Creencias sobre el dolor: impacto en el manejo del dolor musculoesquelético y la discapacidad asociada

AUTORES

1. Patricia Oliván Muro. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
2. Blanca Pueyo Acín. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
3. Belén Rueda Martín. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
4. Sara Sánchez Quintanilla. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
5. Esmeralda Aguas García. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón.
6. María Sánchez Gómez. Fisioterapeuta del Servicio Aragonés de Salud. Aragón.

RESUMEN

El dolor musculoesquelético es un problema de salud de alta prevalencia, afectando aproximadamente al 47% de la población adulta. Su cronificación es una de las principales causas de discapacidad, afectando al 20-30% de la población mundial. Se trata de un fenómeno complejo que, según la literatura científica, requiere abordar considerando factores biológicos, psicológicos y sociales, para lo que el modelo biomédico resulta insuficiente. Uno de estos factores psicosociales son las creencias del paciente sobre el dolor y el cuerpo, ya que las creencias erróneas juegan un rol clave en la cronificación del dolor musculoesquelético. Estas creencias erróneas, relacionadas con la percepción del cuerpo como frágil y la equivalencia entre dolor y daño, están ampliamente extendidas en las sociedades occidentales y en muchos casos son los propios profesionales de la salud quienes las comparten. El modelo de miedo-evitación explica el mecanismo por el cual estas creencias perpetúan el dolor y la discapacidad. Una vez identificadas, el profesional de la salud puede modificar las creencias erróneas del paciente a través de distintas estrategias que, combinadas y aplicadas tanto en el contexto clínico como en su vida diaria, le permiten llevar a cabo un proceso de aprendizaje con el que desarrollar una nueva representación que tenga sentido.

PALABRAS CLAVE

Dolor musculoesquelético crónico, modelos biopsicosociales, creencias, educación del paciente, atención a la salud.

ABSTRACT

Musculoskeletal pain is a highly prevalent health problem, affecting approximately 47% of the adult population. Its chronification is one of the main causes of disability wolrdwide, affecting 20-30% of the world population. It is a complex phenomenon that, according to the literature, needs to be addressed by taking into account biological, psychological and social factors, for which the biomedical model is insufficient. One of these psychosocial factors is the patient’s beliefs about pain and the body, since erroneous beliefs play a key role in the chronification of musculoskeletal pain. These erroneous beliefs, related to the perception of the body as fragile and the equivalence between pain and damage, are widespread in Western societies and in many cases are shared by health professionals themselves. The fear-avoidance model explains the mechanism by which these beliefs perpetuate pain and disability. Once identified, health professionals can modify the patient’s erroneous beliefs through different strategies that, combined and applied both in the clinical context and in daily life, allow the patient to engage In a learning process and develop a new representation that makes sense.
KEY WORDS

Chronic musculoskeletal pain, models, biopsychosocial beliefs, patient education, healthcare system.

INTRODUCCIÓN

El dolor musculoesquelético se define como aquel dolor agudo o crónico que afecta a huesos, músculos, ligamentos, tendones y nervios. Este tipo de dolor tiene una alta prevalencia: prácticamente todos los adultos sufren dolor musculoesquelético en algún momento de su vida y se estima que afecta aproximadamente al 47% de la población. De estos, entre el 39 y el 45% desarrollan problemas persistentes que requieren atención médica¹.

El dolor musculoesquelético puede evolucionar hacia síndromes de dolor crónico difíciles de abordar. Según la OMS, entre el 20 y el 30% de la población mundial tiene algún tipo de dolor crónico musculoesquelético, siendo una de las principales causas de discapacidad a lo largo del mundo. Aunque los adultos mayores presentan dolor crónico musculoesquelético con mayor frecuencia, este puede afectar a todas las edades, incluyendo niños y adolescentes¹.

La literatura científica ha demostrado que el dolor crónico es un fenómeno complejo, que requiere atender múltiples factores, biológicos, psicológicos y sociales². Sin embargo, la evidencia científica también señala que, a pesar de que los fisioterapeutas aprecian la importancia del uso del modelo biopsicosocial, muchos pacientes reciben la atención acorde que indican las guías de práctica clínica³.

