Caso clínico. Paciente con bronquitis

 

AUTORES

1. Yadira Sarmiento Vidal. Graduada en Enfermería. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores «Ciudad de Huesca”. España.
2. Marta Aragón Clavería. Graduada en Enfermería. Hospital Universitario Nuestra Señora de la Candelaria (Santa Cruz de Tenerife). España.
3. Marina Cantero Bautista. Hospital Marina Baixa (La Vila Joiosa). España.
4. Laura Clavería de Cea. Diplomada en Enfermería. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores «Ciudad de Huesca”. España.
5. Nuria Tabuenca Alberich. Graduada en Enfermería. Hospital Comarcal de Vinarós. España.
6. Javier Monge Martínez. Graduado en Enfermería. Instituto Aragonés de Servicios Sociales. Residencia Personas Mayores «Ciudad de Huesca”. España.

 

RESUMEN

Se presenta el caso clínico de un varón de 63 años que ingresa en la unidad de Neumología tras acudir al servicio de urgencias por tos que no cedía y disnea, en dicho servicio el diagnóstico realizado es bronquitis sin especificar como aguda o crónica. Además de los síntomas referidos un agravante del paciente es que es fumador desde hace décadas lo cual le agrava la enfermedad y le limita bastante la realización de esfuerzos habituales para la vida diaria.

PALABRAS CLAVE

Caso clínico, bronquitis, NANDA, NIC, NOC.

ABSTRACT

The clinical case of a 63-year-old man who was admitted to the Pulmonology unit after going to the emergency department due to a cough that did not subside and dyspnea is presented. In said department the diagnosis made is bronchitis without specifying as acute or chronic. In addition to the symptoms mentioned, an aggravating factor for the patient is that he has been a smoker for decades, which aggravates his illness and greatly limits his ability to carry out normal efforts in daily life.

KEY WORDS

Clinical case, bronchitis, NANDA, NIC, NOC.

INTRODUCCIÓN¹

La bronquitis es una enfermedad respiratoria provocada por una inflamación en los bronquios cuya función es llevar y sacar aire de los pulmones, de la tráquea y bronquiolos, con presencia de tos constante, con o sin producción de esputo y en ocasiones se puede acompañar de síntomas como rinorrea, dolor faríngeo y fiebre.

La enfermedad puede clasificarse como aguda donde el causante de la inflamación es un virus y se resuelve habitualmente con tratamiento sintomático o puede cronificar si se hipertrofían las glándulas mucosas de los grandes bronquios. Aunque generalmente para hablar de bronquitis crónica los síntomas descritos tienen que permanecer unos tres meses al año durante dos años consecutivos.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Al llegar el paciente a la unidad se procede a revisar su historia clínica con datos generales, antecedentes, estado clínico actual, valoración según el modelo de Virginia Henderson⁽²⁾ y verificación del tratamiento. El propio paciente nos ayuda a realizar la valoración y a obtener los datos relevantes.

Diagnóstico médico: Bronquitis sin especificar.

Datos personales: Paciente de 63 años.

Antecedentes: Quiste sacrocoxigeo (2012).

Alergias: No conocidas.

Hábitos higiénico-dietéticos: Dieta habitual, fumador (7-8 cigarrillos diarios desde la adolescencia), consumo de alcohol muy ocasional.

Medicación: Solo toma paracetamol cuando refiere algún tipo de malestar.

VALORACIÓN FÍSICA:

Tensión arterial: 140/76 mmHG. Frecuencia cardíaca: 88 lpm. Frecuencia respiratoria: 19 rpm.

Temperatura: 36,3º C Saturación: 91% basal.

Glucemia: 88 mg/dL.

Estatura: 175 cm.

Peso: 80 kg.

IMC: 26,12 (Sobrepeso).

 

HISTORIA DE ENFERMERÍA:

Paciente que vive en su domicilio con su familia, trabaja en un supermercado y no disponemos de datos clínicos previos muy relevantes ya que no hace casi uso del sistema santuario salvo en situaciones como la actual donde su molestia no cede.

SITUACIÓN ACTUAL:

El paciente se encuentra consciente, orientado y colaborador, debido a su saturación tan justa se le pautan gafas nasales a 1,5 L y su saturación con oxígeno sube a 96%. Se desplaza y se viste autónomamente, requiriendo supervisión para la higiene y que se le faciliten los utensilios pertinentes ya que no se ve seguro haciéndolo él solo.

Come solo y va él solo al servicio, llevará oxígeno nocturno y para la realización de esfuerzos por el día.

NORTON: 18 (Bajo riesgo).

TRATAMIENTO:

-Bromuro de Ipratropio 500 MCG + Salbutamol 2,5 MG nebulizado cada 8h.

-Amoxiclavulánico IV 1g cada 8 h.

-Metilprednisolona IV 40 MG en De y 20 MG en Ce.

-Omeprazol oral 20 MG De-Ce.

-Enoxaparina subcutánea 40 MG Ce.

