Catéter venoso central tunelizado (CVCT), anticoagulación con heparina sódica o nitrato de sodio

AUTORES

1. Celia Oliver Pastor. Enfermera en Servicio de Traumatología. Hospital Obispo Polanco.
2. Sara Julián Marqués. Enfermera en el Servicio de Consultas Externas de dermatología. Hospital Obispo Polanco.
3. Sandra Morales Roselló. Enfermera en Servicio de Tocoginecología y Cardiología. Hospital Obispo Polanco.
4. Marta Catalán Sanz. Enfermera en Servicio de Quirófano. Hospital Universitario Son Espases Palma de Mallorca. 
5. Raquel Pilar Hombrados Hernández. Enfermera en el Servicio de Urgencias. Hospital Obispo Polanco.
6. Sara Martínez Martín. Enfermera en Servicio de Cirugía Plástica y Traumatología. Hospital Universitario Miguel Servet.

RESUMEN

Introducción: La enfermedad renal crónica (ERC) es uno de los principales problemas de salud a nivel mundial, ya que tiene graves complicaciones y una incidencia muy alta. Según la OMS un 10% de la población mundial sufre este tipo de enfermedad, y un 0’1% se encuentra en fase terminal, debido a esto hay que tener un buen cuidado del catéter de acceso vascular ya que puede afectar a la eficacia dialéctica, a la clínica del paciente y a la calidad de vida de este.

Objetivos: Mostrar los cuidados del venoso central tunelizado, las complicaciones, exponer cuál es el mejor sellado entre heparina y el citrato de sodio, y las complicaciones que pueden tener estos anticoagulantes.

Material y métodos: Se realiza una búsqueda bibliográfica en diferentes buscadores, en bases de datos como Scielo, Medline, guías prácticas clínicas, estudios y controles y revisiones sistemáticas

Resultados: Se demuestra por varios estudios que el citrato de sodio y la heparina provocan complicaciones y se elige el suero para el sellado del catéter.

Conclusiones: Resulta complicado encontrar una bibliografía que de una conclusión de cual es el anticoagulante de elección, por eso lo mejor es seguir la Guía Clínica Española del Acceso Vascular.

PALABRAS CLAVE

Catéter venoso central, anticoagulante, heparina, citrato¹.

ABSTRACT

Introduction: Chronic kidney disease (CKD) is one of the main health problems worldwide, since it has serious complications and a very high incidence. According to the WHO, 10% of the world population suffers from this type of disease, and 0.1% is in the terminal phase. Due to this, good care must be taken with the vascular access catheter as it can affect dialectical efficacy. , to the patient’s clinic and to his quality of life.

Objectives: To show the care of the tunneled central venous, the complications, expose which is the best seal between heparin and sodium citrate, and the complications that these anticoagulants can have.

Material and methods: A bibliographic search was carried out in different search engines, in databases such as Scielo, Medline, clinical practice guides, studies and controls, and systematic reviews.

Results: It is shown by several studies that sodium citrate and heparin cause complications and the serum is chosen for catheter sealing.

Conclusions: It is difficult to find a bibliography that concludes which is the anticoagulant of choice, so it is best to follow the Spanish Clinical Guide to Vascular Access.

KEY WORDS

Central venous catheter, anticoagulant, heparin, citrate.

INTRODUCCIÓN

El sistema renal está formado por dos riñones, dos uréteres, vejiga y uretra. La principal función de los riñones consiste en mantener el equilibrio del medio interno, por medio de la eliminación de las sustancias de desecho en forma de orina, y así el fluido circulante de dentro de la nefrona lo reutiliza el organismo. Este proceso está dividido en filtración, reabsorción, secreción y excreción. Cuando esto no funciona de la forma que debe se genera una enfermedad renal que puede cronificarse en el tiempo y ser grave.

Otras funciones que desempeña son la regulación de la presión arterial y pH, composición iónica de la sangre, producción de hormonas y el control del volumen plasmático.

ENFERMEDAD RENAL CRÓNICA: PREVALENCIA E INCIDENCIA:

Hoy en día es uno de los principales problemas de salud, supone una de las mayores causas de fallecimiento en el mundo, y en aumento en las últimas décadas.

Afecta entre 300-340 personas por millón de habitantes, lo que en España sería 1 de 7 personas. Normalmente se da en personas de edad avanzada, con obesidad, HTA, DM, lo que hace que se acelere el daño vascular y crezca el riesgo. Las personas con HTA y DM tendrán una alta predisposición a sufrir esta enfermedad. Se estima que en España alrededor de 20.000 personas están en tratamiento de diálisis.

