Caso clínico. Proceso enfermero realizado en un paciente con Covid-19

 

AUTORES

1. Nerea Fernández Guitlein. Enfermera. Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”. C/ San Bosco 15, 50009, Zaragoza.
2. ⁠Begoña Soler Lázaro. Enfermera. Centro Asistencial de Calatayud. Carretera Sagunto-Burgos s/n, 50300, Calatayud (Zaragoza).
3. Mikel Monteagudo Marugán. Enfermero. Hospital Ernest Lluch Martin. Carretera Sagunto-Burgos km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza).  
4. María García Sabroso. Enfermera. Hospital Ernest Lluch Martin. Carretera Sagunto-Burgos km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza). 
5. Jorge Sánchez Melús. Facultativo Especialista de Área. Servicio de Urgencias. Hospital Ernest Lluch Martin. Carretera Sagunto-Burgos km 254, 50300, Calatayud (Zaragoza). 
6. Juan Lorenzo Sanz. Enfermero. Hospital Universitario de Navarra. C/Irunlarrea, 3, 31008, Pamplona, Navarra. 

 

RESUMEN

Una paciente de 78 años, viuda, ingresa en medicina interna el 16 de abril de 2020 por fiebre alta, tos seca, fatiga, y disnea, con un historial de hipertensión desde 2015. Presenta síntomas graves de COVID-19, con dificultad respiratoria, estreñimiento por inmovilidad, y una disminución de actividades recreativas debido al aislamiento hospitalario.

Las intervenciones de enfermería se centran en el manejo del estreñimiento, la terapia recreativa y la protección contra infecciones. Tras cuatro semanas de tratamiento, la paciente mejora significativamente, especialmente en la respiración y eliminación intestinal, sin complicaciones adicionales.

PALABRAS CLAVE

Covid-19, disnea, paciente de edad avanzada, enfermería.

ABSTRACT

A 78-year-old widow was admitted to the internal medicine unit on April 16, 2020, with symptoms of high fever, dry cough, fatigue, and shortness of breath. She has a history of hypertension since 2015. The patient presented severe COVID-19 symptoms, including respiratory distress, constipation due to immobility, and decreased recreational activities due to hospital isolation.

Nursing interventions focused on managing constipation, providing recreational therapy, and preventing infections. After four weeks of treatment, the patient showed significant improvement, particularly in respiratory function and bowel elimination, with no additional complications.

KEY WORDS

Covid-19, elderly patient, nursing.

PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO

Paciente de 78 años, viuda desde hace 8 años, reside con uno de sus hijos. Ingresa la mañana del 16 de abril del 2020 a las 12:30 en la planta de medicina interna con un diagnóstico de COVID-19, con la siguiente sintomatología: fiebre muy alta, tos seca, astenia, fatiga y disnea.

El COVID-19 es un virus altamente contagioso y se propaga rápidamente de persona a persona a través de la tos o secreciones respiratorias, y por contactos cercanos; las gotículas respiratorias de más de cinco micras, pueden transmitirse a una distancia de hasta dos metros, y las manos o superficies contaminadas con estas secreciones, al entrar en contacto con la mucosa de la boca, nariz u ojos, facilitan la transmisión¹.

Constantes al ingreso:

• Temperatura: 39,1ºC.
• Frecuencia cardiaca: 68 ppm.
• Tensión arterial: 165/100 mmHg.
• Saturación de Oxígeno: 86%.

 

Antecedentes médicos: La paciente está diagnosticada de hipertensión arterial desde el 2015.

Antecedentes de intervención quirúrgica: No tiene.

Alergias: Polen y a los ácaros del polvo.

Escalas al ingreso:

• Escala de Barthel: 90 (leve)
• Escala de Braden: 22 (sin riesgo)
• Escala de riesgo de caídas: 2 (sin riesgo de caídas)
• Valoración riesgo social: 10 (sin riesgo social)

 

Dieta actual: dieta hipercalórica e hiperproteica.

Medicación habitual: Enalapril Sandoz 20 mg comprimidos.

