Caso clínico: prevención de la mutilación genital femenina a niña de Gambia

20 abril 2024

AUTORES

  1. Ana Mª Sánchez Oliván. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  2. María Sánchez Latorre. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  3. Natalia Carrillo Gracia. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  4. Cristina Larramona Pueyo. Enfermera del Servicio Aragonés de Salud. España.
  5. Manuel Peinado Gallego. Enfermero del Servicio Aragonés de Salud. España.

 

RESUMEN

La mutilación genital femenina (MGF) es una práctica que consiste en la extirpación total o parcial de los genitales externos de la mujer por motivos sociales, culturales y religiosos. Esta reconocida internacionalmente como una violación de los derechos humanos de las mujeres y las niñas. En el Código Penal Español está tipificado como delito, con una pena de entre 6 a 12 años de prisión e inhabilitación de la patria potestad en el caso de menores. Este tipo de práctica conlleva una serie de complicaciones a nivel físico y psicosocial a corto, medio y largo plazo, cuya gravedad dependerá del tipo de mutilación practicada.

Según los últimos datos de la Fundación Wassu se estima que en España 18,836 niñas están actualmente en riesgo de sufrirla. Aragón es la sexta comunidad autónoma española en número de residentes procedentes de países donde se practica la MGF con 17.128 personas de las cuales 1.176 son niñas.

cuenta con un protocolo de Prevención, detección y actuación ante la MGF.

A continuación se presenta un caso clínico de una familia Gambiana con tres hijos, dos niños varones de 10 y 7 años nacidos en Gambia y una niña de 3 años y 4 meses nacida en España, que tienen previsto viajar a Gambia dentro de 1 mes y medio. Se activa el protocolo de prevención y actuación ante Mutilación genital femenina para valorar un posible riesgo.

PALABRAS CLAVE

Mutilación genital femenina, niñas, prevención, protocolo, enfermería.

ABSTRACT

Female genital mutilation (FGM) is a practice that consists of the total or partial removal of a woman’s external genitalia for social, cultural and religious reasons. It is internationally recognized as a violation of the human rights of women and girls. In the Spanish Penal Code, it is classified as a crime, with a penalty of 6 to 12 years imprisonment and disqualification of parental authority in the case of minors. This type of practice entails a series of physical and psychosocial complications in the short, medium and long term, the severity of which depends on the type of mutilation performed.

According to the latest data from the Ministry of Equality, it is estimated that 3,652 girls in Spain are currently at risk of suffering from it. The Autonomous Community of Aragon has a protocol for Prevention and Action against FGM.

The following is a clinical case of a Gambian family with three children, two boys aged 10 and 7 years born in The Gambia and a girl aged 3 years and 4 months born in Spain who is planning to travel to The Gambia in 1 month and a half. The protocol of prevention and action against FGM is activated to assess a possible risk.

KEY WORDS

Circumcision female, child, prevention, protocol, nursing.

INTRODUCCIÓN

La mutilación genital de la femenina (MGF), incluye todas aquellas prácticas que implican la extirpación total o parcial de los genitales externos femeninos u otras lesiones de los genitales femeninos, ya sea por motivos culturales, sociales, religiosos o por cualquier otra razón no terapéutica (OMS)1.También se la conoce como ablación o circuncisión femenina, así como con términos específicos propios de los distintos países que la practican y que en su mayoría se relacionan con los de purificación o limpieza.

Esta práctica se lleva a cabo generalmente en niñas de entre los 0 a los 15 años aunque en ocasiones también se practica a mujeres adultas. Se realiza principalmente en 30 países de África subsahariana, así como en partes de Oriente Medio y Asia (Yemen, Omán, norte de Irak, Pakistán, ciertas regiones de India, Malasia e Indonesia, entre otros)2.

Según el último estudio llevado a cabo por la fundación Wassu3, en España hay empadronadas 89.282 mujeres nacidas o con nacionalidad de países donde se realiza la MGF, de estas 18.836 son niñas menores de 14 años con riesgo de padecer MGF. Los principales orígenes de esta población son Senegal, Nigeria, Mali, Ghana. Gambia y Guinea. Aragón es la sexta Comunidad Autónoma española con mayor número de residentes procedentes de países donde se practica MGF. Es la comunidad en la que la población femenina de este grupo tiene mayor peso, ya que representa el 0,71% de todas las mujeres de la región. Desde 2016 la población femenina procedente de estos países se ha incrementado un 35%, pasando a ser la tercera Comunidad Autónoma con mayor número de mujeres de estos países.

