Cuidados de enfermería en un paciente con ECMO en servicio de UCI

AUTORES

1. Nuria Beltrán Rodríguez. Enfermera Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
2. Isabel Cólera Vidal. Enfermera Hospital Clínico Lozano Blesa. Zaragoza.
3. Patricia Igual Ramos. Enfermera Hospital comarcal Alcañiz. Teruel.
4. Leticia Orga Palomar. Enfermera Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
5. Ana Fustero Montesa. Enfermera Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
6. Manuel Avendaño Raigón. Enfermero Hospital Miguel Servet. Zaragoza.

RESUMEN

La oxigenación por membrana extracorpórea o ECMO es un sistema de asistencia cuya función es dar soporte cardiaco y/o pulmonar a aquellos pacientes que lo precisen. Esto suele ser necesario en casos de insuficiencias respiratorias o cardiacas severas que precisan una alternativa al tratamiento habitual. Según su inserción encontramos diferentes tipos de ECMO en función del vaso sanguíneo donde se encuentre.

Al mismo tiempo y al igual que la mayoría de terapias, esta presenta ciertas indicaciones y contraindicaciones. En este trabajo, además, se explicarán detalladamente los cuidados que debe realizar el equipo de enfermería a un paciente con portador de dicho dispositivo.

PALABRAS CLAVE

ECMO, oxigenación por membrana extracorpórea, cuidados de enfermería

ABSTRACT

Extracorporeal membrane oxygenation (ECMO) is an assistive system designed to provide cardiac and/or pulmonary support to patients who need it. This is typically necessary in cases of severe respiratory or cardiac failure that require an alternative to conventional treatment. Depending on its insertion, there are different types of ECMO based on the blood vessel where it is located.

At the same time, and like most therapies, ECMO has certain indications and contraindications. This paper will also detail the care that the nursing team must provide to a patient with this device.

KEY WORDS

ECMO, extracorporeal membrane oxygenation, nursing care.

DESARROLLO DEL TEMA

La terapia de oxigenación por membrana extracorpórea o ECMO es un sistema de asistencia mecánica capaz de proporcionar soporte cardiaco o pulmonar a corto plazo; días o semanas. Este equipo se utiliza por lo tanto en casos de insuficiencia cardiaca o respiratoria que no responden a los tratamientos convencionales (1). No sirve para tratar o curar una enfermedad, sino que ayuda al organismo proporcionando el oxígeno necesario a todos los tejidos para permitir descansar y recuperarse al corazón o los pulmones. Para ello, el equipo bombea la sangre fuera del cuerpo del paciente hacia la máquina de circulación extracorpórea donde se elimina el dióxido de carbono y se oxigena para posteriormente devolverla al cuerpo².

COLOCACIÓN:

Según el vaso de inserción y colocación de este dispositivo, encontramos dos tipos de oxigenación por membrana extracorpórea o ECMO^2,3 (Anexo 1):

• ECMO Veno-arterial (V-A): esta modalidad drena la sangre venosa hacia la máquina y la devuelve oxigenada al sistema arterial. Está por lo tanto más indicada en pacientes que precisan soporte cardiaco o cardio-pulmonar. En este tipo de ECMO la cánula venosa o de drenaje se introduce desde la vena femoral hasta la entrada de la aurícula derecha o unión cavo auricular; mientras que la cánula arterial suele introducirse en la arteria femoral (Anexo 2). Desde este punto de inserción, se avanza hasta colocar la punta en la arteria ilíaca o aorta descendente.
• ECMO Veno-venoso (V-V): en este tipo de ECMO la sangre es drenada y devuelta al sistema venoso del paciente. La sangre se drena desde la vena cava inferior mediante la cánula venosa colocada a través de la vena femoral. Por lo que hace al retorno, en esta modalidad la sangre puede devolverse a través de una cánula colocada en la vena femoral contralateral o bien en la vena yugular interna, siendo esta generalmente la de elección (Figura 2). Ambos puntos de inserción acaban infundiendo la sangre oxigenada en la unión cavo auricular o aurícula derecha. Es por ello que los pacientes a los cuales se aplicará esta modalidad de ECMO, deben tener la función cardiaca mantenida para poder bombear a todos los tejidos la sangre oxigenada que la máquina le proporciona. Por lo tanto, la ECMO V-V se utiliza en pacientes que sufren únicamente fracaso respiratorio.