 

VALORACIÓN DE NECESIDADES SEGÚN EL MODELO DE VIRGINIA HENDERSON

1. Necesidad de Respirar.

La paciente respira habitualmente por la nariz y presenta una dificultad respiratoria (disnea), con ritmo irregular, pero diafragmática y refiere bastante fatiga. La saturación de oxígeno de la paciente actualmente es de 86%. Además de esto presenta una buena coloración de piel y mucosas. No es fumadora y refiere no haber fumado nunca. Manifiesta tos seca y sigue con oxígeno a 2L puesto que está en proceso de recuperación de la neumonía producida por el COVID 19.

2. Necesidad de alimentarse e hidratarse adecuadamente.

La paciente reside en su casa junto con su hijo y comen allí todos los días los dos juntos. Realiza 5 comidas diarias: desayuno, almuerzo, comida, merienda y cena. Tiene bastante apetito. Comenta que no le gustan mucho los alimentos con especias y dice que las golosinas le sientan mal. Con el resto de los alimentos nos comenta que no tiene ningún problema, pero nos destaca que la fruta le encanta. La hidratación de la paciente es adecuada ya que refiere que bebe alrededor de 2 litros de agua diarios. En cuanto a la dentadura, la paciente lleva prótesis dental bien ajustada y con una buena higiene por lo que esto no le supone ningún problema en cuanto a esta necesidad. La paciente debido a su HTA, lleva a cabo una dieta especial baja en sal y saludable. No necesita ayuda para satisfacer esta necesidad.

3. Necesidad de eliminar por todas las vías corporales.

Su patrón habitual de eliminación fecal es de 1 o 2 veces al día sin esfuerzo y sin la necesidad de tomar ningún medicamento que le ayude a satisfacer esta necesidad. Aunque debido a la inmovilidad durante la estancia hospitalaria refiere que tiene estreñimiento en este momento. Actualmente, se utilizan enemas para solucionar dicho problema. Su patrón de eliminación urinaria de 6 o 7 veces al día de características normales y por la noche refiere que se suele levantar una vez para satisfacer esta necesidad. Es continente y sabe ir sola al baño sin necesidad de ayuda.

4. Necesidad de moverse y mantener posturas adecuadas.

Su patrón de movilidad no está alterado, manifiesta que puede moverse sin problema alguno y se siente con energía al realizar las actividades, aunque alguna vez sí que le duelen las rodillas y la espalda y manifiesta que para evitarlo se toma 1g de paracetamol. Su grado de actividad es moderado ya que antes de que su hijo entre a trabajar por las mañanas se dan un paseo los dos juntos para mantenerse activa. Nos comenta que días antes de ingresar tenía sensación de debilidad y falta de energía (astenia) por lo que esos días no fue de paseo ni realizó las tareas del hogar como hace habitualmente.

5. Necesidad de dormir y descansar.

La paciente manifiesta que duerme alrededor de 8 horas al día. Normalmente se acuesta a las 23h, pero suele tardar en conciliar el sueño y se despierta a las 7 de la mañana. Algunas veces se despierta en medio de la noche una sola vez para ir al baño a orinar debido a que antes de dormir siempre se bebe un vaso de agua. Después de esto no le cuesta volverse a dormir y al despertarse se encuentra descansada y con energía para empezar el día. Por la tarde después de comer se duerme una siesta de 1 hora. Durante su estancia en el hospital, dice que descansa menos que en su casa, pero que no se encuentra cansada. A pesar de no descansar igual duerme 6 horas por la noche y dice echarse pequeñas siestas a lo largo del día por aburrimiento.

6. Necesidad de escoger ropa adecuada: vestirse y desvestirse.

La paciente manifiesta que le gusta ir siempre impecable, aunque cuando sale a caminar con su hijo le gusta ponerse ropa cómoda, por lo que siempre va con la ropa acorde a cada situación. Le da mucha importancia a la vestimenta que usa y siempre lleva con ella un colgante que le regaló su marido y le recuerda a él. El significado que tiene para ella el vestirse bien es que le hace sentirse bien con ella misma. Para vestirse y desvestirse no precisa ayuda.

7. Necesidad de mantener la temperatura corporal dentro de los límites normales, adecuando la ropa y modificando el ambiente.