Entre los orígenes con mayor presencia de población femenina de origen MGF, los mayores incrementos corresponden a Ghana y Senegal (16% y 12%, respectivamente). Le siguen las malienses, con un incremento del 9%. En estos tres orígenes es también donde mayor incremento se produce entre las jóvenes menores de 15 años. El 78% de la población femenina con origen MGF de Aragón reside en la provincia de Zaragoza, la gran mayoría en la capital de la provincia, siendo la segunda Comunidad de España con más población femenina MGF, solamente superada por Madrid, El 22% restante reside en la provincia de Huesca, solamente 88 mujeres de este origen residen en la provincia de Teruel3.

Existen cuatro tipos Principales de MGF4:

• Tipo I o Clitoridectomía: resección parcial o total del clítoris (órgano pequeño, sensible y eréctil de los genitales femeninos) y, en casos muy infrecuentes, solo del prepucio (pliegue de piel que rodea el clítoris).

• Tipo II o Escisión: resección parcial o total del clítoris y los labios menores, con o sin escisión de los labios mayores.

• Tipo III o Infibulación: estrechamiento de la abertura vaginal para crear un sello mediante el corte y la recolocación de los labios menores o mayores, con o sin resección del clítoris.

• Tipo IV: amplio abanico de prácticas variadas e inclasificables. Todos los demás procedimientos lesivos de los genitales externos con fines no médicos, tales como la perforación, incisión, raspado o cauterización de la zona genital.

 

Este tipo de práctica tiene una serie de consecuencias para la salud de la mujer a corto medio y largo plazo:

A corto plazo: dolor intenso, hemorragias, infección de la herida, infección urinaria por retención o por daño de la uretra, infección por VIH al utilizarse los mismos instrumentos cortantes en todas las niñas iniciadas, etc. Lesión de órganos y estructuras anatómicas de la zona como la uretra y la vagina.

A medio plazo: anemias severas, infección pélvica, menstruaciones dolorosas y formación de cicatrices queloides.

A largo plazo:

Psicológicas: Ansiedad crónica, fobias, pánico, depresión, miedo a las relaciones sexuales.

Físicas: Infecciones genitourinarias (vesicales) recurrentes. Problemas genitourinarios, como dolores menstruales, fístulas genitourinarias, retención e incontinencia.

Sexuales: Disminución de la sensibilidad sexual (placer, excitación, lubricación, orgasmo), ausencia de satisfacción y placer en las relaciones coitales, que pueden afectar en las relaciones afectivo-sexuales.

En cuanto a la legislación la Comunidad Internacional a través de sus diversas agencias (OMS, UNICEF, UNFPA, etc.) reconocen esta práctica como una violación de los Derechos Humanos5.

A nivel Europeo la Comunicación de la Comisión Europea de 2013 “Hacia la eliminación de la mutilación genital femenina” se considera el primer compromiso real con medidas específicas para trabajar su erradicación en los Estados Miembros de la UE 6. Todos los estados miembros criminalizan esta práctica, sin embargo solamente 18 de ellos cuentan con leyes específicas para este delito concreto (Bélgica, Dinamarca, Alemania, Irlanda, España, Italia, Chipre, Hungría, Malta, Países Bajos, Austria, Suecia, Reino Unido, Estonia, Grecia, Portugal, Rumania y Finlandia). Otros, como Francia, no cuentan con una legislación específica para esta práctica, sino que hacen uso de leyes más generales referentes al daño a la integridad física.

En España desde 2003 la MGF está tipificada como delito de lesiones en el Código Penal (art. 149), con una pena de prisión de 6 a 12 años e inhabilitación de la patria potestad en el caso de menores. En 2005 se aprobó la normativa que permitía la persecución extraterritorial de la mutilación genital femenina, y aunque en 2014 se aprobó una reforma restrictiva de la justicia universal (Ley Orgánica 1/2014), los delitos de violencia contra las mujeres siguen siendo perseguibles si la mujer superviviente de una mutilación tiene nacionalidad española o residencia habitual en España y siempre que la persona a la que se impute la comisión del hecho delictivo se encuentre en nuestro país7.

