Caso clínico: proceso de atención de enfermería en paciente ingresado por fractura de cuello de fémur

AUTORES

1. Cristina Blázquez Martínez. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
2. Yolanda Abad Frías. Enfermera, TCAE y Técnico superior en higiene bucodental. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
3. Rebeca Marzo Julián. Enfermera. Centro de Salud José Ramón Muñoz Fernández. Zaragoza, España.
4. Elena Gracia Polo. Enfermera. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza, España.
5. María Aránzazu Cabeza Garralaga. Enfermera. Centro de Salud Torre Ramona. Zaragoza, España.
6. Marta Vicente Calvo. Enfermera. Centro de Salud La Jota. Zaragoza, España.

RESUMEN

Mujer de 83 años que acude a urgencias, acompañada de sus dos hijos, por dolor intenso en región inguinal e impotencia funcional en extremidad inferior derecha, tras sufrir una caída en la calle. Es diagnosticada tras la realización de radiografía, una fractura de cuello de fémur derecho. Se decide ingresarla en la unidad de traumatología para intervenir de forma urgente dicha fractura.

PALABRAS CLAVE

Traumatología, cuidados enfermeros, quirófano, dolor, fractura de cuello de fémur.

ABSTRACT

An 83-year-old woman who came to the emergency room, accompanied by her two children, due to severe pain in the inguinal region and functional impotence in the right lower extremity, after suffering a fall on the street. A fracture of the neck of the right femur is diagnosed after performing an x-ray. It was decided to admit her to the traumatology unit to intervene urgently on said fracture.

KEY WORDS

Traumatology, nursing care, operating room, pain, femur neck fracture.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Mujer de 83 años que acude a urgencias, acompañada de sus dos hijos, por dolor intenso en región inguinal e impotencia funcional en extremidad inferior derecha, tras sufrir una caída en la calle.

Antecedentes personales:

• Hipertensión arterial (HTA).
• Diabetes Mellitus tipo II (DM).
• Osteoporosis multifactorial.
• Incontinencia urinaria.

Intervención quirúrgica:

• Cataratas bilateral.

Medicación habitual:

• Absorbente inc orina sup-noc anat incopack 80 U.
• Metformina 1-1-1
• Enalapril 10 1-0-0
• Demilos 600mg/1000 UI 0-1-0
• Prolia 60 mg inyectable 1/180 días.
• Esomeprazol 20 mg.

Alergias: Sin alergias medicamentosas conocidas hasta la fecha.

Exploración general:

• Tensión arterial (TA): 135/75 mmHg.
• Frecuencia cardiaca (FC): 57 lpm.
• Saturación de oxígeno: 95% basal.
• Glucemia capilar: 167 mg/dl.
• Temperatura: 36,3 ºC.
• Movilidad activa y pasiva muy dolorosa, impotencia funcional para la bipedestación. Presenta en la extremidad inferior derecha una actitud de rotación externa.

Pruebas complementarias:

• Analítica de sangre completa.
• Radiografía de extremidad inferior derecha.

Se avisa a traumatología tras la confirmación de fractura de cuello de fémur. El traumatólogo decide ingreso en la planta de traumatología para ser intervenida de urgencia por dicha fractura. Avisa a anestesia que da el visto bueno para su intervención.

DIAGNÓSTICO: Deterioro de la movilidad física (00085) relacionado con limitación del movimiento manifestado por fractura de cuello de fémur derecho.

VALORACIÓN SEGÚN PATRONES DE M. GORDON Y DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA

Patrón 1: Percepción de mantenimiento de la salud.

La paciente vive con su marido. Es independiente para las actividades básicas vida diaria (ABVD) e instrumentales. Tiene dos hijos que la visitan todos los días en su casa y durante el ingreso. Aspecto físico cuidado. En domicilio, conoce la medicación que toma para cada una de sus patologías aunque presenta glucemias altas debido a que no sigue una dieta adecuada. Hace tres semanas se puso la vacuna de la gripe y del COVID.

Tras la intervención quirúrgica de urgencia, la paciente ha perdido movilidad e independencia por lo que se plantea la posibilidad de buscar ayuda externa para las tareas del hogar y ayudarla en lo que necesite. La paciente refiere que le va a costar adaptarse a la nueva situación.

