Cuidados de enfermería en el pie diabético.

AUTORES

1. Inés Pérez Irache. DUE C.S. San Atilano de Tarazona.
2. María Teresa Ruiz Sabes. DUE C.S. San Atilano de Tarazona.
3. Isabel Carcavilla Val. DUE C.S. San Atilano de Tarazona.
4. Julia Lasheras García. DUE C.S. San Atilano de Tarazona.
5. Mirian Ibáñez Torres. DUE C.S. San Atilano de Tarazona.
6. Rafael Adell Ruiz. DUE C.S. San Atilano de Tarazona.

 

RESUMEN

La Diabetes Mellitus engloba un grupo heterogéneo de enfermedades metabólicas cuyo denominador común es la hiperglucemia crónica, que produce importantes complicaciones agudas y crónicas. El pie diabético es una de esas complicaciones.

El número de personas con diabetes en el mundo continúa incrementándose. La Diabetes Mellitus es la primera causa de amputación no traumática. Por todo ello, es necesario establecer planes preventivos que permitan atender de forma adecuada y precoz a estos pacientes, siendo el personal de enfermería un elemento clave en esta tarea.

 

PALABRAS CLAVE

Diabetes mellitus, factores de riesgo, pie diabético, amputación, educación en salud.

 

ABSTRACT

Diabetes Mellitus encompasses an heterogeneous group of metabolic diseases with chronic hyperglycemia, which produces important acute and chronic complications, such as diabetic foot.

The number of people with diabetes in the world continues increasing. Diabetes Mellitus is the first cause of non-traumatic amputation. For all these reasons, it is necessary to establish preventive plans that allow adequate and early care for these patients. Nursing staff is a key element in this task.

 

KEY WORDS

Diabetes mellitus, risk factors, diabetic foot, amputation, health education.

 

DESARROLLO DEL TEMA

La Diabetes Mellitus (DM) engloba un grupo de enfermedades metabólicas cuyo denominador común es la hiperglucemia crónica, provocada por defectos en la secreción de insulina, de su acción o ambas. Se acompaña, en mayor o menor medida, de alteraciones en el metabolismo de hidratos de carbono, proteínas y grasas. Esta situación de hiperglucemia crónica provoca complicaciones metabólicas importantes, tanto agudas como crónicas. Entre ellas se encuentra el Pie Diabético (PD), que provoca una importante morbilidad, mortalidad, costes y disminución de la calidad de vida. Un PD mal controlado puede derivar a una amputación de la extremidad. De hecho, el riesgo de amputaciones para los pacientes diabéticos es hasta 15 veces mayor que en pacientes no diabéticos¹.

La Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV) define el PD como una alteración clínica de base etiopatogénica neuropática inducida por la hiperglucemia mantenida en la que, con o sin coexistencia de isquemia y previo desencadenante traumático, se produce la lesión y/o ulceración del pie.

El Grupo de trabajo internacional sobre el pie diabético (IDFCG), define la úlcera de pie diabético (UPD) como una herida de una profundidad que afecta hasta la dermis localizada por debajo del tobillo en un paciente con diabetes².

Los últimos datos publicados en la décima edición del Atlas de la Diabetes de la Federación Internacional de la Diabetes (FID) en 2021 indican que 537 millones de adultos conviven con esta enfermedad en el mundo. En España hay unos 5,1 millones de adultos con diabetes. Este número se ha incrementado en un 42% en solo dos años, de manera que, si el ritmo de crecimiento se mantiene, se estima que en el año 2030 la diabetes afectará a 5,6 millones de españoles³.

El 15%- 25% de las personas diabéticas se verán afectadas en el transcurso de su vida por una úlcera en el pie, siendo la polineuropatía responsable hasta del 80% de éstas. La prevalencia actual estimada según su etiología es del 35% neuropáticas, 15% isquémicas y 50% neuroisquémicas². La úlcera de etiología neuropática en el PD constituye el factor de riesgo principal de pérdida de la extremidad y la primera causa de amputación no traumática en el mundo⁴. En nuestro país, la DM es la primera causa de amputación no traumática y representa el 60%-80% de las amputaciones de la extremidad inferior. En el 85% de los casos, la amputación está precedida de una úlcera en el pie. En España, en los últimos años han aumentado las amputaciones mayores por el síndrome de PD. La tasa de reulceración a los cinco años es aproximadamente del 70% y la probabilidad de pérdida de la extremidad contralateral en los tres años siguientes en los pacientes con amputación de una extremidad inferior es del 50%^,5.