Son varias las Comunidades Autónomas que cuentan con un protocolo propio para la prevención y actuación ante la MTG. Concretamente, Aragón tiene el suyo desde el año 2011. En el año 2015 se desarrolló un protocolo a nivel estatal con el fin de unificar el abordaje de esta práctica en todo el territorio español8 y ese mismo año Aragón actualizó su protocolo para adaptarlo al estatal9.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Niña de 3 años y 4 meses nacida en España. La familia está compuesta por el padre, madre y dos hermanos varones de 10 y 7 años de edad nacidos en Gambia. La madre y los dos niños llegaron a España hace 4 años por reagrupación familiar El padre trabaja en la construcción tiene nacionalidad española y la madre es ama de casa. Hace 5 días se puso en contacto con nuestro centro de salud el Centro de viajeros internacionales de nuestra ciudad para informarnos que la familia tenía previsto viajar a su país de origen (Gambia) en un mes y medio. Dado que en ese país es habitual la MGF y además pertenecen a la etnia Sarahule, deciden ponerse en contacto con nosotros para activar el protocolo existente en Aragón para la prevención de esta práctica ante un viaje inminente. Se considera que existe un riesgo ya que la familia planea viajar a Gambia dentro de un mes y medio y además pertenece a una etnia que practica la MGF (Sarahule), nos ponemos en contacto con una mediadora intercultural de una Asociación que colabora con el Centro de salud.

Datos clínicos: Niña de 3 años y 4 meses.

Antecedentes familiares: Padre de 46 años con HTA en tratamiento y varios episodios de lumbalgias. Madre de 34 años, ama de casa. Dos hermanos varones de 10 y 7 años, escolarizados y nacidos en Gambia. Abuelo paterno falleció de Infarto agudo de miocardio.

Antecedentes personales: Episodio de bronquiolitis a los 4 meses de edad. Inmunizaciones completas. No alergias conocidas.

Exploración física: Peso 14,230Kg. Talla 98,4 cm. TA 100/72 mmHg. FC 93 pulsaciones minuto. Saturación 99%. Frecuencia respiratoria 24 respiraciones minuto. Temperatura 36.40C.

VALORACIÓN DE ENFERMERÍA SEGÚN LAS NECESIDADES DE VIRGINIA HENDERSON

Respiración: Respira por la nariz, respiración profunda, rítmica, constante y tranquila, frecuencia respiratoria 24 respiraciones por minuto. Buena Oxigenación. Saturación de oxígeno 99%. TA 100/72 mmHg. Frecuencia cardiaca 93 pulsaciones minuto.

Necesidad de comer y beber adecuadamente: Datos antropométricos: Peso 14,230 Kg (Percentil 50) Talla: 98,4 cm. (Percentil 70). La niña come de todo, le gustan todos los alimentos a excepción de la carne y subproductos de cerdo que no consume por religión musulmana. No alergias ni intolerancias conocidas a ningún alimento. Ingesta de lácteos y agua adecuada. Buen estado nutricional acorde a su edad y desarrollo. La niña sabe comer sola. Necesidad no alterada.

Necesidad de eliminar por las vías corporales: La niña dejó de llevar pañal a los 20 meses aunque continúa llevando uno de manera preventiva por la noche ya que en alguna ocasión moja la cama. El control de los esfínteres pide ir al baño. Necesidad no alterada

Eliminación urinaria 5-6 veces al día. Eliminación intestinal 1-2 veces al día. Orina y deposiciones de características normales. Se revisan órganos genitales junto a pediatra (normales no MGF).

Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas: Desarrollo psicomotor adecuado a su edad. Sabe montar en triciclo, sube escaleras, salta con los pies juntos, se mantiene a la pata coja, camina hacia atrás. Necesidad no alterada.

