Cuidados de enfermería a los pacientes con hemorragia digestiva alta

AUTORES

1. María de la O Ortiz de Zárate Méndez. Enfermera del Servicio de Cardiología, Neurología y Hematología. Hospital Royo Villanova, Zaragoza.
2. Leticia Morón Molina. Enfermera del Servicio de Dermatología, Nefrología y Digestivo del hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Raquel Tolón Andrés. Enfermera del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
4. Elena Arbués Abad. Enfermera del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
5. Noelia Estefanía Pavón Tercero. Enfermera del Servicio de Dermatología, Nefrología y Digestivo del hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
6. Marta Muñio Iranzo. Enfermera del Servicio de Angiología y Cirugía Vascular del Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.

RESUMEN

La hemorragia digestiva alta es cualquier pérdida sanguínea que se produzca en el trato digestivo por encima del triángulo de Treitz, con manifestaciones frecuentes de hematemesis, melena o hematoquecia. Se trata de un problema de salud frecuente que puede llegar a provocar la muerte. El diagnóstico y atención temprana, así como la estabilización hemodinámica son importantes a la hora de prevenir complicaciones. El equipo de enfermería tiene un papel clave en la atención de estos pacientes. Las enfermeras se encargan de valorar al paciente, monitorizar constantes y signos de sangrado, así como de aplicar los cuidados y tratamientos adecuados para cada individuo. Además, una buena comunicación con el paciente hará disminuir la ansiedad de estos y un mejor control de la situación.

PALABRAS CLAVE

Atención de enfermería, enfermería, hemorragia digestiva alta, hematemesis.

ABSTRACT

Upper digestive bleeding consists of any blood loss that occurs in the digestive system above the ligament of Treitz, often manifested by melena, hematemesis and hematochezia. It is a frequent health problem that can lead to death. Diagnosis and early treatment as well as haemodynamic stabilization are key to prevent future complications. The nursing team has an important role to care for these patients. Nurses are in charge of assessing the individuals, monitoring observations and bleeding signs but also adminístrate the correct treatments and care for each patient. In addition, good communication skills will help the patients to decrease anxiety and deal with the situación more easily.

KEY WORDS

Nursing care, nursing, upper digestive bleeding, hematemesis.

INTRODUCCIÓN

La hemorragia digestiva alta (HDA) se puede definir como cualquier pérdida de sangre de origen gastrointestinal que se produzca por encima del ángulo de Treitz. Se puede manifestar como hematemesis, hematoquecia o melena. Los pacientes también pueden presentar otros síntomas, que serían consecuencia de la pérdida de sangre, tales como debilidad, síncopes o fatiga¹.

La hematemesis se trata de un vómito de sangre fresca, roja y brillante, o bien negra “en posos de café». Esta última sería debido a los restos hemáticos digeridos. Por otra parte, las melenas consisten en heces negras, de apariencia pastosa y brillante, con mal olor. Las melenas pueden ser causadas por hemorragias digestivas altas, pero también bajas. Es importante descartar la toma de hierro u otros alimentos que puedan teñir de oscuro las heces. Por último, la hematoquecia se define como heces sanguinolentas. También pueden ser causadas por hemorragias digestivas altas y bajas. Se considerará debido a HDA si el tránsito es rápido y hay una pérdida de sangre importante^2,3.

Además, en función de su gravedad, clínica y pérdidas de volumen sanguíneo podemos clasificar la HDA en leve, moderada, grave y masiva².

Se considera una urgencia médico quirúrgica, que se observa con bastante frecuencia, presentando una morbilidad y mortalidad elevadas. Aunque la incidencia varía en función del país, se estima que se presentan entre 75 y 140 casos por cada 100.000 habitantes y año y una mortalidad del 10-14%^1,2,3.

En cuanto a la etiología, del 40 al 50% de los casos se deben a úlceras pépticas. De estas, la mayoría se producen a consecuencia de úlceras duodenales (30%). También puede estar asociado a uso de AINES, Helicobacter Pylori o estrés¹.

Entre otras causas de HDA, se encuentran las lesiones agudas de la mucosa gástrica (10-15%), desgarros de Mallory-Weiss (5-15%), esofagitis (5-15%), las varices gastroesofágicas (10%) y los tumores (1%)³.

La edad del paciente que sufre HDA condiciona una diferencia de mortalidad importante. Mientras que los mayores de 60 años se enfrentan a una mortalidad del 14-35%, los menores de 60 presentan un 4-9%. También hay diferencias entre sexos, habiendo el doble de mortalidad en varones que en mujeres. Otro factor que influye en la incidencia de esta condición es la ingesta de fármacos anti-inflamatorios, ya sean esteroideos o no esteroideos. Los tratamientos crónicos con este tipo de medicación provocan irritaciones en el epitelio gastroduodenal que pueden provocar potenciales sagrados².

Debido al impacto de este problema de salud, así como su morbimortalidad elevada se destaca la importancia de una atención temprana al paciente, así como una estabilización hemodinámica eficaz y un diagnóstico adecuado. Todo con el fin de elegir un tratamiento específico que detenga el sangrado y previene futuras recidivas³.

OBJETIVO

Describir los principales cuidados de los profesionales de enfermería en el manejo del paciente con hemorragia digestiva alta.

MÉTODO

Para la realización de este artículo se llevó a cabo una búsqueda bibliográfica, se consultaron las bases de datos: Scielo, Pubmed, Cuiden, Sciencedirect y Google académico.