La enfermedad de PD supone un problema de salud con alta prevalencia y una importante carga tanto para los pacientes como para los sistemas de salud. Debido a sus múltiples complicaciones requiere un abordaje multidisciplinar. Uno de los colectivos sanitarios más implicados en esta labor son los profesionales de enfermería de Atención Primaria, responsables de realizar la inspección y las exploraciones vascular y neurológica, con el objetivo de identificar factores de riesgo y con la finalidad de intensificar cuidados y visitas de seguimiento^6,7.

Para proporcionar una atención adecuada a los pacientes diabéticos, resulta importante comprender las características del PD y las complicaciones asociadas y conocer las técnicas para realizar un diagnóstico precoz. Todos ellos son considerados objetivos de este artículo.

 

DESARROLLO:

Resulta conveniente conocer la fisiopatología del PD para comprender los resultados obtenidos en cada una de las exploraciones.

FISIOPATOLOGÍA DEL PIE DIABÉTICO:

Los pies de las personas con diabetes presentan unas particularidades que les predisponen a la aparición de úlceras. Según la evidencia, las UPD son el resultado de múltiples factores, entre los que se incluyen como principales causas subyacentes la neuropatía (sensorial, motora y autonómica) y la enfermedad arterial periférica (EAP)^3,5.

La polineuropatía es distal, simétrica y mixta, afecta a los nervios sensitivos, motores y del sistema nervioso autónomo y su incidencia aumenta de forma paralela a la hiperglucemia.

La presencia de neuropatía sensorial periférica es la principal causa de UPD. Se altera inicialmente la sensibilidad profunda (sentido de la posición de los dedos y reflejos intrínsecos de los mismos) y posteriormente la sensibilidad superficial (térmica, táctil y dolorosa).

La neuropatía motora afecta a la musculatura intrínseca del pie, encargada de mantener la correcta alineación del mismo. La afectación de los nervios motores suscita una atrofia de esta musculatura, provocando un desequilibrio entre los músculos, con predominio de los extensores frente a los flexores. Dicho desequilibrio provoca deformidades en el pie, como los dedos en martillo, dedos en garra, hallux valgus, pie cavo o plano, artropatía de Charcot o cabezas metatarsianas prominentes, que originan áreas de hiperpresión y predisponen a la aparición de úlceras.

La neuropatía autonómica provoca que la sudoración local esté disminuida, formándose una piel seca, en la que se producen fisuras, que pueden ser el inicio de úlceras e infecciones. También puede provocar una denervación simpática y, consecuentemente, edema neuropático.

La EAP tiene una base arteriosclerótica de las arterias de mediano y gran calibre. Suele ser bilateral y con afectación multisegmentaria. Provoca un endurecimiento progresivo de las arterias principales del pie, con pérdida de su pulsatibilidad^4,5.

Se pueden diferenciar tres tipos de factores relacionados con la entidad de PD: predisponentes, desencadenantes o precipitantes y agravantes.

Los factores predisponentes transforman un pie normal en un pie de riesgo lesional. Son factores sistémicos, entre los que destaca la neuropatía, asociada en mayor o menor grado a una isquemia.

Sobre esta situación de pie de riesgo o vulnerable actuarán los factores desencadenantes o precipitantes. El desencadenante de una úlcera neuropática será siempre un factor traumático, que supera la resistencia de los tejidos y provoca una disminución del aporte de oxígeno y, consecuentemente, la aparición de una úlcera. Este factor traumático puede ser extrínseco o intrínseco. Los factores extrínsecos pueden ser mecánicos (calzado mal ajustado), térmicos (demasiado calor o frío) o químicos. Los intrínsecos son debidos a alteraciones osteoarticulares del pie (dedos en martillo, dedos en garra, hallux valgus, pies cavo o plano, artropatía de Charcot o cabezas metatarsianas prominentes), a deformidades, o bien a la limitación de la movilidad articular, que condiciona una hiperpresión en la zona, provocando formación de callosidades (lesiones pre ulcerosas)⁶.

Una vez aparecida una UPD, pasan a ejercer su acción los factores agravantes, que determinan el pronóstico. Entre ellos se encuentra la infección, que puede verse favorecida por la isquemia, retrasando la cicatrización y, finalmente, la neuropatía, que evitará el reconocimiento tanto de la lesión como del factor precipitante ^5,6.