NANDA:

RIESGO DE SÍNDROME DE FRAGILIDAD DEL ANCIANO (00231): Susceptible de padecer un estado dinámico de equilibrio inestable que afecta al anciano que experimenta deterioro en uno o más dominios de la salud que produce un aumento de la susceptibilidad a efectos adversos en la salud (discapacidad).

NOC:

• Conducta de prevención de caídas (1909).

Indicadores:

• Utiliza zapatos bien ajustados con cordones (190910).
• Utiliza alfombrillas de goma en la bañera/ducha (190914).
• Pide ayuda (190923).
• Nivel de autocuidado (0313).

Indicadores:

• Reconoce necesidades de seguridad en el hogar (31314).
• Mantiene higiene personal (31305).

NIC:

• Asesoramiento nutricional (5246)

Actividades:

• Determinar la ingesta y los hábitos alimentarios del paciente.
• Establecer metas realistas a corto y largo plazo para el cambio del estado nutricional.
• Valorar los esfuerzos realizados para conseguir los objetivos.
• Control del estado de ánimo (5330).

Actividades:

• Vigilar el estado físico de la paciente (peso corporal e hidratación).
• Animar a la paciente a que adopte un papel activo en el tratamiento y la rehabilitación, según corresponda.
• Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento y de resolución de problemas.

Patrón 2: Nutricional – metabólico.

Paciente mantiene una buena hidratación y presenta sobrepeso. Estatura 153 cm, peso 64 kg, su índice de masa corporal es de 27,3. Conserva toda su dentadura. Afebril y normotensa durante todo el ingreso. La paciente durante el ingreso se le pauta una dieta basal sin azúcar y sin sal pero a pesar de ello, aunque se le administra también el tratamiento farmacológico pautado, presenta glucemias elevadas debido a que el marido le trae dulces. En su domicilio no lleva una dieta adecuada para la diabetes.

Tras la intervención quirúrgica debido a la fractura que presenta, no realiza ningún tipo de actividad durante el día.

NANDA:

SOBREPESO (00233): Problema en el cual un individuo acumula un nivel de grasa anormal o excesiva para su edad y sexo.

NOC:

• Conocimiento: manejo del peso (1841).

Indicadores:

• Riesgos de salud relacionados con el sobrepeso (184106).
• Estados emocionales que desencadenan una alimentación no saludable (184113).
• Estrategias para modificar la conducta (184117).
• Estado nutricional: ingestión alimentaria y de líquidos (1008).

Indicadores:

• Ingestión alimentaria oral (100801).
• Ingestión de líquidos orales (100803).

NIC:

• Modificaciones de la conducta (4360).

Actividades:

• Ayudar a la paciente a identificar sus puntos fuertes y reforzarlos.
• Ayudar a la paciente a identificar incluso los pequeños éxitos logrados.
• Manejo del peso (1260).

Actividades:

• Comentar con el individuo las condiciones médicas que pueden afectar al peso.
• Determinar la motivación del individuo para cambiar los hábitos en la alimentación.
• Determinar el peso corporal ideal del individuo.

NANDA:

RIESGO DE NIVEL DE GLUCEMIA INESTABLE (00179): Susceptible de variación de los niveles séricos de glucosa fuera de los niveles normales, que puede comprometer la salud.

NOC:

• Nivel de glucemia (2300).

Indicadores:

• Hemoglobina glicosilada (230004).
• Concentración sanguínea de glucosa (230001).
• Control del riesgo (1902).

Indicadores:

• Identifica los factores de riesgo (190220).
• Reconoce los factores de riesgo personales (190201).
• Controla los factores de riesgo ambientales (190202).
• Controla los factores de riesgo personales (190203).
• Modifica el estilo de vida para reducir el riesgo (190208).
• Reconoce cambios en el estado general de salud (190216).
• Controla los cambios en el estado general de salud (190217).
• Estado nutricional (1004).

Indicadores:

• Ingesta de nutrientes (100401).
• Ingesta de alimentos (100402).
• Ingesta de líquidos (100408).
• Relación peso/talla (100405).
• Severidad de la hiperglucemia (2111).

Indicadores:

• Aumento de la diuresis (211101).
• Aumento de la sed (211102).
• Hambre excesiva (211103).
• Disminución de la capacidad para concentrarse (211115).
• Glucemia elevada (211117).
• A1C elevada (hemoglobina glicosilada) (211118).