INDICACIONES:

Los casos clínicos candidatos a ECMO son aquellos pacientes en situación crítica de insuficiencia cardiaca o respiratoria refractaria a los tratamientos ofrecidos. Estas insuficiencias pueden tener múltiples causas^2-4:

• A nivel cardiaco: Podemos encontrar pacientes que han sufrido un IAM y no responden al tratamiento. También cardiopatías descompensadas, shock cardiogénicos e incluso casos de fallo multiorgánico por shock séptico o hipotermias graves. También se puede usar como terapia puente en aquellos pacientes a la espera o postoperados de trasplante cardiaco o pulmonar.
• A nivel respiratorio: La insuficiencia respiratoria o síndrome respiratorio agudo puede estar producido por una gran variedad de causas tales como embolia pulmonar, Covid-19, Gripe, neumonía, traumatismos, HTA pulmonar… Encontramos además criterios orientativos según los gases sanguíneos del paciente para valorar si es candidato a esta terapia:
  • PAO2 < o igual a 50 mmHg durante al menos 2 horas con una FiO2 de 100% y una PEEP > o igual a 5.
  • PAO2 < o igual a 50 mmHg durante 12 horas a una FiO2 > o igual a 60% y una PEEP > o igual a 5, pasadas 48 horas en la UCI.

CONTRAINDICACIONES:

Existen algunas contraindicaciones a la hora de aplicar esta técnica en un paciente que se dividen en²:

• Absolutas:
  • Insuficiencia aórtica grave
  • Parada cardiaca no presenciada
  • Enfermedad terminal o crónica (cirrosis, cáncer, insuficiencia renal, diabetes mellitus…)
  • Fracaso multiorgánico establecido e irreversible
  • Daño neurológico irreversible
• Relativas:
  • Disección de aorta
  • Sepsis
  • > 70 años
  • Obesidad mórbida

Cabe destacar también, que al ser una técnica tan específica y que precisa una maquinaria concreta, no se encuentra en todos los hospitales de España.

DISPOSITIVO:

A continuación, nos centraremos en los componentes de esta máquina, responsables de la circulación y oxigenación sanguínea. Dicho dispositivo es idéntico tanto para ECMO V-V como V-A ya que su función es la misma. Además, todos los componentes del equipo por los que circula la sangre se encuentran internamente revestidos por sustancias biocompatibles que disminuyen el riesgo de anticoagulación y posibles hemorragias. En el sistema ECMO encontraremos^1-3:

• Consola: Encargada del control hemodinámico del sistema y de regular todos los parámetros y sensores en él.
• Bomba centrífuga: Aporta la energía necesaria para generar presiones negativas en la cánula venosa y poder drenar la sangre del paciente hacia la bomba. Al mismo tiempo ofrece presión positiva en la cánula de retorno o arterial para permitir la reinfusión de la sangre.
• Oxigenador de membrana: Consiste en una membrana de polimetilpenteno impermeable al plasma que favorece el intercambio gaseoso (de CO2 por O2) mediante la difusión.
• Caudalímetro: Para que el oxigenador de membrana funcione es necesario un sistema de suministro de gases que además permite ser regulado.
• Intercambiador de calor: Gracias a un sistema por el que circula agua caliente, el intercambiador puede calentar la sangre a su paso por el sistema para evitar así una posible hipotermia.
• Cánulas: Son catéteres de poliuretano recubiertos de anillos de acero inoxidable para evitar que se acomoden y radiopacos para controlar su correcta colocación. Encontramos la cánula arterial y la venosa, independientemente de la modalidad de ECMO. No se diferencian por el vaso sanguíneo en el que son colocadas sino por su función; la venosa sirve para drenar la sangre mientras que la arterial es la que retorna sangre oxigenada al paciente (ya sea a una vena o a una arteria). Las cánulas venosas o de drenaje suelen ser de 21-25 French mientras que las arteriales o de retorno miden entre 17-21 French; ambas dependiendo del calibre del vaso que se vaya a canalizar. Además, las cánulas insertadas en la vena femoral siempre deben tener conectada otra cánula de menor calibre para perfundir dicha extremidad ya que debido al gran calibre existe riesgo de isquemia.

Por lo que hace a la canulación, puede realizarse de manera percutánea con técnica Seldinger o de forma quirúrgica, la cual aporta más visión exacta sobre dónde se coloca la cánula. Sea cual sea la técnica elegida, antes de llevarla a cabo el paciente precisará sedación, analgesia y relajación muscular mantenida durante al menos 12 horas tras la intervención.

• Líneas: Consiste en el sistema de tubos que establece la conexión entre las cánulas y la bomba centrífuga. Dentro de estas, al igual que las cánulas, distinguimos entre la venosa y la arterial.

CUIDADOS DE ENFERMERÍA:

Finalmente, por lo que hace a la figura de enfermería, su función es muy relevante en todo este proceso tanto antes de la canulación como a lo largo de la terapia ECMO. Para comenzar, una vez se decide que se aplicará ECMO al paciente y previo a la implantación, se necesita una analítica sanguínea completa y unas pruebas cruzadas para reservar mínimo 4 CCHH por si se necesitasen durante la canulación.