De esta manera, la afectación sensitiva, predispone a la aparición de una UPD. La aparición de un desencadenante, sin percibir molestias (zapato demasiado estrecho, caminar descalzo sobre un suelo a altas temperaturas o llevar un cuerpo extraño enclavado en el pie), precipita la aparición de una úlcera, que puede servir como entrada a una infección.

 

EXPLORACIÓN DEL PIE DIABÉTICO:

Consta de tres fases principales: inspección, exploración vascular y exploración neurológica.

-INSPECCIÓN-

Uno de los factores a valorar en la inspección es el empleo de calzado apropiado, que debe cumplir unas características básicas. El ajuste del calzado debe ser mediante cordones o velcros. La lengüeta debe actuar como almohadillado, impidiendo que los cordones traumaticen el dorso del pie. El calzado debe ser adecuado a la talla o 1 cm más largo, para evitar roces en la zona del contrafuerte y para facilitar la inclusión de una plantilla ortopédica. El contrafuerte debe ser resistente para impedir la desviación del talón. La puntera, ancha, alta, y redondeada, permitiendo la movilidad de los pies y dejando espacio para que los dedos descansen en posición natural. La pala, ancha. El tacón, ancho, limitado a 2 cm, no recomendándole el zapato excesivamente plano por aumentar la tensión de la musculatura posterior de la pierna.

Otra característica que debe cumplir el calzado es ser flexible para ajustar de acuerdo con el grosor del pie a lo largo del día, pero indeformable. El material externo, transpirable (de piel, preferiblemente, cuero).

El forro interno, sin costuras y de materiales blandos (para evitar la aparición de roces o heridas).

La suela es antideslizante y debe apoyar toda su superficie en el suelo, para evitar zonas de hiperpresión. La suela y el cambrillón deben ser rígidos, evitando el derrumbamiento del pie.

Por otro lado, el corte de uñas debe ser de recto y no muy al borde, manteniendo el contorno natural de la uña y evitando cortar las esquinas.

En este momento de la exploración, se debe evaluar la higiene de los pies y la presencia de hiperqueratosis, deformaciones y/o úlceras^5,7.

 

-EXPLORACIÓN VASCULAR:

Esta valoración se basa en identificar signos y/o síntomas de claudicación intermitente, coloración y temperatura del pie, presencia de los pulsos arteriales pedio (en antepié) y tibial posterior (detrás del maléolo interno) y la realización del índice tobillo-brazo (ITB).

El ITB es el método no invasivo más recomendado para diagnosticar la EAP, mediante el uso de un Doppler de 5-10 MHz y un esfigmomanómetro. El paciente debe permanecer en reposo en decúbito supino durante 10-15 minutos. Se coloca un manguito de tamaño adecuado por encima del maléolo y la sonda de Doppler sobre la arteria explorada, en un ángulo de 45-60º. La presión del manguito se eleva 20-30mmHg por encima de la presión de interrupción del flujo arterial (señal Doppler), descendiéndose después lentamente a ritmo de 2-4mmHg, hasta la reaparición del flujo (lo que indica la presión sistólica). Se toma la presión sistólica en ambos brazos y se registra la más alta (se consideran patológicas diferencias de más de 20 mmHg). Igualmente, se toma la presión en ambos miembros inferiores (MMII), tanto en arteria pedia como en arteria tibial posterior, registrándo la más alta. El ITB será el cociente entre la presión sistólica máxima de cada extremidad (pedio o tibial posterior) y la presión sistólica más elevada en el brazo (izquierdo o derecho).

Para la interpretación de los resultados del ITB la mayoría de la bibliografía consultada indica que a partir del 1,2 – 1,3 se considera calcificación arterial, 1,2- 0,9 normal y menos de 0,9, EAP.

El índice ITB en el diabético debe interpretarse con cautela, pues puede estar falsamente elevado^5,7.

 

-EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA:

Sensibilidad superficial (exteroceptiva): Se exploran las sensibilidades táctil, dolorosa o algésica y térmica.

La sensibilidad táctil se evalúa aplicando una torunda de algodón o un pincel muy fino a lo largo de los laterales de ambos pies. Se considera que la sensibilidad táctil está alterada cuando no es capaz de percibir y ubicar el pincel o algodón.

La sensibilidad algésica se valora aplicando un objeto de punta metálica roma no punzante en el dorso del pliegue ungueal proximal del primer dedo, ejerciendo una pequeña presión durante uno o dos segundos.