Modelo biopsicosocial versus modelo biomédico:

El modelo biopsicosocial evalúa a la persona en su totalidad, reconociendo los componentes biológicos, psicológicos y sociales del dolor y la enfermedad. Hasta los años 70 y 80, cuando se profundizó en el estudio de este modelo, el dolor era visto generalmente como un proceso orgánico y, si no era tal, se consideraba psicogénico y se abordaba desde un enfoque psiquiátrico. El modelo biopsicosocial también tiene en cuenta la respuesta ante los síntomas o la enfermedad, a diferencia del modelo biomédico, que se centra en la alteración de los sistemas corporales debido a procesos fisiológicos, anatómicos o patológicos⁴.

Según el modelo biomédico, el dolor se debe a causas patofisiológicas, neurológicas o ambas. Cuando hay daño en el tejido, la respuesta inicial (inflamatoria, química, térmica o mecánica) produce a menudo señales nociceptivas que pueden ser interpretadas como dolor. Cuando la lesión o enfermedad afecta al sistema somatosensorial periférico o central aparece el dolor neuropático. Este modelo puede ser suficiente ante una patología o lesión en la que sólo los factores biológicos son relevantes o cuando existe una explicación plausible relacionada con estos, como es el caso de una lesión aguda. Sin embargo, no es adecuado para casos en los que el dolor persiste tras la curación del tejido o cuando no ha existido ningún daño en el mismo. Por el contrario, el modelo biopsicosocial no sólo es el apropiado para estos casos donde el modelo biomédico falla, sino que sigue siéndolo para los casos de dolor agudo. Por ejemplo, en pacientes con dolor lumbar agudo, se ha visto que los factores psicosociales predicen una cronificación del mismo². Las guías de práctica clínica recomiendan un abordaje de tipo biopsicosocial para tratar problemas musculoesqueléticos, ya que es conocido que los factores psicosociales (cognitivos, emocionales, conductuales y sociales) influyen en el dolor musculoesquelético³.

Uno de estos factores son las creencias sobre el dolor y el cuerpo, puesto que las creencias erróneas juegan un papel clave en la cronificación del dolor. Estudios prospectivos en individuos sin dolor musculoesquelético al inicio han encontrado que las creencias erróneas predicen la incidencia de dolor incapacitante en el futuro, mientras que en personas con dolor musculoesquelético estas creencias predicen la severidad de la discapacidad a lo largo del tiempo⁵.

Creencias sobre el dolor y el cuerpo: impacto sobre el dolor y la discapacidad y estrategias para su modificación:

En las sociedades occidentales, personas de todas las edades y procedencia, con y sin dolor, tienen frecuentemente creencias erróneas sobre el cuerpo y sobre el dolor. A menudo se percibe el cuerpo como frágil y vulnerable y la experiencia de dolor se interpreta como una amenaza y un signo de daño estructural. Por ello, se entiende que la zona corporal dolorosa debe ser protegida y arreglada de alguna manera. Existen ejemplos de esto en personas con dolor lumbar, rodilla y cadera⁶. En muchos casos son los propios profesionales sanitarios quienes tienen creencias erróneas sobre el dolor y el cuerpo, lo cual hace más probable que ofrezcan a sus pacientes consejos que refuercen las conductas negativas y la discapacidad asociada⁵.

Existen varios factores que pueden reforzar los miedos relacionados con el dolor, como incertidumbre en el diagnóstico, informes radiológicos “amenazantes” acompañados de consejos negativos (explícitos o implícitos) por parte del personal sanitario, consejos contradictorios por parte de diferentes profesionales o las creencias sociales sobre la vulnerabilidad del cuerpo que mencionábamos antes⁶.

A veces estas creencias no son conscientes, sino que se ponen de manifiesto con el discurso o la acción. En varios estudios clínicos se observa que personas con y sin dolor, así como los propios fisioterapeutas que las tratan, muestran sesgos no conscientes sobre la vulnerabilidad de la espalda, incluso cuando de forma explícita relatan lo contrario⁶.

Impacto:

Para entender la relación entre las creencias sobre el dolor y la discapacidad relacionada con el dolor es útil el modelo de miedo-evitación. Según este modelo, cuando alguien cree que el dolor musculoesquelético se relaciona con una amenaza a su salud y su bienestar, puede aparecer una respuesta de miedo que da lugar a un comportamiento de evitación. Este puede manifestarse como una respuesta de “protección”, como restricción del movimiento o aumento de la actividad muscular. Otra manifestación sería la evitación de ciertas actividades, movimientos o posturas asociadas con dolor o con la amenaza de dolor, algo que impacta directamente en las actividades de la vida diaria⁵.