RESULTADOS

El abordaje del paciente que ingresa con hemorragia digestiva alta comenzará con una evaluación de su situación. En este primer recibimiento del paciente, se incluirá la confirmación de la hemorragia (activa o no), la estimación de la cuantía de esta, así como su repercusión a nivel hemodinámico. Además, será importante realizar una adecuada anamnesis de los antecedentes del paciente, así como otros factores que influyen en su pronóstico. Por último, se realizarán pruebas de laboratorio que nos den datos más concretos sobre la situación clínica⁴.

A su llegada al servicio, se comprobará que la hemorragia que presenta el paciente es de origen digestivo, así como la clínica que presenta. Se registran en la historia clínica todos los datos recogidos, tales como antecedentes médicos y personales, ingesta de alcohol, AINES u otros productos gastroerosivos. También se descartó la toma de hierro oral u otros alimentos que puedan guiar a “falsas melenas”².

El personal de enfermería deberá valorar la situación hemodinámica del paciente, con monitorización continua si fuera necesario. Controlaremos la tensión arterial, presión venosa central (si es necesario), frecuencia cardiaca, temperatura corporal. También se valorarán los signos de perfusión periférica (temperatura, coloración de la piel y extremidades). Se monitorizará la saturación de oxígeno y la frecuencia respiratoria, colocando oxígeno si fuera necesario. También vigilaremos los signos de shock hipovolémico a través de la monitorización del estado de conciencia (Escala de Glasgow) y de otros signos de alarma como disnea, palidez y frialdad de la piel, cianosis, taquicardia o hipotensión^2,3,4,5.

Una de las primeras actuaciones de las enfermeras ante un paciente con HDA será la colocación de dos vías periféricas de gran calibre (14-16G). Por una de las vías se comenzará la reposición de la volemia (principalmente cristaloides y coloides) y por la otra se extraerán muestras de sangre. Obtendremos analíticas con gases arteriales, hemograma completo, estudios de coagulación, glucemia y pruebas cruzadas. En caso de hemorragias graves, también se colocará una vía central que permita medir la presión venosa central^1,2,4,5,6.

En función de la situación individualizada de cada paciente, se valorará la transfusión de hemoderivados. Se reservarán concentrados de hematíes por si fueran necesarios. Aunque es cierto que los niveles de hemoglobina y hematocrito tienen poco valor en la hemorragia aguda, ya que el organismo precisa de 24-48 horas para readaptar el volumen intravascular. También se administrarán la medicación necesaria pautada por el facultativo^3,4,6.

Durante las primeras 24h tras el episodio de hemorragia, se recomendará al paciente permanecer en dieta absoluta o bien líquida. ⁶ Se registrará cualquier ingesta, así como cualquier deposición o vómito y sus características. Se colocará una sonda vesical para control exhaustivo de la diuresis y vigilancia del posible shock^4,6.

Los pacientes que presentan como clínica hematemesis, tienen mayor posibilidad de sufrir una broncoaspiración pulmonar. Como actividad preventiva, se recomienda colocar al paciente en una posición de decúbito lateral. Si se encuentra inestable hemodinámicamente también se puede colocar de Trendelenburg^2,4,5.

Si no existen contraindicaciones, se colocará una sonda nasogástrica (SNG) para monitorizar el curso de la hemorragia. Utilizando la SNG podremos identificar y localizar la hemorragia, así como eliminar los restos de sangre^2,4.

El diagnóstico y tratamiento de la hemorragia digestiva alta tiene la endoscopia como prueba fundamental. Es importante que esta prueba se realice en las primeras 24 horas tras el ingreso del paciente. Además, al llevarse a cabo un método de tratamiento endoscópico, se reducen las necesidades de transfusión sanguínea, la estancia hospitalaria, así como la mortalidad. Dentro de las funciones de enfermería se encontrará preparar al paciente para la endoscopia y recibirlo cuando vuelva de esta⁷.

A nivel de enfermería, será importante realizar una valoración exhaustiva de las necesidades básicas de los pacientes con HDA y llevar a cabo un adecuado plan de cuidados. Algunos de los diagnósticos de enfermería que se observan en estas situaciones son: Náuseas (00134), Riesgo de déficit de volumen de líquidos (00028), Temor (00148 o Riesgo de aspiraciones (00039)⁴.

Por último, el equipo de enfermería deberá realizar una labor de apoyo psicológico para el paciente. Durante el episodio de sangrado, el paciente sufrirá de irritabilidad, ansiedad, miedo y otras sensaciones desagradables debido a los síntomas. Será importante una buena comunicación para tranquilizarles, así como explicar cada procedimiento y solventar las dudas que le puedan surgir⁸.

CONCLUSIÓN

La hemorragia digestiva alta es un problema de salud que se observa con relativa frecuencia en la población, y que puede llegar a tener una mortalidad bastante elevada.

El equipo de enfermería juega un papel esencial en la manejo y tratamiento del paciente con HDA. Partiendo de una la valoración y el precoz reconocimiento de la hemorragia, las enfermeras deberán monitorizar al paciente de forma muy cercana, observando cualquier signo de desequilibrio hemodinámico o shock. Junto con la monitorización, también llevarán a cabo la colocación de dispositivos, así como la administración de hemoderivados, medicación o fluidoterapia. Estos sanitarios también se encargará de elaborar un plan de cuidados individualizado, además de aportar apoyo psicosocial al paciente en función de sus necesidades.

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