La paciente se considera friolera, por lo que es sensible al frío. Al preguntarle cómo combate el frío en casa, nos comenta que en su casa tiene calefacción y que suele tenerla bastante alta para combatir el frío. Refiere tolerar mejor el calor y que le gusta más el verano que el invierno. Normalmente su temperatura corporal es de 36 ºC, pero ahora debido al COVID 19 presenta una temperatura de 39,1ºC.

8. Necesidad de mantener la higiene corporal y la integridad de la piel.

Piel morena, hidratada, suave y fina. Suele hidratarse todos los días la cara y el cuerpo con crema hidratante. Se lava el cabello una vez a la semana y el cuerpo intenta lavarlo tres veces por semana, le suele gustar hacerlo por las noches antes de irse a la cama. Dice ser muy presumida y que le gusta ir con el pelo limpio y peinado. Lleva prótesis dental, la cual limpia habitualmente. Se cepilla los dientes sin necesidad de ayuda después de cada comida. Mucosa bucal húmeda y rosada.

9. Necesidad de evitar los peligros ambientales y evitar lesiones a otra persona.

Manifiesta que realiza revisiones periódicas por su hipertensión arterial una vez cada seis meses. Lleva todas las vacunas al día y cada otoño se vacuna de la gripe. Describe que se ve y siente bien físicamente y da mucha importancia a mantenerse activa para no tener una vida sedentaria. Con respecto a cómo afrontar los problemas refiere que sí que necesitó ayuda y apoyo de su familia cuando murió su marido, pero desde hace unos años ha empezado a sentirse mejor. No toma ninguna medicación para sentirse mejor ni aumentar su rendimiento, pero sí que toma para la hipertensión. Es una mujer muy decidida, desde que su marido murió ha aprendido a tomar las decisiones por sí misma.

10. Necesidad de comunicarse con los demás expresando emociones, necesidades de temores u opiniones.

Se comunica satisfactoriamente con las personas de su entorno, comprende bien todo lo que se le dice sin necesidad de explicarle continuamente las cosas. Ella se expresa con total claridad. Las personas más importantes en su vida son los miembros de su familia, con los cuales intenta pasar el mayor tiempo posible. Actualmente dice estar algo más triste ya que dos de sus hijos se han independizado y ya no viven en la misma ciudad por lo que no pasa tanto tiempo con ellos cómo le gustaría. Con su hijo tiene buena relación por lo que comparte sus problemas con él, con el cual vive y se siente integrada ya que tienen una muy buena relación. Ella no pertenece a ninguna asociación, pero tiene muchas amigas con las que le gusta quedar para jugar a las cartas. Actualmente tras el ingreso tiene las emociones un poco alteradas ya que refiere estar baja de ánimo.

11. Necesidad de vivir de acuerdo con los propios valores y creencias.

La paciente siempre ha vivido de acuerdo con sus propios valores y creencias. Es una mujer católica que cada domingo va a misa, pero no pertenece a ningún grupo religioso y su fe le ayudó mucho cuando falleció su marido. Cada vez que tiene algún problema se apoya en su familia que es la que le ayuda a seguir adelante.

12. Necesidad de ocuparse en algo para la realización personal.

Desde que se jubiló es ama de casa. Antes trabajaba en una zapatería que era un negocio familiar de la cual ahora se encarga su hijo. Está satisfecha con su trabajo. Manifiesta estar contenta con su ocupación ya que le gusta realizar las tareas del hogar y cuidar a su familia en la medida de lo posible. Antes era más activa que ahora y refiere que le cuesta más realizar las tareas del hogar, pero su hijo siempre está dispuesto a ayudarla. A pesar de ellos no tiene ningún problema y sigue siendo una persona activa, pero dice que los años poco a poco pesan cada vez más. Dice que lo que más le gusta es cuidar a sus nietos cuando sus hijos vienen a visitarla.

13. Necesidad de participar en actividades recreativas.

Sus aficiones son salir a pasear con su hijo y mantenerse ocupada ya sea realizando las tareas de su casa o viendo la televisión. Cada día le dedica una hora a pasear, una a realizar las tareas del hogar, dos horas para ver la televisión y por las tardes muchas veces se queda con las amigas para jugar a las cartas o para pasar un rato con ellas. Se siente satisfecha con las cosas que realiza. Ahora que está ingresada manifiesta que le gustaría salir a dar paseos y volver a estar en casa ya que son muchas las horas que tiene que pasar en el hospital sola y se siente aburrida.