Otro aspecto importante a pautar por el facultativo antes de comenzar la canulación es la profilaxis antibiótica, se administrará la primera dosis y posteriormente se continuará hasta pasadas 48 horas tras la colocación del sistema ECMO. También se aplicará el tratamiento anticoagulante pautado para evitar la formación de trombos durante el funcionamiento del ECMO².

Por lo que hace a las curas a realizar una vez comenzado el proceso, estas no varían mucho a las que se le realizan de normal a un paciente en la UCI. Se debe tener control hemodinámico estricto del paciente mínimo cada dos horas, poniendo especial atención a aquellas variables que están relacionadas con la volemia como la PCP o PVC. A nivel respiratorio, es necesario tener en cuenta que la terapia ECMO está proporcionando oxígeno al paciente por lo que la VM deberá ser reducida para evitar posibles barotraumas, volutraumas, alcalosis o toxicidad por exceso de oxígeno³. Será importante mantener una PEEP elevada igual o mayor de 8 cmH2O para evitar el colapso alveolar. En cuanto al aspecto neurológico, el paciente debe encontrarse sedoanalgesiado y confortable, aunque a partir de las 12 horas post inserción, se recomienda realizar ventanas de sedación cada 24 horas para valorar su estado neurológico^2,3.

Finalmente, también es necesario que el equipo de enfermería realice un control estricto de las posibles complicaciones de esta terapia. Por un lado, encontramos las complicaciones relacionadas con la canulación tales como infección o isquemia de las extremidades. Por ello, debemos controlar los posibles signos y síntomas o en ocasiones colocar un pulsioxímetro en las extremidades canuladas. Otras posibles complicaciones asociadas a la ECMO que debemos valorar son hemorragias o sangrados (por lo que intentaremos evitar o reducir aquellas técnicas que puedan provocarlas como la aspiración de secreciones o higiene bucal). Lo mismo ocurrirá a la hora de movilizar o asear al paciente, no se debe realizar lateralización, sino que se le elevará con cintas o palas para poder vigilar estrictamente y evitar movimientos que provoquen la decanulación^1,2.

CONCLUSIÓN

En conclusión, la terapia ECMO es un sistema mecánico complejo y específico que requiere un buen equipo de profesionales para abordarlo. Es muy importante llevar a cabo la vigilancia estricta del paciente y controlar cualquier momento en el que puedan moverse las cánulas ya que una decanulación supondría la muerte por desangrado del paciente en pocos minutos o segundos.

A pesar de ser una técnica relativamente nueva que comenzó a utilizarse más a raíz de la pandemia de Covid-19, la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) ha ayudado a salvar numerosas vidas de pacientes que no tenían más opciones debido a la escasa o nula respuesta a los tratamientos convencionales. Desgraciadamente solo está disponible en algunos hospitales nacionales; se espera que en un futuro estas cifras aumenten^2,5,6.

BIBLIOGRAFÍA

1. PauMatalap. ECMO. Concepto, Cuidados y complicaciones en el paciente portador [Internet]. Enfermería Tecnológica. 2018 [citado 28 de junio de 2024]. Disponible en: https://enfermeriatecnologica.com/ecmo-concepto-cuidados-y-complicaciones- en-el-paciente-portador/
2. Garcia Asenjo M, Eiguren Goitz K. Soporte vital extracorpóreo. Oxigenación por membrana extracorpórea. ECMO. Rev Esp Perfus. abril de 2017;1(62):5-26.
3. Torregrosa S, Paz Fuset M, Castelló A, Mata D, Heredia T, Bel A, et al. Oxigenación de membrana extracorpórea para soporte cardíaco o respiratorio en adultos. Cir Cardiovasc. 1 de abril de 2009;16(2):163-77.
4. Delpiano L, Hervé B, Jemenao MI, Jofre L, Medel M, Tinoco J, et al. Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO): una mirada desde la prevención de Infecciones Asociadas a la Atención en Salud (IAAS). Rev Chil Infectol. octubre de 2021;38(5):622-33.
5. España carece de un servicio centralizado de ECMO portátiles: «Hay una preocupación real de que no lleguemos a tiempo» [Internet]. ELMUNDO. 2022 [citado 28 de junio de 2024]. Disponible en: https://www.elmundo.es/ciencia-y- salud/salud/2022/10/29/635bc4d9e4d4d87e588b4578.html
6. Dobles-Ramírez C, Salas-Segura DA. Oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO), primer caso en Costa Rica. Acta Médica Costarric. diciembre de 2014;56(4):177-9.

ANEXOS

ANEXO 1:

Figura. Esquema diferencias modalidades ECMO².

ANEXO 2:

Figura. Puntos de canulación ECMO V-V y V-A¹.