Si no se percibe la sensación de dolor, se repite la exploración a nivel plantar (en el pulpejo de primer dedo y en la cabeza del primer y quinto metatarsiano). No realizar sobre áreas hiperqueratósicas, ya que la sensibilidad está disminuida. Se considera que la sensación dolorosa protectora se ha perdido, cuando no se puede distinguir entre un estímulo doloroso y uno suave.

La sensibilidad térmica se valora con dos tubos de ensayo con agua a distinta temperatura o un instrumento metálico y otro de plástico. Se colocan en los laterales del pie uno después del otro. El paciente debe indicar qué tubo está más caliente o qué instrumento está más frío. Se considera que la sensibilidad térmica está alterada si no es capaz de diferenciar cuál está más caliente o frío.

Sensibilidad profunda (propioceptiva): Se exploran las sensibilidades vibratoria o palestésica y presora o barestésica.

Para valorar la sensibilidad vibratoria o palestésica, se utiliza un diapasón de 128 Hz que puede ser sin graduación (aportando un valor cualitativo) o con graduación (aportando un valor cuantitativo).

Se sujeta el diapasón por el mango, se percuten sus ramas por con la palma de la mano contraria y se aplica su base sobre la articulación interfalángica del primer dedo. Si no se percibe sensación, se deberá repetir en una zona más proximal (maléolo tibial o peroneal). El paciente debe indicar si percibe o no la vibración y cuándo la deja de percibir.

Los pacientes vulnerables a las lesiones serán los que dejen de sentir la vibración con un valor de 4 o menos.

La sensibilidad presora o barestésica se valora presionando sobre la piel con el monofilamento de Semmes-Weinstein 5,07 (de nailon), en ángulo de 90º y durante 1,5 segundos. Se ejerce una presión constante de 10 g/cm2, independientemente de la fuerza que aplique el explorador. Se valoran varios puntos, de tres a diez, dependiendo el autor.

De los 10 puntos, 9 corresponden a la planta: talón, arco interno y externo, cabezas metatarsales, (primera, centrales y quinta) y otros tres puntos, hallux, tercer y quinto dedo. El último punto se encuentra en el dorso del pie, a nivel interdigital en el primer espacio intermetatarsal. Se evita aplicar el monofilamento en zonas hiperqueratósicas. En aquellos puntos donde el paciente no percibe el monofilamento existe riesgo de lesión, debido a la pérdida de la sensibilidad protectora^5,7.

Reflejos de estiramiento. Se valoran los reflejos aquíleo y rotuliano.

Se examinan con el martillo de reflejos.

El reflejo aquíleo se evalúa con el paciente en decúbito supino o sentado. Se percute con el martillo de exploración sobre el tendón de Aquiles. Si está conservado, se obtiene una contracción del tríceps sural (gemelo) con posterior flexión plantar del pie. Este reflejo explora la integridad de las fibras nerviosas y centros medulares del primer segmento espinal sacro (nivel S1).

El reflejo rotuliano se explora con el paciente sentado, con las piernas relajadas y colgando.

Se percute sobre el tendón rotuliano con el martillo de exploración. Si está conservado, se produce contracción del cuádriceps y una extensión de la pierna. Este reflejo explora la integridad de las fibras nerviosas y centros medulares lumbares (L3-L4)^5,7.

 

DISCUSIÓN- CONCLUSIÓN

El papel de enfermería en la prevención y el abordaje del pie de riesgo y ulcerado constituye uno de los pilares fundamentales para proporcionar una atención adecuada a los pacientes diabéticos. Existen estudios que demuestran que el programa de cuidado del PD aplicado por enfermeros mejora el estado del pie y, probablemente, previene la ulceración del PD, especialmente en los grupos de alto riesgo. Por ello, es primordial incorporar a la práctica habitual de enfermería la valoración periódica del PD.

Además, es necesario fortalecer la educación sanitaria como método preventivo. Es fundamental la educación de pacientes en la autovaloración, cuidado de los pies, higiene correcta o la rápida consulta ante cualquier lesión o deformidad. Muchos estudios procedentes de todo el mundo apoyan la idea de que la implementación de esta prevención está asociada a una disminución de la frecuencia de amputaciones de extremidades inferiores relacionadas con la diabetes^5,8,9,10.

