Caso clínico. Paciente que acude a urgencias por convulsiones

 

AUTORES

1. Ana Pero-Sanz Vela. Enfermera en la Unidad 6ª planta de Hospitalización del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
2. María Leiva Fuertes. Enfermera en la Unidad 3ª planta de Hospitalización del Hospital Universitario San Jorge. Huesca.
3. Ana Retornano Montolar. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
4. Carmen Gabarre Garcia. Enfermera en el Servicio de Urgencias del Hospital de Barbastro. Huesca.
5. Lucía Retornano Montolar. Enfermera en el Centro de Salud de Valdefierro. Zaragoza.
6. Ana Vinué Aisa. Enfermera en el servicio de Medicina Interna del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.

 

RESUMEN

Las convulsiones epilépticas son manifestaciones de signos y/o síntomas causados por una actividad neuronal excesiva, anormal o simultánea en el cerebro. La epilepsia es un trastorno crónico del cerebro que se distingue por la presencia de convulsiones recurrentes.

Las convulsiones son disruptivas y tienen un impacto negativo en la calidad de vida del paciente, tanto en el ámbito social como laboral. El personal de enfermería desempeña un papel fundamental en la educación sanitaria, ya que estos pacientes deben aprender a vivir con su enfermedad y adaptar su estilo de vida ¹.

A continuación, se describe un caso clínico en el que se implementa un plan de cuidados de enfermería basado en la taxonomía NANDA, NOC y NIC para una paciente que llega al servicio de urgencias con una crisis epiléptica focal.

PALABRAS CLAVE

Epilepsia, crisis convulsivas, atención de enfermería NANDA, NIC, NOC

ABSTRACT

Epileptic seizures are manifestations of signs and/or symptoms caused by excessive, abnormal, or simultaneous neuronal activity in the brain. Epilepsy is a chronic brain disorder characterized by recurrent seizures. Seizures are disruptive and negatively impact the patient’s quality of life in both social and work environments. Nursing staff play a crucial role in health education, as these patients need to learn to live with their condition and adjust their lifestyle.

What follows describes a clinical case in which a nursing care plan is implemented based on NANDA, NOC, and NIC taxonomy for a patient who presents to the emergency department with a focal epileptic seizure¹.

KEY WORDS

Epilepsy, seizures, nursing care, NANDA, NIC, NOC

PRESENTACIÓN DEL CASO

Mujer de 90 años que acude al servicio de Urgencias por episodio de desconexión del medio.

Estaba en domicilio en el sofá, cuando de repente ha tenido un episodio de desconexión del medio con mirada perdida y con movimientos tónico-clónicos según refiere la hija, que estaba presente en el momento del episodio, asociando rubicundez facial. No ha presentado mordida de lengua, ni tampoco han visualizado micción espontánea (lleva pañal).

El episodio ha durado unos 3 minutos, con posterior recuperación progresiva en 15 minutos.

No TCE hoy, ni traumatismos en días previos. No síndrome catarral ni otra sintomatología infecciosa días previos.

A la llegada del 061 no se objetivan movimientos convulsivos, aunque sí se objetiva recuperación progresiva hasta su normalidad.

Se habla con familiares, comentan episodio similar hace 1 mes.

Antecedentes personales: HTA, depresión, demencia vascular, Diabetes Mellitus II, obesidad, cáncer de mama izquierda.

Antecedentes quirúrgicos: histerectomía + anexectomía, tumorectomía mama izda.

Dependiente para las ABVD, deambula con andador con supervisión, en exteriores con silla de ruedas.

Medicación actual: metamizol 575 mg si precisa; lorazepam 1 mg 0-0-0,5; tresiba 100 U/ml 20-0-0; linagliptina 5 mg 1-0-0; furosemida 40 mg 0,5-0-0; prednisona 5 mg 0,5-0-0; omeprazol 20 mg 1-0-0; paracetamol 650 mg 1-0-1.

Alergias: no conocidas hasta la fecha.

Exploración física: Tensión arterial (TA): 140/102 mmHg, Frecuencia cardíaca (FC): 96 lpm, Temperatura (Tª): 36,2ºC, Saturación de oxígeno (Sat.O2): 93%. Glucemia: 345 mg/dl. Paciente consciente y orientada. Estado general conservado. Eupneica en reposo.