14. Necesidad de aprender y usar recursos disponibles.

Ella tiene únicamente estudios primarios. No presenta ninguna dificultad de aprendizaje y le gusta aprender de las experiencias que le da la vida por lo que esta situación del coronavirus la ve como una situación que le va a ayudar a aprender sobre su salud y sobre la vida. Todas las dudas que tiene las pregunta sin ningún problema. En cuanto a sus problemas con la HTA lleva un buen control de la medicación ya que es consciente de la importancia de tomarse la medicación y los posibles riesgos que supone no seguir las indicaciones.

 

DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA. TAXONOMÍA NANDA, NOC, NIC

La paciente lleva una vida muy saludable y no tiene ningún problema. Los problemas surgen tras el ingreso por el COVID-19, por lo que lo que vamos a tratar de forma independiente desde el ámbito de enfermería es el estreñimiento y el déficit de actividades recreativas que se crean durante el ingreso y el riesgo de infección ya que le COVID-19 provoca inmunosupresión.

NANDA²: (00011) Estreñimiento r/c inmovilidad m/p disminución de la frecuencia normal de defecación.

• NOC³: [0501] Eliminación intestinal.

 

La paciente habrá recuperado su patrón intestinal habitual a la semana tras el alta.

Indicadores: Patrón de eliminación (2 – 5). Estreñimiento (2 – 5)

• NIC⁴: [0450] Manejo del estreñimiento/impactación fecal.

 

Actividades:

• La enfermera vigilará la aparición de signos y síntomas del estreñimiento.
• La enfermera comprobará las defecaciones, incluyendo frecuencia, consistencia, forma, volumen y color según corresponda.
• La enfermera explicará a la paciente la etiología del problema y las razones de las actuaciones.
• Establecer una pauta de defecación, según corresponda.
• Incluir a la paciente una rica en fibra, según corresponda.
• La enfermera extraerá la impactación fecal manualmente si fuera necesario.
• Administrar el enema o la irrigación, cuando proceda.

 

NANDA²: [00097] Disminución de la implicación en actividades recreativas r/c entorno desprovisto de actividades recreativas m/p aburrimiento y deseo de realizar las aficiones usuales.

• NOC³: [1604] Participación en actividades de ocio.

La paciente recuperará la rutina de actividades diaria al alta hospitalaria.

Indicadores: Sentimiento de satisfacción con las actividades de ocio (3 – 5).

Disfruta de actividades de ocio. (2 – 5)

• NIC⁴: [5360] Terapia de entretenimiento

 

Actividades:

• Ayudar al paciente a identificar actividades recreativas que tengan sentido para él (p. ej., deportes, teatro, juegos, artes y manualidades).
• Ayudar a explorar el significado personal de las actividades recreativas favoritas.
• Ayudar al paciente a elegir actividades recreativas coherentes con sus capacidades físicas, psicológicas y sociales.
• Establecer nuevas actividades recreativas adecuadas a la edad y la capacidad del paciente.

 

NANDA²: [00004] Riesgo de infección r/c la inmunosupresión.

• NOC³: [1924] Control del riesgo: proceso infeccioso.

 

La enfermera y la paciente mantendrán las medidas de seguridad pertinentes para controlar los riesgos y evitar una posible infección durante el ingreso.

Indicadores: Reconoce los factores de riesgo personales de infección. (2 – 5). Identifica signos y síntomas de infección. (2 – 5)

• NIC⁴:

 

[6610] Identificación de riesgos.

Actividades:

• Identificar los recursos del centro para ayudar a disminuir los factores de riesgo.
• Identificar los riesgos biológicos, ambientales y conductuales, así como sus interrelaciones.
• Identificar las estrategias de afrontamiento típicas.
• Aplicar las actividades de reducción del riesgo.
• Instruir sobre los factores de riesgo y planificar la reducción del riesgo.