NIC:

• Manejo de la hiperglucemia (2120).

Actividades:

• Observar si hay signos y síntomas de hiperglucemia: poliuria, polidipsia, polifagia, debilidad, malestar, letargia, visión borrosa o jaquecas.
• Potenciar la ingesta oral de líquidos.
• Identificar las causas posibles de la hiperglucemia
• Instruir al paciente y seres queridos en la prevención, reconocimiento y actuación ante la hiperglucemia.
• Fomentar el autocontrol de los niveles de glucosa en sangre.
• Ayudar al paciente a interpretar los niveles de glucosa en sangre.
• Revisar los registros de glucosa en sangre con el paciente y/ o la familia.
• Instruir al paciente y cuidador acerca de la actuación con la diabetes durante la enfermedad, incluyendo el uso de insulina y/ o antidiabéticos orales; control de la ingesta de líquidos; reemplazo de los hidratos de carbono, y citando debe solicitarse asistencia sanitaria profesional, si procede.
• Enseñanza: dieta prescrita (5614).

Actividades:

• Evaluar el nivel actual de conocimientos del paciente acerca de la dieta prescrita.
• Conocer los sentimientos/actitud del paciente/ser querido acerca de la dieta prescrita y del grado de cumplimiento dietético esperado.
• Enseñar al paciente a llevar un diario de comidas, si resulta posible.
• Instruir al paciente sobre las comidas permitidas y prohibidas.
• Informar al paciente de las posibles interacciones de fármacos/comidas, si procede.
• Ayudar al paciente a acomodar sus preferencias de comidas en la dieta prescrita.
• Ayudar al paciente a sustituir ingredientes que se acomoden a sus recetas favoritas en la dieta prescrita.
• Enseñar al paciente a planificar las comidas adecuadas. Proporcionar un plan escrito de comidas, si procede.
• Enseñanza: ejercicio prescrito (5612).

Actividades:

• Informar al paciente acerca de las actividades apropiadas en función del estado físico.
• Enseñar al paciente una buena postura y la mecánica corporal, si procede.
• Proporcionar información acerca de los dispositivos de ayuda disponibles que puedan utilizarse para facilitar la práctica de la técnica requerida, si procede.
• Enseñanza: medicamentos prescritos (5616).

Actividades:

• Informar al paciente acerca del propósito y acción de cada medicamento.
• Instruir al paciente acerca de la administración/aplicación de cada medicamento.
• Evaluar la capacidad del paciente para administrarse los medicamentos él mismo.
• Enseñar al paciente a realizar los procedimientos necesarios antes de tomar la medicación (comprobar el pulso y el nivel de glucosa), si es el caso.
• Informar al paciente sobre lo que tiene que hacer si se pasa por alto una dosis.
• Instruir al paciente sobre los criterios que han de utilizarse al decidir alterar la dosis/horario de la medicación, si procede.
• Informar al paciente sobre las consecuencias de no tomar o suspender bruscamente la medicación.
• Enseñar al paciente a almacenar correctamente los medicamentos.
• Manejo de la medicación (2380).

Actividades:

• Determinar los fármacos necesarios y administrar de acuerdo con la prescripción médica y/ o el protocolo
• Comprobar la capacidad del paciente para automedicarse, si procede.
• Revisar periódicamente con el paciente y/ o la familia los tipos y dosis de medicamentos tomados.
• Controlar el cumplimiento del régimen de medicación.
• Desarrollar estrategias con el paciente para potenciar el cumplimiento del régimen de medicación prescrito.

NANDA:

RIESGO DE DETERIORO DE LA INTEGRIDAD CUTÁNEA (00047): Susceptible de padecer una alteración en la epidermis y/o la dermis, que puede comprometer la salud.

NOC:

• Consecuencias de la inmovilidad: fisiológicas (0204).

Indicadores:

• Úlceras por presión.
• Estado nutricional.
• Fuerza muscular.
• Tono muscular.

NIC:

• Cambio de posición (0840).