• NRL: Glasgow 14. Pupilas isocóricas y normorreactivas. Lenguaje: no nomina, obedece órdenes sencillas, responde frases sencillas. No afasia ni disartria. MOES conservados, resto de PC sin alteraciones. Fuerza 5/5 y sensibilidad conservadas en las 4 extremidades. Hipersensibilidad (la hija refiere que ya la presentaba anteriormente).
• AC: tonos rítmicos, no soplos ni extratonos.
• AP: normoventilación en todos los campos.
• Abdominal: blando, depresible, no masas ni megalias. Peristaltismo presente. Dolor a la palpación generalizada (también en piernas y brazos), poco valorable, sin defensa abdominal ni signos de irritación peritoneal.
• EEII: no edematosas, no signos de TVP. Pulsos pedios presentes y simétricos.

 

Pruebas complementarias:

• TAC craneal: Signos de atrofia cerebral no significativa para la edad. No signos de sangrado agudo intracraneal.
• Radiografía de tórax: mínimo líquido en fisura. Sin otras alteraciones pleuroparenquimatosas de evolución aguda.
• Electrocardiograma: ritmo sinusal a 82 lpm. Eje normal. PR 0.16 seg. QRS estrecho. Sin alteraciones agudas en la repolarización.
• Análisis de sangre:
  • BQ: Glucosa 251 mg/dl, urea 78 mg/dl, creatinina 1.19 mg/dl, FGE 40.3. Iones y enzimas hepáticas sin alteraciones. LDH: 302. PCR 0.13 mg/dl.
  • Hemograma: Hb 81 g/L, Hto 24%, VCM 98.9 fL. Plaquetas 254.000. Leucocitos 6.900 (N 4.800, L 1.100).
  • Hemostasia: TTPA 20.5 seg. TTPA ratio 0.67
  • Gasometría venosa; pH 7,41, ac. Láctico 3.7 mmol/L.
• Orina: nitrito positivo. Sedimento: leucocitos 30-40 / campo. Flora bacteriana muy abundante.

 

Impresión diagnóstica: crisis convulsiva + infección del tracto urinario

Tratamiento recibido en urgencias:

Medidas no farmacológicas:

– Control de constantes c/2h.

– Control de diuresis c/8 horas.

– Cabecera incorporada.

– Dieta absoluta.

Medidas farmacológicas:

• Diazepam 5 mg IV.
• Keppra 1500 IV.
• Cefuroxima 250 mg IV c/12h.
• Sueroterapia.

 

Recomendaciones al alta:

• Zinnat 250 mg 1 comp cada 12 horas durante una semana.
• Keppra 100 mg/ml 5 ml cada 12 horas.
• Control por su MAP.
• Si empeoramiento volver a Urgencias.

 

VALORACIÓN SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

1. RESPIRAR CON NORMALIDAD: patrón respiratorio eupneico, con saturaciones de O2 de 93-94% basal. Niega hábito tabáquico.
2. COMER Y BEBER ADECUADAMENTE: Presenta prótesis dental parcial. Dieta basal habitual de fácil masticación. Autónoma para esta necesidad. No presenta alergias ni intolerancias alimentarias. Presenta obesidad.
3. ELIMINAR LOS DESECHOS: Incontinente doble. Lleva pañal. Micciona de 4 a 5 veces al día. Actualmente con infección de orina. Ritmo deposicional normal.
4. MOVERSE Y MANTENER POSTURAS DESEABLES: Actualmente, dependiente en la movilización, necesita ayuda total.
5. DORMIR Y DESCANSAR: Utiliza medio Lorazepam 1 mg v.o. antes de dormir. Es efectivo.
6. VESTIRSE Y DESVESTIRSE: Utiliza vestimenta y calzados adecuados en relación al problema de salud. Necesita ayuda para vestirse y desvestirse.
7. MANTENER LA TEMPERATURA CORPORAL DENTRO DE LOS LÍMITES NORMALES: Afebril.
8. MANTENER LA HIGIENE Y LA INTEGRIDAD DE LA PIEL: Necesita ayuda total en la higiene. Ausencia de edemas y de alteración de la integridad cutánea.
9. EVITAR PELIGROS AMBIENTALES Y EVITAR LESIONAR A OTROS: Paciente consciente y orientado. NAMC. Buena adherencia al tratamiento. Actualmente, presenta riesgo de sufrir lesiones por las crisis epilépticas.
10. COMUNICARSE: Paciente con antecedentes de demencia vascular en curso.
11. VIVIR SEGÚN SUS PROPIAS CREENCIAS Y VALORES: católica no practicante.
12. OCUPARSE EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: Paciente acompañada de la familia en su día a día.
13. PARTICIPAR EN ACTIVIDADES RECREATIVAS: suele distraerse mirando la tele o escuchando la radio.
14. APRENDER, DESCUBRIR Y SATISFACER LA CURIOSIDAD: En estos momentos, no demuestra interés en adquirir conocimientos acerca de su condición médica debido a sus patologías previas.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA, OBJETIVOS Y RESULTADOS

A continuación, se presentan los posibles diagnósticos de enfermería NANDA asociados al caso clínico expuesto, junto con los objetivos NOC e intervenciones NIC que se deben llevar a cabo^2-4.