DIAGNÓSTICO DE LA ENFERMEDAD:

Puede desarrollar sin signos ni síntomas, por esto mismo es importante el control regular, sobre todo en personas con algo riesgo (padecer DM, HTA, antecedentes familiares…), mediante análisis de orina, para cuantificar la filtración glomerular (FG), es el marcador de elección, ya que en estadios avanzados, la modificación de esta genera grandes variaciones en la CR sérica.

Si la FG es normal entre 70-100% no presentan síntomas urémicos. Al disminuir la FG menos de 30 ml/min aumentan los síntomas déficit de concentración, parestesias, anorexia, astenia. Si la enfermedad va muy lenta, suelen ser asintomáticos hasta que lleguen a ser valores de FG igual o menor de 10 ml/min que se considera terminal.

Se clasifica en 5 estadios, según la gravedad en cuanto a los valores de FG y la presencia de proteinuria. Ver tabla 1 y 2.

Normalmente en las primeras 4 etapas el tratamiento suele ser conservador (fármacos, dietas…), y en la última etapa está indicado la diálisis peritoneal, trasplante y hemodiálisis combinado con dieta.

TRATAMIENTOS SUSTITUTIVOS

El tratamiento dialítico se divide en dos, diálisis peritoneal y hemodiálisis y trasplante renal.

El trasplante renal, es el tratamiento de elección en situación terminal, mejora la supervivencia y la calidad de vida.

El tratamiento dialítico (diálisis peritoneal y hemodiálisis), en los dos se emplea el líquido de diálisis que sirve para eliminar las sustancias de desecho de la sangre, ya que los riñones no son capaces de realizar esta función que es su principal.

ACCESO VASCULAR EN HEMODIÁLISIS

En este caso vamos a hablar del Catéter Venoso Central Tunelizado (CVCT), se trata de un mecanismo en el que hay una parte intravenosa, otra subcutánea y otra externa. De forma general llevan un rodete de Dacron o poliuretano en la parte extravascular que es lo que genera la fibrosis, evitando el paso de agentes infecciosos y a su vez, actúa como anclaje al tejido subcutáneo. La técnica de inserción es más compleja, y después de su colocación se realizan Rx para observar la localización de la punta y evitar así los acodamientos, una vez comprobada la localización con fluoroscopia se realizará la tunelización. Tiene gran flujo y normalmente menos complicaciones, por eso es el elegido en tratamientos prolongados. Suelen ser de poliuretano o carbonato, y sus derivados (blandos y flexibles). Normalmente la vena de elección será femoral y yugular derecha.

El sellado de este debe hacerse con una solución que cumpla una serie de requisitos, ser anticoagulante, seguro, de fácil manipulación, económico, biocompatible, prevenir y destruir el biofilm, pues se emplea en la prevención y tratamiento de las complicaciones.

Complicaciones, tabla 3

En cuanto al mantenimiento, la finalidad es mantenerlo en el tiempo y evitar posibles complicaciones tromboticas, podemos utilizar fibrilin, heparina 20ul/ml, solución salina, uroquinasa, heparina 1% y 5%, aunque no hay un protocolo concreto de sellado.

• El catéter debe ser manipulado por personal cualificado y nunca para finalidad distinta a la de HD.
• El procedimiento de conexión y desconexión debe realizarse de forma aséptica.
• El orificio del catéter debe curarse una vez a la semana, recomendable con clorhexidina al 2%, cubrir con un apósito evitando su maceración, y sus extremos con un apósito acolchado impidiendo posibles tirones.
• Cambiar el apósito cuando se moje, desprenda, ensucie o abundante sudor.
• Recomendable protegerlo del agua (como en la ducha).
• Emplear tapones de seguridad de un uso.
• Llevar un registro de complicaciones y disponer de un protocolo. (Ibeas et al., 2017).

OBJETIVOS

1. General: Mostrar por medio de la literatura científica existente, la importancia de la anticoagulación y los cuidados de enfermería en CVCT.
2. Específicos:
   • Manifestar las complicaciones más frecuentes del CVCT.
   • Contrastar la idoneidad de los anticoagulantes.
   • Exponer las complicaciones relacionadas con el uso de la heparina y el citrato.

METODOLOGÍA

Con los resultados encontrados en Pubmed, Cinahl y Medline, realizamos una criba de 54 artículos, con la lectura de título y resumen quedando así 25 artículos que tras la lectura completa y según criterios de inclusión y exclusión (tabla 4) conseguimos una muestra de 16 artículos.

El mayor problema que hemos encontrado ha sido encontrar artículos completos hasta 10 años después del actual. Otra complicación ha sido la escasez de artículos cuyo objetivo sea el sellado idóneo del catéter, ya que la mayoría se enfocan en la bacteriemia. En cuanto a artículos relacionados con la práctica enfermera, es casi nula la existencia de estos.

