Caso clínico. Plan de cuidados de enfermería a una paciente pluripatológica con depresión

AUTORES

1. Lidia López Rufino. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermera en Hospital La Janda. Cádiz, España.
2. Lidia López Olmo. Graduada Universitaria en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Graduada en Máster Oficial de Cuidados de Enfermería en Urgencias y Emergencias, Universidad Internacional de Valencia. Enfermera en el Hospital Universitario de Jerez. Cádiz, España.
3. Gonzalo Zambrano Romero. Graduado Universitario en Enfermería, Facultad de Ciencias de Enfermería y Fisioterapia de la Universidad de Cádiz. Enfermero en Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.

RESUMEN

Paciente mujer de 75 años que acude a valoración geriátrica integral por presentar múltiples patologías crónicas y alteraciones funcionales. Entre sus antecedentes destacan diabetes mellitus tipo II, hipotiroidismo, obesidad, artrosis generalizada, insomnio crónico y deterioro cognitivo leve. La paciente presenta además síntomas de depresión, limitación para la movilidad, dolor articular, problemas de sueño y sobrepeso que condicionan su calidad de vida. Vive sola, aunque cuenta con apoyo puntual de su hija, lo que genera cierta vulnerabilidad social.

Se realiza una valoración completa según el modelo de Virginia Henderson y se elaboran diagnósticos, resultados e intervenciones de enfermería siguiendo la taxonomía NANDA, NIC y NOC.

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, obesidad, osteoartritis, trastornos del inicio y del mantenimiento del sueño, depresión, evaluación geriátrica, terminología normalizada de enfermería.

ABSTRACT

A 75-year-old female patient presents for a comprehensive geriatric assessment due to multiple chronic pathologies and functional impairments. Her medical history includes type II diabetes mellitus, hypothyroidism, obesity, generalized osteoarthritis, chronic insomnia, and mild cognitive impairment. The patient also exhibits symptoms of depression, limited mobility, joint pain, sleep disturbances, and being overweight, all of which affect her quality of life. She lives alone but receives occasional support from her daughter, creating a certain degree of social vulnerability.

A comprehensive assessment is carried out according to Virginia Henderson’s model, and nursing diagnoses, outcomes, and interventions are developed following NANDA, NIC, and NOC taxonomy.

KEY WORDS

Diabetes mellitus, obesity, osteoarthritis, sleep initiation and maintenance disorders, depression,geriatric assessment, standardized nursing terminology.

INTRODUCCIÓN

La depresión es un trastorno del estado de ánimo que se caracteriza por una sensación persistente de tristeza y por la falta de interés en realizar actividades que antes resultaban agradables. También conocida como trastorno depresivo mayor o depresión clínica, influye en la manera en que una persona piensa, siente y actúa, generando consecuencias tanto emocionales como físicas. Puede dificultar el desarrollo de las tareas cotidianas y, en algunos casos, provocar la sensación de que la vida carece de sentido^2,3.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente mujer de 75 años que acude a consulta para valoración geriátrica integral debido a la presencia de múltiples enfermedades crónicas y deterioro progresivo de su funcionalidad.

A su llegada presenta los siguientes signos vitales: tensión arterial 138/80 mmHg, pulso 72 lpm, frecuencia respiratoria 16 rpm, temperatura 36,6 ºC, glucemia basal 142 mg/dl, peso 85 kg y talla 1.60 m (IMC 33,2 – obesidad grado I).

Antecedentes personales:

• Diabetes Mellitus tipo II en tratamiento oral.
• Hipotiroidismo controlado con levotiroxina.
• Obesidad.
• Artrosis en rodillas y manos con dolor crónico.
• Insomnio crónico de más de 10 años de evolución.
• Depresión con seguimiento psicológico.
• Deterioro cognitivo leve.

Historia clínica relevante:

La paciente refiere dolor articular constante que le limita la movilidad y las actividades básicas de la vida diaria, especialmente subir escaleras y caminar largas distancias. Presenta cansancio generalizado, dificultad para conciliar el sueño y despertares frecuentes. Se siente desmotivada, con pérdida de interés en actividades que antes realizaba. Su hija la visita de manera puntual, aunque la mayor parte del tiempo permanece sola en casa.

Situación actual:

María del Carmen se encuentra consciente y orientada, aunque presenta quejas de memoria. Mantiene una alimentación adecuada, pero con exceso de carbohidratos y poca actividad física. Su estado emocional está afectado por la soledad y la depresión, lo que influye en su calidad de vida. Requiere apoyo para mejorar la adherencia al tratamiento, promover la movilidad, manejar el dolor y favorecer la higiene del sueño.