Es fundamental entender la promoción de la salud y la intervención comunitaria como parte integrante de nuestro perfil como profesionales de atención primaria de salud. En esta línea, existen iniciativas de intervenciones comunitarias orientadas a la prevención del PD a través de la educación para la salud con participación activa de la comunidad⁶.

Por otro lado, y en la misma línea, para realizar un manejo integral del paciente diabético son necesarios un enfoque y un tratamiento multidisciplinar, lo cual requiere la formación y la colaboración de diversos profesionales implicados en el manejo del pie diabético^2,11,12.

Como conclusión, las estrategias que pueden reducir la sobrecarga que supone el síndrome del PD incluyen aspectos preventivos, educación del paciente, formación de los profesionales implicados y tratamiento multidisciplinar⁸.

 

BIBLIOGRAFÍA

1. Aragües JC, Bernardos C, Bestué M, Blasco S, Turón JM. Atención al pie diabético en Aragón (Internet). Dirección General de Asistencia Sanitaria; 2018, mayo (acceso 18 de mayo de 2022). Disponible en: http06325f26cs://www.aragon.es/documents/20127/674325/Atencion_pie_diabetico_Aragon_mayo_2018.pdf/6d8325a3-270d-c252-88cd-d96
2. Ulceras.net. The diabetic foot (acceso 19 de mayo de 2022. Disponible en: https://www.ulceras.net/monografico/95/80/pie-diabetico-clinica.html
3. Federación Internacional de Diabetes. IDF Diabetes Atlas [Internet]. Federación Internacional de Diabetes; 2017. (acceso 18 de mayo de 2022), Disponible en: https://www.idf.org/aboutdiabetes/what-is-diabetes/facts-figures.html
4. Marinel.lo Roura J, Verdú Soriano J (Coord.). Conferencia nacional de consenso sobre las úlceras de la extremidad inferior (C.O.N.U.E.I.). Documento de consenso 2018. 2ª ed. Madrid:Ergon; 2018.
5. Española de Enfermería Vascular y Heridas (AEEVH). Guía de Práctica Clínica: Consenso sobre Úlceras Vasculares y Pie Diabético [Internet]. AEEVH: Madrid; 2017 [acceso 18 de mayo de 2022]. Disponible en: https://www.aeev.net/pdf/Guia-de-Practica-Clinica-web.pdf
6. Luenza M, Bolea S, Martin K, Pérez A. Proyecto para una intervención comunitaria: prevención del pie diabético. RSI (revista en línea). 2022, enero (acceso 18 de mayo de 2022),3(1). Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/proyecto-para-una-intervencion-comunitaria-prevencion-del-pie-diabetico/
7. Isarre G. Actividades de enfermería encaminadas a la prevención del pie diabético. Revisión bibiliográfica (trabajo final de máster). Zaragoza: unizar;2020.
8. Nicolaas C. Schaper1 , Jaap J. van Netten2,3,4 , Jan Apelqvist5 , Sicco A. Bus2 , Robert J. Hinchliff, Benjamin A. Guías del IWGDF para la prevención y el manejo de la enfermedad de pie diabético (monografía en internet). Acceso 18 de mayo de 2022. Disponible en: https://iwgdfguidelines.org/wp-content/uploads/2020/03/IWGDF-Guidelines-2019_Spanish.pdf
9. Talaya E, Loreto M, Madrona F, Romero JM, Tárraga PJ. Prevención de amputaciones relacionadas con el pie diabético. JONNPR: 2022;7(2):235-65. DOI: 10.19230/jonnpr.4350
10. Moros B, Delgado B, Muñoz C, Lozano S, Sisamón I, García I. Diagnóstico precoz del pie diabético. RSI (revista en línea). 2021, octubre (acceso 18 de mayo de 2022),2(10). Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/diagnostico-precoz-del-pie-diabetico/
11. Martín MB, Metola A, Pérez S, Sánchez S, Corthay B, Dominguez R. Manejo del pie diabético, una labor de enfermería. RSI (revista en línea). 2021, marzo (acceso 18 de mayo de 2022),2(3). Disponible en: https://revistasanitariadeinvestigacion.com/manejo-del-pie-diabetico-una-labor-de-enfermeria/
12. Tregón MJ, Negredo E, Antón B, Rodríguez S, Cervera M, Chavarrías L. Pie diabético. Artículo monográfico. RSI (revista en línea). 2021, diciembre (consultado 18 de mayo de 2022),2(12). Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/articulo?codigo=8277492