RESULTADOS

Ante la existencia de varios artículos relacionados con el sellado del catéter, hay diversas conclusiones.

Santos (Santos et al., 2015), Haidizadeh (Haidizadeh et al., 2014), Zhong (Zhong et al., 2017), López-Briz (López-Briz et al., 2018), y Mugdal (Mugdal et al., 2019) realizan una comparativa entre el SF y la heparina, además de exponer las posibles complicaciones

De estos autores, Zhong (Zhong et al., 2017), y López-Briz (López-Briz et al., 2018), llegan a la conclusión que tanto el SF como la heparina son igual de eficaces en el sellado del catéter.

En cambio, el resto de autores añadiendo a Honore (Honore et al., 2019), razonan como suficiente para mantener la permeabilidad del catéter y sin complicaciones, el SF ante la heparina, ya que la heparina produce complicaciones, riesgo de hemorragia por acumulación excesiva de esta o trombocitopenia inducida por heparina (TIH). En estas complicaciones ocasionadas por la heparina, se basan otros artículos para llegar a su conclusión como, Mandolfo (Mandolfo et al., 2012), Renaud (Renaud et al., 2015) y Chu (Chu et al., 2016), quienes consideran como mejor opción el uso de heparina de baja concentración (1000 U/ml).

Otros autores, como Wang (Wang et al., 2021), exponen que altas concentraciones de citrato aumenta el riesgo de problemas cardiovasculares por su toxicidad y presencia de arritmias, a pesar de ello añade que las guías KDOQI proponen como solución de sellado el citrato o la heparina.

Ante esto, proponen el argatroban, que promueve la fibrinólisis inhibiendo la trombina, además, si se filtra a la sangre no se producirían complicaciones por su rápida metabolización.

Se puede añadir que Huang (Huang et al., 2019) y Yong & Low (Yong & Low, 2013), consideran el citrato antes que la heparina, además Al-Ali (Al-Ali et al., 2017), proponen la taurolidina/urokinasa. A pesar de todas estas propuestas todos coinciden en que harían falta más estudios para su elección.

Por último, Ibeas (Ibeas et al., 2017), constituyentes de GEMAV y la Sociedad Española de Nefrología, sugieren que el sellado del CVCT se realice con heparina, con citrato o con activador tisular del plasminógeno alternado con heparina.

En cuanto a los cuidados del catéter, no se encuentran suficientes artículos siendo casi nula su existencia. De los estudios que se encuentran, Manuel (Manuel, 2017), y López (López et al., 2016), centran sus objetivos en elegir el mejor apósito, optando por apósitos transparentes impregnados en clorhexidina.

Renaud (Renaud et al., 2015) aporta una recomendaciones enfocadas al punto de salida del catéter y piel circundante, para evitar futuras complicaciones.

La cura del catéter se debe realizar una vez a la semana empleando clorhexidina, cubrir el orificio de salida y la piel del área pericatéter, cambiar apósito si se encuentra húmedo, manchado, despegado o con signos de infección, y llevar un registro de complicaciones del catéter.

A pesar de que el SF sería suficiente como sellado del catéter, es necesario el empleo de un anticoagulante para evitar futuras complicaciones trombóticas. Si la heparina produce tantas complicaciones como relatan algunos autores mencionados anteriormente, (TIH o hemorragia por acumulación) debe concluirse si realmente es beneficioso su uso, ya que es el anticoagulante más empleado.

Además, se necesitan estudios de nuevas propuestas de sellado relacionados con la trombosis, ya que es un campo que se ha dejado de lado y la mayoría de los artículos se centran en el sellado relacionado con la bacteriemia.

CONCLUSIÓN

• Las complicaciones más frecuentes serían la infección y la trombosis, en la primera la más importante sería la BRC, y en la segunda la formación de la vaina de fibrina en la punta del catéter. Por la facilidad de estas dos, son muy importantes los cuidados del catéter
• Dada a la escasa existencia de artículos relacionados a los cuidados del catéter, se recomienda seguir la Guia Clinica Española de Acceso Vascular
• El citrato provoca menos complicaciones que la heparina, pero no se encuentran artículos que afirman ventajas suficientes frente la heparina
• Las complicaciones vasculares más comunes de la heparina son TIH y riesgo de hemorragia, el citrato origina problemas vasculares debido a su toxicidad y arritmias

BIBLIOGRAFÍA

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10. Dimas, Dra. B. (2016). Enfermería en cuidados intensivos sistema renal. Universidad autónoma del estado de México (inédito). http://ri.uaemex.mx/bitstream/handle/20.500.11799/

ANEXOS

Tabla 1 y 2.

Tabla 3.

Tabla 4