AUTORES
- Elena Desmartines Clemente. Graduada en Enfermería, Universidad San Jorge Zaragoza, Zaragoza, España.
- Celia López de la Rosa. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
- Andrea Pérez Rodríguez. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
- Violeta Martínez Adiego. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
- Cristina Lobera Fortea. Graduada en Enfermería, Universidad de Zaragoza, Zaragoza, España.
RESUMEN
Introducción: La adenoamigdalectomía es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentes en la edad pediátrica, indicada principalmente en casos de hipertrofia adenoamigdalar con obstrucción de la vía aérea superior y síndrome de apnea-hipopnea del sueño. El bloque quirúrgico constituye un entorno especialmente estresante para el paciente pediátrico y su familia, siendo la ansiedad prequirúrgica una de las principales necesidades de atención enfermera en este contexto. El papel de la enfermería perioperatoria abarca las tres fases del proceso quirúrgico: preoperatorio, intraoperatorio y postoperatorio, con objetivos específicos en cada una de ellas.
Presentación del caso: Paciente de 12 años con diagnóstico de hipertrofia adenoamigdalar, síndrome de apnea-hipopnea del sueño leve y migraña con aura, intervenida mediante adenoamigdalectomía bajo anestesia general. Se realiza una valoración integral en cada fase del proceso quirúrgico según el modelo de las catorce necesidades de Virginia Henderson, complementada con la escala de ansiedad STAI y la escala de dolor EVA. Se establecen diagnósticos enfermeros mediante taxonomía NANDA y se planifican intervenciones mediante taxonomía NIC y NOC orientadas al control de la ansiedad y el miedo prequirúrgico, la prevención de la infección intraoperatoria, la prevención del sangrado postoperatorio y el manejo del dolor.
Conclusiones: La enfermería perioperatoria desempeña un papel esencial en la seguridad y el bienestar del paciente pediátrico a lo largo de todo el proceso quirúrgico. La intervención precoz sobre la ansiedad prequirúrgica, la aplicación de medidas de asepsia rigurosas durante el intraoperatorio y la vigilancia estrecha en la unidad de recuperación postanestésica son determinantes para la evolución favorable del paciente y la prevención de complicaciones.
PALABRAS CLAVE
Adenoamigdalectomía, enfermería perioperatoria, ansiedad prequirúrgica, paciente pediátrico, cuidados de enfermería, bloque quirúrgico.
ABSTRACT
Introduction: Adenotonsillectomy is one of the most common surgical procedures in the pediatric population, indicated primarily for cases of adenotonsillar hypertrophy causing upper airway obstruction and obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome. The surgical suite is a particularly stressful environment for pediatric patients and their families, making the management of preoperative anxiety a key focus of nursing care in this setting. The role of perioperative nursing encompasses all three phases of the surgical process—preoperative, intraoperative, and postoperative—with specific objectives for each.
Case Presentation: A 12-year-old patient diagnosed with adenotonsillar hypertrophy, mild obstructive sleep apnea-hypopnea syndrome, and migraine with aura underwent an adenotonsillectomy under general anesthesia. A comprehensive assessment was conducted at each stage of the surgical process based on Virginia Henderson’s model of fourteen basic human needs, supplemented by the STAI anxiety scale and the VAS pain scale. Nursing diagnoses were established using the NANDA taxonomy, and interventions were planned using NIC and NOC taxonomies, focusing on controlling preoperative anxiety and fear, preventing intraoperative infection and postoperative bleeding, and managing pain.
Conclusions: Perioperative nursing plays an essential role in ensuring the safety and well-being of pediatric patients throughout the entire surgical process. Early intervention regarding preoperative anxiety, the application of rigorous aseptic measures during the intraoperative phase, and close monitoring in the post-anesthesia care unit are crucial for a favorable patient outcome and the prevention of complications.
KEY WORDS
Adenotonsillectomy, perioperative nursing, preoperative anxiety, paediatric patient, nursing care, surgical block.