 

[6550] Protección contra las infecciones

Actividades:

• Observar los signos y síntomas de infección sistémica y localizada.
• Observar la vulnerabilidad del paciente a las infecciones.
• Vigilar el recuento absoluto de granulocitos, el recuento de leucocitos y la fórmula leucocitaria.
• Mantener la asepsia para el paciente de riesgo.

 

Diagnóstico interdependiente:

Toda la patología respiratoria viene a través del COVID 19, que es algo en lo que la enfermera no actúa como agente sanitario de referencia. Por ello el patrón respiratorio vamos a trabajarlo de manera interdependiente.

 

NANDA²: [00030] Deterioro del intercambio de gases secundario al COVID19 m/p patrón respiratorio anormal (disnea, fatiga y tos seca).

La enfermera vigilará y controlará los signos/síntomas indicadores de deterioro del intercambio gaseoso, cada día.

• NIC⁴:

 

[3320] Oxigenoterapia.

Actividades:

• Mantener la permeabilidad de las vías aéreas.
• Administrar oxígeno según órdenes.
• Instruir al paciente acerca de la importancia de dejar el dispositivo de aporte de oxígeno encendido.
• Comprobar periódicamente el dispositivo de aporte de oxígeno para asegurar que se administra la concentración prescrita.
• Controlar la eficacia de la oxigenoterapia (pulsioxímetro, gasometría arterial), según corresponda.
• Comprobar la capacidad del paciente para tolerar la suspensión de la administración de oxígeno.
• Observar si hay signos de hipoventilación inducida por el oxígeno.
• Observar si se producen lesiones de la piel por la fricción del dispositivo de oxígeno.

 

[3390] Ayuda a la ventilación

Actividades:

• Mantener una vía aérea permeable.
• Colocar al paciente de forma que se alivie la disnea.
• Colocar al paciente de forma que se facilite la concordancia ventilación/perfusión, según corresponda.
• Colocar al paciente de forma que se minimicen los esfuerzos respiratorios (elevar la cabecera de la cama y colocar una mesa encima de la cama en la que pueda apoyarse el paciente).
• Fomentar una respiración lenta y profunda, cambios posturales y tos.
• Observar si hay fatiga muscular respiratoria.
• Controlar periódicamente el estado respiratorio y de oxigenación.
• Enseñar técnicas de respiración, según corresponda.

 

EVOLUTIVO DE ENFERMERÍA

La paciente después de cuatro semanas presenta una mejoría en cuanto a su patología tras las intervenciones y actividades llevadas a cabo por los profesionales de enfermería. La administración de oxigenoterapia para su patrón respiratorio ineficaz y los enemas empleados para estreñimiento han dado resultado llegando a recuperarse la paciente.

CONCLUSIÓN

La paciente de 78 años ingresó con síntomas severos de neumonía asociada a COVID-19, incluyendo fiebre alta, tos seca, disnea y fatiga, complicados por su condición preexistente de hipertensión arterial. Durante su hospitalización, recibió oxigenoterapia y tratamiento para el estreñimiento derivado de la inmovilidad. Además, se implementaron medidas de prevención de infecciones debido a su inmunosupresión. Tras cuatro semanas de cuidados, la paciente mostró una notable mejoría en su función respiratoria y eliminación intestinal, sin complicaciones adicionales, lo que permite su alta hospitalaria.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vargas CM, Acosta RG, Bernilla AMT. El nuevo Coronavirus y la pandemia del Covid-19 [Internet]. Vols. 31, Revista Médica Herediana. Revista Médica Herediana; 2020. pp. 125-31. Available from: https://doi.org/10.20453/rmh.v31i2.3776
2. Universidad de Valladolid – SSO [Internet]. Www-nnnconsult-com.ponton.uva.es. 2020 [cited 5 March 2023]. Available from: https://www-nnnconsult-com.ponton.uva.es/nanda/85
3. Universidad de Valladolid – SSO [Internet]. Www-nnnconsult-com.ponton.uva.es. 2020 [cited 5 March 2023]. Available from: https://www-nnnconsult-com.ponton.uva.es/noc/201/85/
4. Universidad de Valladolid – SSO [Internet]. Www-nnnconsult-com.ponton.uva.es. 2020 [cited 5 March 2023]. Available from: https://www-nnnconsult-com.ponton.uva.es/nic