-Paracetamol IV si fiebre o dolor.

 

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA DE LAS NECESIDADES BÁSICAS SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

Respiración:

Hábito tabáquico mantenido en el tiempo, con incapacidad de dejarlo que le empieza a afectar en su vida actual (taquipnea, disnea de esfuerzo).

Comer y beber adecuadamente:

Come de todo y variado, no tiene ni alergias ni intolerancias y evita comer o beber refrescos y «comida basura´´ en su día a día. Hidratación sin incidencias

Eliminación:

Continencia fecal y urinaria, patrones mantenidos y regulares sin laxantes.

Moverse y mantener posturas adecuadas:

Autónomo en desplazamientos habituales, la limitación aparece en esfuerzos vigorosos o mantenidos

Reposo/ sueño:

Duerme 8 horas sin dificultad ni medicación.

Vestirse/desvestirse:

Sin incidencias.

Termorregulación:

Sin incidencias.

Higiene:

Hasta mejoría precisa ayuda y supervisión para realizarse el aseo, especialmente que se le alcance el material y se le eche una mano para llegar a las EEII.

Seguridad:

Riesgo bastante bajo de UPP, orientado, entiende que no debe fumar en el centro.

Comunicación:

Colaborador.

Creencias y valores:

No conocidas.

Ocupación:

En activo.

Ocio:

No conocido.

Aprendizaje:

Hasta ahora no había mostrado preocupación alguna y asociada la salud solamente a la ausencia de síntomas claros. Sin embargo, en la unidad muestra interés y pregunta dudas.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NIC Y NOC^2,3

Diagnóstico completo: 00092 Intolerancia a la actividad r/c desequilibrio entre aporte y demanda de oxígeno m/p disnea de esfuerzo (ff).

Resultados NOC: 0005 Tolerancia a la actividad.

Intervenciones NIC (con las actividades personalizadas para este paciente): 0180 Manejo de la energía.

Actividades:

-Determinar los déficits del estado fisiológico del paciente que producen fatiga según el contexto de la edad y el desarrollo.

-Utilizar instrumentos válidos para medir la fatiga, si está indicado.

-Seleccionar intervenciones para reducir la fatiga combinando medidas farmacológicas y no farmacológicas, según proceda.

-Observar al paciente por si aparecen indicios de exceso de fatiga física y emocional.

1800 Ayuda para el autocuidado.

Actividades:

-Considerar la edad del paciente al promover las actividades de autocuidado.

-Proporcionar ayuda hasta que el paciente sea totalmente capaz de asumir el autocuidado.

-Usar la repetición constante de las rutinas sanitarias como medio de establecerlas.

-Animar al paciente a realizar las actividades normales de la vida diaria ajustadas al nivel de capacidad.

Diagnóstico completo: 00031 Limpieza ineficaz de las vías aéreas r/c tabaquismo m/p disnea. (fp)

NOC: 1906 Control de riesgo: Consumo de tabaco. 1625 conducta de abandono del consumo de tabaco.

Intervenciones NIC (con las actividades personalizadas para este paciente): 4490 Ayuda para dejar de fumar.

Actividades:

-Registrar el estado actual y los antecedentes del tabaquismo.

-Determinar la facilidad del paciente para aprender cómo dejar de fumar.

-Ayudar al paciente a identificar las razones para dejar de fumar y las barreras que lo impiden.

-Informar al paciente sobre productos sustitutivos de la nicotina (p. ej., parches, chicles, aerosoles nasales, inhaladores) para ayudar a reducir los síntomas físicos de la abstinencia.

-Ayudar al paciente a reconocer situaciones que le incitan a fumar (p. ej., estar con personas que fuman, frecuentar lugares donde se permite fumar).

-Ayudar al paciente a enfrentarse con cualquier recaída (p. ej., asegurar al paciente que no es un «fracasado», asegurar que puede aprenderse mucho de esta regresión temporal, ayudar al paciente a identificar las razones de la recaída).

5440 Aumentar los sistemas de apoyo.

Actividades:

-Calcular la respuesta psicológica a la situación y la disponibilidad del sistema de apoyo.

-Determinar el grado de apoyo familiar y económico, así como otros recursos.

-Observar la situación familiar actual y la red de apoyo.

-Remitir a programas comunitarios de prevención o tratamiento, según corresponda.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Díaz Duque A. Bronquitis aguda: diagnóstico y manejo en la práctica clínica [Internet]. Uni Med Col. 2008; 49(1):68-76. Disponible en: https://www.redalyc.org/pdf/2310/231016462006.pdf
2. Luís MT. Los diagnósticos enfermeros de NANDA International. En: Heather Herdman T. Diagnósticos Enfermeros definiciones y clasificación 2015-2017. Barcelona: Elveiser; 2015. 131-456.
3. NNNConsult [Acceso el 5 de enero de 2025). Disponible en: https://www-nnnconsult-com.cuarzo.unizar.es:9443/