La adenoamigdalectomía, procedimiento que combina la extirpación de las amígdalas palatinas y las vegetaciones adenoideas, es una de las intervenciones quirúrgicas más frecuentemente realizadas en la población pediátrica a nivel mundial.¹ Sus principales indicaciones incluyen la hipertrofia adenoamigdalar con obstrucción de la vía aérea superior, el síndrome de apnea-hipopnea del sueño (SAHS) y las infecciones amigdalares de repetición.² La resolución quirúrgica de la obstrucción de la vía aérea superior en el niño tiene un impacto positivo demostrado sobre la calidad del sueño, el rendimiento escolar, el comportamiento y la calidad de vida general del paciente y su familia³.
El bloque quirúrgico se estructura como un proceso circular compuesto por tres fases secuenciales: el preoperatorio inmediato o zona de acogida, el intraoperatorio y el postoperatorio inmediato, correspondiente a la unidad de recuperación postanestésica (URPA). En cada una de estas fases la enfermería desempeña roles específicos y complementarios, que en el contexto pediátrico adquieren una dimensión adicional relacionada con la gestión del miedo y la ansiedad del niño y su familia ante un entorno desconocido y potencialmente amenazante⁴.
La ansiedad prequirúrgica es una de las necesidades de atención enfermera más prevalentes en el paciente pediátrico, con una incidencia estimada de hasta el 65% en niños sometidos a cirugía programada⁵. Su abordaje precoz mediante intervenciones de información, apoyo emocional y técnicas de relajación ha demostrado reducir la ansiedad perioperatoria, mejorar la cooperación del paciente durante la inducción anestésica y disminuir el dolor y las necesidades analgésicas en el postoperatorio⁵.
Entre las complicaciones postoperatorias más relevantes de la adenoamigdalectomía destacan el sangrado postoperatorio, el dolor y el riesgo de infección de la herida quirúrgica. La vigilancia enfermera estrecha en la URPA y la educación sanitaria al alta dirigida al paciente y su familia son intervenciones determinantes para la detección precoz de complicaciones y la recuperación satisfactoria en el domicilio².
OBJETIVO
El objetivo del presente trabajo es describir el abordaje enfermero perioperatorio de una paciente pediátrica sometida a adenoamigdalectomía, ilustrando la valoración integral en cada fase del proceso quirúrgico y las intervenciones enfermeras planificadas y ejecutadas.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de una paciente de 12 años, 1,52 m de altura y 46 kg de peso, que reside con sus padres. Bien vacunada con pauta completa incluyendo Prevenar y Rotavirus. Sin alergias medicamentosas conocidas en el momento de la intervención.
Entre sus antecedentes patológicos de interés destacan: pie plano adquirido diagnosticado en 2011, talasemia minor diagnosticada en 2016 en tratamiento con ácido fólico y vitamina B12 (Foli-Doce), eosinofilia no clasificada, y migraña con aura diagnosticada en diciembre de 2018. La paciente presenta cefaleas desde 2014, inicialmente con una frecuencia de dos a tres episodios mensuales, que aumentaron progresivamente hasta presentarse de forma casi diaria a partir de abril-mayo de 2018, con predominio vespertino, intensidad de hasta 9 sobre 10 en la escala EVA, carácter holocraneal y opresivo, y necesidad de reposo en oscuridad y silencio. Los episodios más intensos se acompañan de vómitos, y la paciente refiere además parestesias en manos y alteraciones del lenguaje previas a la cefalea, compatibles con aura migrañosa. En febrero de 2015 se realizó resonancia magnética craneal que evidenció un quiste mucoso en el seno maxilar izquierdo sin seguimiento posterior.
En enero de 2018 se realiza estudio polisomnográfico nocturno que registra un índice de apnea-hipopnea de 1,3, compatible con SAHS de grado muy leve con escasa repercusión oximétrica, saturación mínima del 94% y media del 97,5%. La madre refiere ronquido frecuente, respiración bucal y pausas de apnea nocturna observadas.
En marzo de 2019 se realiza pulsioximetría nocturna domiciliaria y se aplica el Cuestionario de Sueño Pediátrico (CSP), cuyos resultados confirman la presencia de alteraciones respiratorias durante el sueño con repercusión diurna en forma de somnolencia y cansancio. La paciente es remitida a la sección de Otorrinolaringología Infantil con el diagnóstico de hipertrofia adenoamigdalar, ingresando para corrección quirúrgica mediante adenoamigdalectomía.
Previo estudio preoperatorio normal, la paciente es intervenida quirúrgicamente bajo anestesia general el día 27 de septiembre de 2019, procediéndose a la realización de la adenoamigdalectomía sin incidencias intraoperatorias reseñables.