Necesidad de dormir y descansar: La niña duerme 10 horas ininterrumpidas durante la noche. Alguna vez se despierta para ir a la cama de sus padres pero vuelve a dormirse enseguida. También duerme la siesta. No presenta alteraciones del sueño.

Necesidad de escoger ropa adecuada, vestirse y desvestirse: La niña es demasiado pequeña para poder escoger la ropa apropiada, es la madre quien suple esta necesidad. Sabe vestirse y desvestirse sola a excepción de los botones y los cordones de las zapatillas que hace su madre. Usa ropa adecuada a su edad y acorde a la estación del año. No presenta alteraciones.

Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales: Demasiado pequeña para abrigarse de manera apropiada, es la madre la que suple esta necesidad. Temperatura corporal 36,4. No presenta alteraciones.

Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel: Higiene adecuada la niña se baña todos los días. Piel perfectamente hidratada, la madre comenta que diariamente le aplica a la niña manteca de karité una tradición que es muy habitual en su país.

Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesionar a otras personas: Inmunización correcta, número de dosis y vacunas. La niña ha acudido a todas las revisiones acompañada de su madre. Se repasa con la familia la manera correcta de viajar con la niña en el coche (asiento trasero, silla homologada y cinturones de seguridad bien colocados). Se recuerda medidas de seguridad para evitar accidentes en el hogar: bloquear puertas de armarios y cajones que contengan elementos peligrosos para la niña (productos de limpieza, herramientas etc.), enchufes con protección infantil, zonas bien iluminadas y sin obstáculos, suelos y alfombras antideslizantes, cierres de seguridad en balcones y ventanas etc. Necesidad no alterada.

Necesidad de comunicarse con los demás: La relación familiar es buena. Se realiza cribado visual al niño con optotipos adaptados a su edad, agudeza visual dentro de la normalidad, no estrabismo (test Bruckher y cover test). No problemas auditivos. No problemas de lenguaje, la niña es capaz de construir frases de 4 palabras, contesta preguntas y se le entiende más del 75% de lo que habla. Necesidad no alterada.

Necesidad de practicar sus creencias: Familia que practica la religión musulmana por lo que pueden surgir barreras culturales. Los tratamientos, intervenciones y actividades que se elijan para la niña, siempre deberán estar orientadas a su bienestar. En el caso en que ocurra un conflicto, la familia elegirá el que más se ajuste a sus valores y creencias siempre y cuando no se vulneren sus derechos a la salud, seguridad e integridad física. Necesidad no alterada.

Desarrollarse de manera que exista un sentido de logro: Necesidad no alterada.

Necesidad de desarrollar actividades lúdicas y recreativas: La niña ha comenzado este año a ir al colegio, sociabiliza con los otros compañeros. Por las tardes su madre la lleva al parque con sus hermanos para que pueda jugar con otros niños. En su domicilio juega con muñecas y le encanta pintar. Necesidad no alterada.

Aprender, descubrir o satisfacer la curiosidad personal: Este año empezó preescolar, la profesora dice que es una niña muy despierta, con mucha curiosidad por las cosas y que aprende muy rápido conoce perfectamente los números y los colores. Va muy contenta al colegio. No se evidencian problemas. Necesidad no alterada.

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA POR TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

00272 Riesgo de Mutilación genital femenina relacionado con pertenencia a un grupo étnico donde la práctica es aceptada.

Factores de riesgo: Falta de conocimiento familiar sobre el impacto de la práctica sobre la salud física. Falta de conocimiento familiar sobre el impacto de la práctica sobre la salud psicosocial. Falta de conocimiento familiar sobre el impacto de la práctica sobre la salud reproductiva.

NIC: [6402] Apoyo en la protección contra abusos: niños

NOC: [2501] Protección frente al abuso.

ACTIVIDADES DE ENFERMERÍA:

Contactar con una mediadora intercultural de la asociación que colabora con el centro de salud y programar una cita conjunta con los padres, con el fin de establecer una relación de confianza.

Indagar sobre el posicionamiento de la familia hacia esta práctica.

Programar una cita conjunta (pediatra y enfermería) para la revisión de la niña y firma del documento de compromiso preventivo.

Informar a la familia de las implicaciones legales de la práctica en nuestro país y en su país de origen.