A pesar de la aparente lógica de este comportamiento, lo cierto es que existe evidencia de que estas respuestas perpetúan el dolor y la discapacidad. Por ejemplo, inmovilizar una articulación o zona corporal puede ser pro-nociceptivo al aumentar la carga sobre el tejido, incrementando la experiencia dolorosa y retroalimentando el círculo vicioso. Por otro lado, la evitación de actividades físicas, ocupacionales o laborales tiene un impacto negativo en la salud musculoesquelética y general de la persona⁵. Además, aunque la evitación logre reducir el miedo y el dolor en el corto plazo, también evita que la persona tenga experiencias positivas que le permitan desconfirmar sus expectativas y creencias⁶.

Finalmente, también hay una evidencia fuerte sobre el papel que los factores emocionales negativos juegan a la hora de perpetuar el dolor y la discapacidad. La forma en que estos factores dan lugar a un afrontamiento del dolor inadecuado, limitando la participación de las personas en actividades relevantes para ellas, provocan un distrés emocional que agudiza la experiencia dolorosa⁵.

Las creencias erróneas y maladaptativas más frecuentes relacionadas con el dolor son⁷:

• Creencia de que el dolor equivale a daño.
• Creencia de que el dolor debe eliminarse por completo antes de intentar reincorporarse al trabajo o a la actividad habitual.
• Expectativa de que el dolor aumentará con la actividad y el trabajo, así como falta de habilidad para predecir la propia capacidad.
• Pensamiento catastrofista, anticipar lo peor, malinterpretar los síntomas corporales.
• Creencia de que el dolor es incontrolable.
• Actitud pasiva ante la rehabilitación, creencia de que la responsabilidad de “arreglar” el problema recae en el profesional sanitario.

Para poder abordar de manera adecuada las creencias del paciente es imprescindible conocer qué es lo que el paciente cree que no está bien. Es necesario determinar cuáles son sus creencias y atribuciones con relación a su dolor y lo que significa para él. Esto se puede hacer mediante preguntas directas, pero si esto se percibe como fuera de contexto el paciente puede percibir que está siendo cuestionado, generando una respuesta negativa⁷.

¿Cómo modificar estas creencias?⁵:

Las creencias del paciente son modificables a través del desarrollo de una nueva representación que tenga sentido. Se trata de un proceso interactivo de aprendizaje en el que el profesional sanitario debe dar un nuevo sentido al dolor del paciente desde un enfoque biopsicosocial. En este proceso, es necesario:

• Utilizar un estilo comunicativo centrado en el paciente.
• Explicar cómo las creencias erróneas y las conductas y respuestas emocionales negativas ante el dolor pueden crear un círculo vicioso de dolor y discapacidad, utilizando las propias palabras del paciente.
• Confrontar los mitos sobre el dolor a través de la educación, utilizando un lenguaje sencillo, y las experiencias positivas mediante experimentos conductuales guiados.
• Identificar nuevas formas de pensar y conductas y emociones positivas frente al dolor.
• Promover el aprendizaje no sólo a través de la explicación, sino también a través de la demostración, la experimentación conductual (hacer y reflexionar), feedback visual (espejos, grabaciones) y la auto-experimentación (fuera de la clínica). Esta última es de vital importancia, ya que el cambio conductual solo ocurre si el paciente se siente lo suficientemente seguro como para poner en práctica las nuevas estrategias de forma independiente en su vida diaria.

CONCLUSIÓN

El dolor musculoesquelético es una de las principales causas de discapacidad a nivel mundial y un problema complejo que requiere ser abordado desde una perspectiva biopsicosocial, puesto que el modelo biomédico presenta limitaciones. Uno de los factores que resulta imprescindible ser considerado tiene que ver con las creencias del paciente sobre su propio dolor, puesto que influyen de manera importante en la cronificación del mismo, algo que se puede explicar a través del modelo de miedo-evitación. Sin embargo en muchos casos los propios profesionales sanitarios comparten estas creencias erróneas, lo cuál se traduce en una atención que perpetúa el dolor y discapacidad del paciente. Un abordaje adecuado de las creencias del paciente, una vez identificadas, desarrolla un nueva representación que tenga sentido, a través de distintas estrategias que permitan al paciente desarrollar un proceso de aprendizaje, tanto en el contexto clínico como en su vida diaria.

BIBLIOGRAFÍA

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