Actividades:

• Colocar sobre un colchón/cama terapéuticos adecuados.
• Proporcionar un colchón firme.
• Animar al paciente a participar en los cambios de posición, según corresponda.
• Premedicar al paciente antes de cambiarlo de posición, según corresponda.
• Colocar en la posición terapéutica especificada.
• Incorporar en el plan de cuidados la posición preferida del paciente para dormir, si no está contraindicada.
• Colocar en posición de alineación corporal correcta.
• Inmovilizar o apoyar la parte corporal afectada, según corresponda.
• Elevar la parte corporal afectada, si está indicado.

Patrón 3: Eliminación.

Patrón fecal no alterado. Portadora de pañal antes y durante el ingreso ya que presenta incontinencia de urgencia por inestabilidad del detrusor.

NANDA:

INCONTINENCIA URINARIA DE URGENCIA (00019): Es un estado en que el individuo presenta emisión de orina involuntaria inmediatamente después de percibir una sensación de urgencia miccional.

NOC:

• Continencia urinaria (0502).

Indicadores:

• Reconoce la urgencia miccional (050201).
• Responde de forma adecuada a la urgencia (050203).
• Capaz de manejar la ropa de forma independiente (050216).
• Capaz de usar el inodoro de forma independiente (050217).
• Eliminación urinaria (0503).

Indicadores:

• Patrón de la eliminación (050301).
• Cantidad de orina (050303).
• Ingesta de líquidos (050307).
• Vacía la vejiga completamente (050313).
• Reconoce la urgencia (050314).

NIC:

• Entrenamiento de la vejiga urinaria (0570).

Actividades:

• Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de eliminar.
• Animar al paciente a evacuar diariamente.
• Mantener un registro de especificación de continencia durante 3 días para establecer un esquema de eliminación.
• Ayudar al paciente a identificar pautas de incontinencia.
• Revisar la evacuación diaria con el paciente.
• Establecer un intervalo de tiempo inicial para ir al aseo, en función del esquema de eliminación.
• Proporcionar intimidad para ir al aseo.
• Manejo de la eliminación urinaria. (0590).

Actividades:

• Observar si hay signos y síntomas de retención urinaria.
• Identificar factores que contribuyen a episodios de incontinencia.
• Explicar al paciente los signos y síntomas de infección del tracto urinario.
• Ejercicios de suelo pélvico (0560).

Actividades:

• Determinar la capacidad de reconocer la urgencia de evacuar.
• Proporcionar una respuesta positiva cuando se hacen los ejercicios prescritos.
• Enseñar a la mujer a controlar la respuesta al ejercicio intentando detener el flujo de orina no más de una vez por semana.
• Entrenamiento del hábito urinario (0600).

Actividades:

• Llevar un registro de especificación de continencia durante 3 días para establecer el esquema de eliminación.
• Establecer un intervalo de horario inicial para ir al aseo, en función del esquema de eliminación y de la rutina habitual (comer, levantarse y acostarse).
• Establecer una hora de comienzo y final para el horario de ir al aseo si no se producen episodios en 24 horas.
• Establecer un intervalo para ir al aseo preferiblemente no inferior a 2 horas.
• Reducir el intervalo de ir al aseo en media hora si se producen más de dos episodios de incontinencia en 24 horas.
• Mantener el intervalo de ir al aseo si se producen dos o menos episodios de incontinencia en 24 horas.
• Aumentar el intervalo de ir al aseo en media hora si el paciente no tiene episodios de incontinencia en 48 horas, hasta que se consiga el intervalo óptimo de 4 horas.

Patrón 4: Actividad – ejercicios.

Durante el ingreso y después del mismo, su ejercicio y movilidad se ha visto disminuida, es decir, que se encuentra alterada.

A la hora de la deambulación, precisa ayuda (andador) y se fatiga con el mínimo esfuerzo.

NANDA:

DETERIORO DE LA MOVILIDAD FÍSICA (00085): Limitación del movimiento independiente e intencionado del cuerpo o de una o más extremidades.

NOC:

• Equilibrio (0202).

Indicadores:

• Mantiene el equilibrio al levantarse al levantarse desde la posición de sentado (20213).
• Mantiene el equilibrio en bipedestación (20201).

NIC:

• Terapia de ejercicios: ambulación (0221).