DIAGNÓSTICO 1: NANDA: (00303) Riesgo de caídas en el adulto r/c enfermedades neurológicas: epilepsia y superficie de la cama elevada.

Definición: susceptibilidad del adulto de experimentar un evento que resulte en acabar echado en el suelo o en otro nivel inferior por descuido, que puede comprometer la salud.

NOC: (1909) Conducta de prevención de caídas.

Indicadores:

• (190903) Colocación de barreras para prevenir caídas.
• (190902) Provisión de ayuda personal.
• (190919) Uso de medios de transporte seguros.
• (190913) Adaptación de la altura adecuada de la cama.
• (190912) Adaptación de la altura adecuada de la silla.
• (190916) Agitación e inquietud controladas.

 

NIC: (6490) Prevención de caídas.

Definición: establecer precauciones especiales en pacientes con riesgo alto de lesiones por caídas.

Actividades:

• Colocar señales que alerten al personal de que el paciente tiene riesgo de caídas. Identificación que se coloca en la unidad del paciente. De ser posible, utilizar códigos de colores según resultado de la escala (Riesgo Alto: Rojo; Riesgo Medio: Amarillo).
• Identificar déficit cognitivo o físico del paciente que puedan aumentar la posibilidad de caídas en un ambiente dado.
• Identificar conductas y factores que afectan al riesgo de caídas.
• Identificar las características del ambiente que puedan aumentar las posibilidades de caídas (suelos resbaladizos y escaleras sin barandillas).
• Controlar la marcha, el equilibrio y el cansancio al deambular.
• Ayudar a la deambulación de las personas inestables.
• Bloquear las ruedas de las sillas, camas o camillas en la transferencia del paciente.
• Utilizar la técnica adecuada para colocar y levantar al paciente de la silla de ruedas, cama, baño, etc.
• Sugerir el uso de calzado seguro.
• Asegurar que el paciente lleve zapatos que se ajusten correctamente, firmemente atados y con suelas antideslizantes.
• Informar a los miembros de la familia sobre los factores de riesgo que contribuyen a las caídas y cómo disminuir dichos riesgos.

 

DIAGNÓSTICO 2: NANDA (00039) Riesgo de aspiración r/c disminución del nivel de conciencia, enfermedades neurológicas: epilepsia.

Definición: Riesgo de que penetren en el árbol traqueobronquial las secreciones gastrointestinales, orofaríngeas, o sólidos o líquidos.

NOC: (1958) Control de la aspiración.

Definición: Acciones personales para prevenir el paso de partículas líquidas o sólidas hacia los pulmones.

Indicadores:

• (191801) Identificar factores de riesgo.
• (191802) Evitar factores de riesgo.

 

NIC: (3200) Precauciones para evitar la aspiración

Definición: Prevención o disminución al mínimo de los factores de riesgo en el paciente con riesgo de aspiración.

Actividades:

• Vigilancia del nivel de conciencia, reflejos de tos, reflejos de gases y capacidad deglutiva.
• Mantener el equipo de aspiración disponible.

 

NIC: (6680) Monitorización de los signos vitales.

Definición: Recogida y análisis de datos sobre el estado cardiovascular, respiratorio y temperatura corporal para determinar y prevenir complicaciones.

Actividades:

Controlar periódicamente presión sanguínea, pulso, temperatura y estado respiratorio, si procede.

• Controlar periódicamente la oximetría del pulso.
• Observar si hay cianosis central o periférica.
• Identificar causas posibles de los cambios de los signos vitales.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Organización Mundial de la Salud. Epilepsia [Internet]. 20 Junio 2019. Disponible en: https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/epilepsy
2. NANDA Internacional. Diagnósticos de enfermería. Definiciones y clasificación 2021-2023. 10ª Ed. Nueva York: Thieme, 2021.
3. Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson E. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 5ºEd. Madrid: Elsevier; 2014.
4. Bulechek G, Butcher H, Dochterman J, Wagner C. Clasificación de Intervenciones de Enfermería. 6ºEd. Barcelona: Elsevier; 2014.