternando con dexketoprofeno.

Cabestrillo inmovilizador de hombro durante un mes.

Revisión con traumatología en 15 días.

VALORACIÓN DEL PACIENTE SEGÚN LAS 14 NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON¹

NECESIDAD 1 RESPIRACIÓN:

No precisa modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 2 ALIMENTACIÓN / HIDRATACIÓN:

Debido a la inmovilidad del miembro afecto prescrita por el facultativo, precisará de ayuda en esta necesidad.

DIAGNÓSTICO: Déficit de autocuidado en la alimentación r/c dolor m/p deterioro de la habilidad para manejar los utensilios.

DEFINICIÓN: Incapacidad para comer de manera independiente.

RESULTADO: (0303) Autocuidados: comer.

Indicadores:

Maneja utensilios.

INTERVENCIÓN: Ayuda con el autocuidado: alimentación.

Actividades:

Proporcionar ayuda física, si es necesario.
Abrir los alimentos empaquetados.
Proporcionar dispositivos adaptados para facilitar que el paciente se alimente por sí mismo (mangos largas, mangos con una circunferencia grande o pequeñas correas en los utensilios), si es necesario.
NECESIDAD 3 ELIMINACIÓN:

No precisa modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 4 MOVILIDAD:

DIAGNÓSTICO: (00085) Deterioro de la movilidad física r/c dolor m/p disminución de la amplitud de movimientos.

Problema asociado: Prescripción de restricción de movimientos.

DEFINICIÓN: Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

RESULTADO: (0211) Función esquelética.

Indicadores:

Movimiento articular.
Estabilidad articular.

INTERVENCIÓN: (0224) Terapia de ejercicios: movilidad articular.

Actividades:

Determinar el nivel de motivación del paciente para mantener o restablecer el movimiento articular.
Explicar al paciente/familia el objeto y el plan de ejercicios articulares.
Ayudar en el movimiento articular regular y rítmico dentro de los límites del dolor, resistencia y movilidad articulares.
NECESIDAD 5 REPOSO/SUEÑO:

El paciente refiere nerviosismo e inquietud por tener que pasar un tiempo con el cabestrillo sin poder realizar su día a día con normalidad.

DIAGNÓSTICO: (00214) Disconfort r/c control insuficiente sobre la situación m/p intranquilidad en la situación.

DEFINICIÓN: Percepción de falta de tranquilidad, alivio y trascendencia en las dimensiones física, psicoespiritual, ambiental, cultural y/o social.

RESULTADO: (1212) Nivel de estrés.

Indicadores:

Inquietud.
Trastornos del sueño.
Irritabilidad.
Ansiedad.

INTERVENCIÓN: (5230) Mejorar el afrontamiento.

Actividades:

Ayudar al paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
Favorecer situaciones que fomenten la autonomía del paciente.
Ayudar al paciente a identificar estrategias positivas para afrontar sus limitaciones y manejar los cambios de estilo de vida o de papel.
NECESIDAD 6 VESTIRSE:

DIAGNÓSTICO: (00109) Déficit de autocuidado en el vestido r/c dolor m/p deterioro de la habilidad para ponerse diferentes piezas de ropa.

DEFINICIÓN: Incapacidad para ponerse y quitarse la ropa independientemente.

RESULTADO: (0302) Autocuidados: vestir.

Indicadores:

Se pone la ropa en la parte superior del cuerpo.
Se abrocha la ropa.
Se quita la ropa de la parte superior del cuerpo.

INTERVENCIÓN: (1802) Ayuda con el autocuidado: vestirse/arreglo personal.

Actividades:

Estar disponible para ayudar en el vestir, si es necesario.
Ayudar con los cordones, botones y cremalleras, si es necesario.
NECESIDAD 7 TEMPERATURA:

No precisa de modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 8 HIGIENE/PIEL:

Al llevar el cabestrillo durante un mes durante las 24 horas del día, habrá que prestar atención en la zona axilar y en la zona medial del brazo por contacto continuo.

DIAGNÓSTICO: (00047) Riesgo de deterioro de la integridad cutánea relacionado con humedad.

DEFINICIÓN: Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

RESULTADOS: (1101) Integridad tisular: piel y membranas mucosas.

Indicadores:

Temperatura de la piel.
Transpiración.
Integridad de la piel.
Lesiones cutáneas.
Eritema.

INTERVENCIONES: (3590) Vigilancia de la piel.

Actividades:

Observar el color, calor, tumefacción, pulsos, textura y si hay edema y ulceraciones en las extremidades.
Vigilar el color y la temperatura de la piel.
Observar si hay zonas de decoloración, hematomas y pérdida de integridad en la piel y las mucosas.
Observar si hay excesiva sequedad o humedad en la piel.
NECESIDAD 9 EVITAR PELIGROS/SEGURIDAD:

DIAGNÓSTICO: (0132) Dolor agudo r/c agente lesivo biológico m/p conducta expresiva.

DEFINICIÓN: Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos (International Association for the Study of Pain); inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

RESULTADO: (1605) Control del dolor.

Indicadores:

Utiliza medidas preventivas para el control del dolor.
Utiliza medidas de alivio no analgésicas.
Utiliza analgésicos como se recomienda.
Refiere dolor controlado.

INTERVENCIÓN: (2380) Manejo de la medicación.

Actividades:

Observar los efectos terapéuticos de la medicación en el paciente.
Observar si se producen efectos adversos derivados de los fármacos.
Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito.
Enseñar al paciente y/o a los familiares el método de administración de los fármacos, según corresponda.
Explicar al paciente y/o a los familiares la acción y los efectos secundarios esperados de la medicación.
NECESIDAD 10 COMUNICACIÓN:

No precisa modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 11 CREENCIAS/VALORES:

No valorado.

NECESIDAD 12 TRABAJAR/REALIZARSE:

No precisa modificaciones en esta necesidad, está estudiando y puede seguir realizando sus tareas día a día.

NECESIDAD 13 RECREARSE:

No precisa modificaciones en esta necesidad.

NECESIDAD 14 APRENDER:

No precisa modificaciones en esta necesidad.

CONCLUSIONES

Hemos realizado una valoración a nuestro paciente basándonos en las 14 necesidades básicas de Virginia Henderson.

El paciente precisa ayuda en 6 de las 14 necesidades básicas. Trece necesidades están cubiertas por el propio paciente y la necesidad de creencias y valores no ha sido valorada por no ser necesario ni para el equipo de enfermería ni para el paciente en el momento de la atención en urgencias.

En cada una de las seis necesidades alteradas encontramos un diagnóstico de enfermería, por lo que en el total del plan de cuidados, tenemos seis diagnósticos con sus respectivos resultados y unos indicadores para valorarlos, y con unas intervenciones y actividades de enfermería para poder llegar a los objetivos propuestos para el paciente

Estamos ante un paciente joven, con una luxación de hombro de manera traumática, el plan de cuidados pretende recuperar las necesidades alteradas por la patología en un tiempo a corto plazo. Se realizará una revisión a los 15 días por parte del equipo de traumatología, y también habría que valorar por parte del equipo de enfermería para ver como va avanzando con sus propios cuidados y cambiar si fuera necesario algún objetivo.

Un plan de cuidados de enfermería es una herramienta útil, basada en evidencia científica y sus resultados relacionados con la mejoría del paciente, están más que demostrados. Se basa en unos cuidados individualizados para cada paciente y eso hace que su realización, implicación y los resultados obtenidos sean satisfactorios tanto para el paciente como para el equipo multidisciplinar.

BIBLIOGRAFÍA