Actividades:

• Aconsejar a la paciente que use un calzado que facilite la deambulación y evite lesiones.
• Vigilar la utilización por parte del paciente de muletas u otros dispositivos de ayuda para andar.
• Fomentar una deambulación independiente dentro de los límites de seguridad.
• Fomento del ejercicio (0200).

Actividades:

• Determinar la motivación del individuo para empezar/continuar con el programa de ejercicios.
• Animar al individuo a empezar o continuar con el ejercicio.
• Instruir al individuo en los ejercicios de precalentamiento y relajación adecuados.

NANDA:

FATIGA (00093): Sensación abrumadora y sostenida de agotamiento y disminución de la capacidad para el trabajo físico y mental habitual.

NOC:

• Tolerancia de la actividad (0005).

Indicadores:

• Color de piel (507).
• Esfuerzo respiratorio en respuesta a la actividad (508).

NIC:

• Mejorar el sueño (1850).

Actividades:

• Determinar el patrón del sueño/vigilia de la paciente.
• Observar/ registrar el patrón y número de horas de sueño de la paciente.
• Mejorar el afrontamiento (5230).

Actividades:

• Ayudar a la paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
• Ayudar a la paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
• Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
• Proporcionar un ambiente de aceptación.

Patrón 5: Sueño – descanso.

Mantiene un correcto patrón sueño/descanso sin precisar medicación.

Patrón 6: Cognitivo-perceptual.

Paciente consciente y orientada. Sin alteración de los órganos de los sentidos. Discurso coherente y fluido. Refiere dolor agudo en la ingle derecha.

NANDA:

DOLOR AGUDO (00132): Experiencia sensitiva y emocional desagradable ocasionada por una lesión tisular real o potencial, o descrita en tales términos: inicio súbito o lento de cualquier intensidad de leve a grave con un final anticipado o previsible, y con una duración inferior a 3 meses.

NOC:

• Nivel del dolor (2102).

Indicadores:

• Pérdida de apetito (210215).
• Dolor referido (210201).
• Tensión muscular (210209).
• Control del dolor (1605).

Indicadores:

• Reconoce el comienzo del dolor (160501).

NIC:

• Administración de analgésicos (2210).

Actividades:

• Comprobar las órdenes médicas en cuanto al medicamento, dosis y frecuencia del analgésico prescrito.
• Comprobar el historial de alergias a medicamentos.
• Registrar el nivel de dolor utilizando una escala de dolor apropiada antes y después de la administración de analgésicos.

Patrón 7: Autopercepción – autoconcepto.

La paciente refiere estar preocupada por su situación, es decir, disminución en la movilidad y la independencia.

NANDA:

BAJA AUTOESTIMA SITUACIONAL (00120): Cambio de una percepción positiva a una percepción negativa sobre el valor, la aceptación, el respeto, la competencia y la actitud hacia uno mismo.

NOC:

• Autoestima (1205).

Indicadores:

• Aceptación de las propias limitaciones (120502).
• Verbalización de autoaceptación (120501).

NIC:

• Control del estado de ánimo (5330).

Actividades:

• Evaluar el estado de ánimo (signos, síntomas, antecedentes personales) inicialmente y con regularidad, a medida que progresa el tratamiento.
• Comprobar la capacidad de autocuidado (aseo, higiene, ingesta de alimentos/ líquidos, evacuación).
• Ayuda a que el paciente asuma una mayor responsabilidad en el autocuidado a medida que pueda hacerlo.
• Enseñar nuevas técnicas de afrontamiento.
• Mejorar el afrontamiento (5230).

Actividades:

• Ayudar a la paciente a identificar los objetivos apropiados a corto y largo plazo.
• Ayudar a la paciente a evaluar los recursos disponibles para lograr los objetivos.
• Utilizar un enfoque sereno, tranquilizador.
• Proporcionar un ambiente de aceptación.
• Apoyo emocional (5270).

Actividades:

• Ayudar al paciente a que exprese los sentimientos de ansiedad, ira o tristeza.
• Facilitar la identificación por parte del paciente del patrón habitual de afrontamiento de los temores.
• Comentar la experiencia emocional con el paciente.
• Proporcionar ayuda en la toma de decisiones.

Patrón 8: Rol – relaciones.

La paciente vive acompañada de su marido que tiene la misma edad que ella. Tiene dos hijos que la acompañan a urgencias.