Realizar intervenciones preventivas con la familia durante varias sesiones antes del viaje para decidir si se permite viajar a la familia o si es necesario notificar a los Servicios Sociales.

Registrar todo el proceso en la Historia Clínica.

Continuar con actividades preventivas de refuerzo en futuras revisiones si al regreso del viaje no se ha practicado MGF.

EJECUCIÓN

Se concertó una cita con la mediadora intercultural y los padres. Los padres acudieron a la cita donde estaba la mediadora intercultural, el pediatra y la enfermera. Se mostraron colaboradores en todo momento y manifestaron estar en contra de esta práctica (la madre no llevaba MGF), se realizo la revisión de la niña antes del viaje. La familia firmó el consentimiento preventivo y se comprometió a realizar una revisión a la niña a la vuelta.

Se llevaron a cabo tres sesiones preventivas antes del viaje donde se informó a la familia de las consecuencias para la salud y de las consecuencias legales de esta práctica. Finalmente la familia pudo realizar el viaje ya que se consideró que no existía riesgo. Al regreso contactaron con el Centro de Salud y concertaron una cita para la revisión de la niña donde se comprobó que no se había realizado MGF.

EVALUACIÓN

Todas las actividades de enfermería se pudieron llevar a cabo y se pudo completar el plan de cuidados con éxito. Se consiguió establecer un clima de confianza con la familia que facilito que los padres se mostraron colaboradores en todo el proceso y se implicaran, asistiendo a las sesiones de formación para la prevención de la MGF. La actuación coordinada de diferentes profesionales (viajeros internacionales, mediadora intercultural, pediatra, equipo de enfermería, matrona y trabajadora social) fue decisiva para la consecución de los objetivos.

 

CONCLUSIONES

La mutilación genital femenina es reconocida internacionalmente como una violación de los derechos humanos y está tipificada como delito en todo el Territorio Español.

Aragón es la segunda Comunidad Autónoma de España con más población femenina procedente de países donde se practica la MGF. Esta Comunidad desde el año 2011 cuenta con un protocolo propio para el abordaje de este problema que se actualizó en el año 2015 para adaptarlo al protocolo estatal.

Los profesionales de la salud y en concreto enfermería cuentan con una posición privilegiada para prevenir, detectar y tratar este problema. A pesar de esa posición privilegiada estos profesionales no cuentan con la preparación necesaria pues la falta de conocimientos sobre el tema y la falta de competencias culturales suponen un obstáculo relevante. Es imprescindible incluir en la formación de estos profesionales la Mutilación genital femenina.

En caso de riesgo de MGF ante un viaje inminente al país de origen, los profesionales sanitarios disponen de una serie de recursos para evitarlo, tales como pedir a la familia de la niña que firme voluntariamente el documento preventivo en la que se comprometan a no mutilar a sus hijas y revisar los genitales de la niña antes y después del viaje.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Organización Mundial de la Salud. Mutilación Genital Femenina. Ginebra: OMS; 2018[consultado 21 Nov 2023]. Disponible en:https://www.who.int/es/news-room/fact-sheets/detail/female-genital-mutilation
  2. Unicef. ¿Qué es la mutilación genital femenina? Seattle; Unicef; 2023[consultado 21 Nov 2023]. Disponible en: https://www.unicef.org/es/historias/lo-que-debes-saber-sobre-la-mutilacion-genital-femenina
  3. Kaplan A, Ajenjo M, López A. Mapa de la Mutilación Genital Femenina en España 2021[internet]. Bellaterra. Fundación Wassu UAB;2022[consultado 21 Nov 2023]. Disponible en: https://ddd.uab.cat/pub/llibres/2022/269840/mapa_2021_mgf.pdf
  4. Díaz RJH, Díaz RY, Pérez QAM. Abordaje biopsicosocial de la mutilación genital femenina en la Gambia. Rev Hum Med. 2022;22(2):271-288.
  5. Prince Torres, A.C. (2021). La penalización de la mutilación genital femenina como forma de protección de los derechos humanos en Sudán. Revista Justicia & Derecho,4(3), 1–19.
  6. Comisión Europea. Hacia la eliminación de la Mutilación Genital Femenina. [internet]. Hacia la eliminación de la mutilación genital femenina [Internet]. Bruselas: UNIÓN EUROPEA; 2013 [consultado 26 Nov 2013] Disponible en:https://eur-lex.europa.eu/legal-content/ES/TXT/PDF/?uri=CELEX:52013DC0833&rid=1
  7. Cuesta, A. Mutilación genital femenina: de los derechos humanos a la tipificación penal. Revista General Derecho Penal.2016; (25): 4.
  8. Ministerio De Sanidad Servicios Sociales e Igualdad. Protocolo común para la actuación sanitaria ante la Mutilación Genital Femenina (MGF). Madrid; 2015. [Consultado 21 Nov 2023]. Disponible en:https://www.sanidad.gob.es/gl/organizacion/sns/planCalidadSNS/pdf/equidad/Protocolo_MGF_vers5feb2015.pdf
  9. Gobierno de Aragón. Instituto Aragonés De La Mujer. Protocolo para la prevención y actuación ante la mutilación genital femenina en Aragón. 2016. [Consultado 21 Nov 2023]. Disponible en: https://violenciagenero.igualdad.gob.es/otrasFormas/mutilacion/protocolos/protocolo/pdf/ARAGon2016.pdf