VALORACIÓN DE LAS NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. Respiración: No alterada, frecuencia respiratoria normal.
2. Alimentación/Hidratación: Alterada, obesidad, exceso de carbohidratos.
3. Eliminación: No alterada.
4. Movilidad/Postura: Alterada, dolor articular limita desplazamientos.
5. Dormir/Descansar: Alterada, insomnio crónico.
6. Vestirse/Desvestirse: No alterada, independiente.
7. Temperatura corporal: No alterada.
8. Higiene/Integridad piel y mucosas: No alterada, aunque riesgo por inmovilidad parcial.
9. Evitar peligros: Alterada, riesgo de caídas por artrosis y obesidad.
10. Comunicación/Relaciones sociales: Alterada, soledad y aislamiento.
11. Valores y creencias: Católica practicante, refiere apoyo espiritual en la oración.
12. Trabajar y realizarse: Alterada, jubilada, con frustración por limitaciones físicas.
13. Ocio y recreación: Alterada, abandono de actividades que disfrutaba.
14. Aprendizaje relacionado con la salud: Alterada, precisa refuerzo en educación para el autocuidado.

DIAGNÓSTICOS, INTERVENCIONES Y RESULTADOS (NANDA-NIC-NOC)¹

Diagnóstico 1

NANDA (00133): Dolor crónico relacionado con procesos degenerativos (artrosis), manifestado por quejas continuas de dolor y limitación de la movilidad.

• Resultados (NOC):
  • (1605) Control del dolor: (160502) Reconoce inicio del dolor, (160508) Utiliza recursos disponibles.
  • (0005) Tolerancia de la actividad: (0518) Facilidad para realizar las AVD, (0519) Tolerancia a la caminata.
• Intervenciones (NIC):
  • (2210) Administración de analgésicos: garantizar correcta administración y control de eficacia.
  • (1415) Manejo del dolor: técnicas no farmacológicas (calor local, ejercicios suaves).
  • (2000) Fomento del ejercicio: recomendar actividad física adaptada como paseos cortos.

Diagnóstico 2

NANDA (00337): Insomnio relacionado con alteraciones emocionales y dolor, manifestado por dificultad para conciliar el sueño y fatiga diurna.

• Resultados (NOC):
  • (0003) Descanso: (0303) Calidad del descanso, (0304) Descansado físicamente.
  • (0006) Energía psicomotora: (0608) Nivel de energía estable.
• Intervenciones (NIC):
  • (1850) Mejorar el sueño: fomentar rutinas de higiene del sueño y ambiente adecuado.
  • (6040) Terapia de relajación: enseñar respiración profunda y técnicas de relajación antes de dormir.
  • (5270) Apoyo emocional: escuchar preocupaciones y ofrecer acompañamiento.

Diagnóstico 3

NANDA (00494): Ansiedad relacionada con cambios en el estado de salud y soledad, manifestada por verbalización de preocupación y ánimo deprimido.

• Resultados (NOC):
  • (1402) Autocontrol de la ansiedad: (140201) Reconoce factores desencadenantes, (140206) Utiliza técnicas de relajación.
  • (2000) Calidad de vida: (200001) Satisfacción con el estado de salud.
• Intervenciones (NIC):
  • (5820) Disminución de la ansiedad: fomentar actividades recreativas y apoyo psicológico.
  • (5440) Mejora de los sistemas de apoyo: promover contacto con su hija y grupos comunitarios.
  • (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad, reforzar autocuidado y adherencia terapéutica.

CONCLUSIONES

La paciente de 75 años presenta un estado de salud complejo marcado por la presencia de comorbilidades crónicas, deterioro funcional y factores sociales de riesgo. Las principales necesidades alteradas corresponden a movilidad, descanso, control del dolor, manejo emocional y prevención de riesgos. La aplicación de un plan de cuidados de enfermería integral basado en NANDA, NIC y NOC permite abordar tanto los problemas físicos como emocionales y sociales, favoreciendo la autonomía, el bienestar y la calidad de vida de la paciente.

BIBLIOGRAFÍA

1. ClinicalKey Student Nursing. NNN. [Internet]. 2025 [Consultado el 19 de agosto de 2025]. Disponible en: https://www.clinicalkey.com/student/nursing/nnn
2. Mayo Clinic. Depresión (trastorno depresivo mayor) – Síntomas y causas [Internet]. 14 oct 2022 [consultado 24 ago 2025]. Disponible en: https://www.mayoclinic.org/es/diseases-conditions/depression/symptoms-causes/syc-20356007
3. BVS/DeCS. Descriptores en Ciencias de la Salud [Internet]. s. f. [Consultado 19 ago 2025]. Disponible en: https://decs.bvsalud.org/es/