La paciente refiere que tiene muy buena relación con sus hijos y recibe la visita diaria de cada uno de ellos. Se siente muy querida y feliz de la familia que tiene.

Patrón 9: Sexualidad – reproducción.

No hay alteraciones.

Patrón 10: Adaptación y tolerancia al estrés.

La paciente presenta un nivel de estrés medio debido a la nueva situación en la que se encuentra.

Se está intentando adaptar a la situación aunque de forma ineficaz.

NANDA:

DISPOSICIÓN PARA MEJORAR EL AFRONTAMIENTO (00158): Patrón de valoración válida de los factores estresantes con esfuerzos cognitivos y/o conductuales para gestionar las demandas relacionadas con el bienestar, que puede ser reforzado.

NOC:

• Bienestar personal (2002).

Indicadores:

• Salud psicológica (200202).
• Capacidad de afrontamiento (200208).
• Nivel de estrés (1212).

Indicadores:

• Cambio en la ingesta de alimentos (121211).
• Inquietud (121213).
• Trastornos del sueño (121214).

NIC:

• Facilitar la autorresponsabilidad (4480).

Actividades:

• Considerar responsable al paciente de su propia conducta.
• Determinar si el paciente tiene conocimientos acerca del estado de los cuidados de salud.
• Discutir las consecuencias de no asumir las propias responsabilidades.
• Brindar oportunidades para la autoevaluación y la autorreflexión.
• Establecimiento de objetivos comunes (4410).

Actividades:

• Fomentar la identificación de valores vitales específicos.
• Identificar con el paciente los objetivos de los cuidados.
• Ayudar al paciente a fijar límites temporales realistas.
• Revaluar los objetivos y el plan, según corresponda.

NANDA:

AFRONTAMIENTO INEFICAZ (00069): Patrón de apreciación no válida sobre los agentes estresantes, con esfuerzos cognitivos y/o conductuales, que fracasan en la gestión de las demandas relacionadas con el bienestar.

NOC:

• Afrontamiento de problemas (1302).

Indicadores:

• Utiliza el sistema de apoyo personal (130222).
• Obtiene ayuda de un profesional sanitario (130223).
• Se adapta a los cambios en desarrollo (130208).
• Verbaliza la necesidad de asistencia (130214).
• Modificación psicosocial: cambio de vida (1305).

Indicadores:

• Expresa sentimientos permitidos (130507).
• Utiliza apoyo social disponible (130513).
• Conocimiento: manejo del estrés (1862).

Indicadores:

• Factores que aumentan el estrés (186202).
• Papel del estrés en la enfermedad (186208).
• Beneficios de la dieta saludable (186218).
• Técnicas de relajación efectivas (186214).

NIC:

• Aumentar los sistemas de apoyo (5440).

Actividades:

• Observar la situación familiar actual y la red de apoyo.
• Proporcionar los servicios con una actitud de aprecio y de apoyo.
• Implicar a la familia/allegados/amigos en los cuidados y la planificación.
• Enseñanza: individual (5606).

Actividades:

• Establecer una relación de confianza.
• Determinar las necesidades de enseñanza del paciente.
• Valorar las capacidades/discapacidades cognitivas, psicomotoras y afectivas.
• Proporcionar un ambiente que conduzca al aprendizaje.
• Incluir a la familia, si es adecuado.
• Acuerdo con el paciente (4420).

Actividades:

• Animar al paciente a que determine sus puntos fuertes y habilidades.
• Establecer objetivos en términos positivos.
• Ayudar al paciente a desarrollar un plan para cumplir con los objetivos.
• Instruir al paciente en los diversos métodos de seguimiento y registro de las conductas.

Patrón 11: Valores y creencias.

La paciente es atea.

BIBLIOGRAFÍA

1. Herdmab H, Kanitsuru S. NANDA International. Diagnósticos enfermeros. Definiciones y clasificación. 12ª edición. Septiembre 2021. Elsevier.
2. Butcher HK, Bulechek GM, Dochterman JM, Wagner CM. Clasificación de Intervenciones de Enfermería (NIC). 7ª ed.: Elsevier; 2018.
3. Moorhead S, Swanson E, Johnson M, Maas ML. Clasificación de Resultados de Enfermería (NOC). 6ª ed.: Elsevier; 2018.