 

ANEXOS

ANEXO 1.

MODELO DE COMPROMISO DE PREVENCIÓN DE LA MUTILACIÓN GENITAL FEMENINA

Desde de Centro de Salud: ……………………………………………………………………………………………………..

Se certifica que, hasta este momento, en los exámenes de salud realizados a la niña cuyos datos se consignan a continuación, no se ha detectado alteración en la integridad de sus genitales.

NOMBRE FECHA DE NACIMIENTO DE LA NIÑA PAÍS AL QUE VIAJA

Por ello se informa a los familiares/ responsables de la niña sobre las siguientes circunstancias:

  • Los riesgos socio-sanitarios y psicológicos que presenta la mutilación genital y el reconocimiento a nivel internacional que tiene esta práctica como violación de los Derechos Humanos de las niñas.
  • El marco legal de la mutilación genital femenina en España, donde esta intervención es considerada un delito de lesiones en el Artículo149.2 del Código Penal, aunque hay sido realizada fuera del territorio nacional (por ejemplo Gambia, Mali, Senegal, etc.), en los términos previstos en la Ley Orgánica del Poder Judicial, modificada por la Ley Orgánica 1/2014 de 13 de Marzo.

 

La práctica de la mutilación genital se castiga con pena de prisión de 6 a12 años para lo, tutela, guarda o acogimiento de 4 a 10 años(es decir, los padres/madres no podrían ejercer la patria potestad ni tener consigo a su hija, por lo que la entidad pública de protección de menores correspondiente podría asumir su tutela, pudiendo la niña ser acogida por una familia o ingresar en un centro de Protección de Menores).

El compromiso de que, al regreso del viaje, la niña acuda a consulta pediátrica/médica de su Centro de Salud para la realización de un examen de salud en el marco del Programa de Salud Infantil.

La importancia de adoptar todas las medidas preventivas relativas al viaje que le han sido recomendadas por los profesionales de la salud desde los Servicios Sanitarios.

El/la pediatra/médica certifica que, en los exámenes de salud realizados a la niña hasta ese momento, no se ha detectado alteración en la integridad de sus genitales. El/la trabajadora Social del Centro de Salud ha tenido intervención en esta situación

Sí…………NO…….

Por todo ello:

DECLARO haber sido informado/a por el profesional sanitario responsable de la salud de la/s niña/s sobre los diversos aspectos relativos a la mutilación genital femenina especificados anteriormente.

CONSIDERO haber entendido el propósito, el alcance y las consecuencias legales de estas explicaciones. – ME COMPROMETO a cuidar la salud de la/s menor/es de quien soy responsable y a evitar su mutilación genital, así como a acudir a revisión a la vuelta del viaje. Y para que conste, leo y firmo el original de este compromiso informado, por duplicado, del que me quedo una copia.

En…………………………….., a……… de…………………….. De 20……

Firma. Madre/Padre/Responsable de la niña Firma: Pediatra/ Médico/

 

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