VALORACIÓN PERIOPERATORIA:
Valoración en el preoperatorio (zona de acogida):
La valoración preoperatoria se inicia en el momento de la acogida de la paciente, con comprobación de identidad, revisión de la historia clínica y verificación de la correcta cumplimentación de los consentimientos informados. Se procede a la canalización de vía periférica en mano izquierda con catéter nº 24.
Mediante las catorce necesidades de Virginia Henderson se identifican las siguientes alteraciones relevantes en esta fase: la necesidad de respiración se encuentra afectada por el SAHS de base, con vías respiratorias permeables al ingreso, frecuencia respiratoria de 20 respiraciones por minuto, frecuencia cardiaca de 59 lpm, tensión arterial 105/57 mmHg y saturación de oxígeno del 98%. La necesidad de dormir y descansar se encuentra alterada por la patología de base, con calidad de sueño pobre, microdespertares frecuentes y somnolencia diurna excesiva como consecuencia de los episodios nocturnos de apnea-hipopnea.
La necesidad de evitar peligros destaca por la presencia de ansiedad situacional y miedo ante la intervención. La paciente se muestra colaboradora pero claramente nerviosa, con diaforesis palmar, refiriendo: “estoy un poco nerviosa, me están sudando las manos, y siento un poco de miedo.” Para la valoración objetiva de la ansiedad se aplica la Escala de Ansiedad Estado-Rasgo (STAI), obteniéndose una puntuación de ansiedad estado (A/E) de 24, compatible con ansiedad leve⁶. Este resultado orienta las intervenciones enfermeras hacia la reducción de la ansiedad situacional mediante información, apoyo emocional y técnicas de relajación.
Valoración en el intraoperatorio (quirófano):
Una vez en el quirófano, la paciente es colocada en la posición adecuada para la intervención y se colabora en el desarrollo de la inducción anestésica. Durante el periodo intraoperatorio se coloca manta de aire caliente para el mantenimiento de la normotermia, manteniéndola hasta la finalización de la intervención. Se identifica como diagnóstico enfermero prioritario en esta fase el riesgo de infección relacionado con el procedimiento invasivo, orientando las intervenciones hacia la aplicación rigurosa de medidas de asepsia y el control de infecciones intraoperatorias.
Valoración en el postoperatorio (URPA):
Tras la finalización de la intervención la paciente es trasladada a la URPA para su recuperación postanestésica. Al ingreso se encuentra obnubilada y adormecida por efecto de la anestesia general. Se monitorizan las constantes vitales, el nivel de consciencia, la movilidad y el dolor de forma continua. Para la valoración del dolor se aplica la Escala Visual Analógica (EVA), obteniéndose una puntuación de 3 sobre 10, compatible con dolor moderado leve.⁷ Los diagnósticos enfermeros prioritarios en esta fase son el riesgo de sangrado postoperatorio y el dolor agudo relacionado con el procedimiento quirúrgico.
PLAN DE CUIDADOS ENFERMERO
Preoperatorio: control de la ansiedad y el miedo prequirúrgico:
La ansiedad y el miedo ante la intervención quirúrgica constituyen los diagnósticos enfermeros prioritarios en la fase preoperatoria. La intervención enfermera se orienta desde el primer momento a crear un ambiente de confianza y seguridad que permita reducir la activación ansiosa de la paciente y facilitar su cooperación durante la inducción anestésica.
La enfermera permanece junto a la paciente durante toda la estancia en la zona de acogida, explicando cada procedimiento antes de realizarlo, en un tono calmado y con un lenguaje adaptado a la edad y nivel de comprensión de la paciente. Se informa a la paciente y a su familia sobre la duración esperada de la intervención, las sensaciones que puede experimentar durante la inducción anestésica y el proceso de recuperación postanestésica, respondiendo con detalle a todas las preguntas planteadas y validando las emociones expresadas sin minimizarlas⁸.
Se instruye a la paciente en técnicas de relajación sencillas y accesibles para su edad, incluyendo respiraciones lentas y profundas, visualización de imágenes agradables y distracción cognitiva mediante conversación. Estas técnicas han demostrado eficacia en la reducción de la ansiedad prequirúrgica en el paciente pediátrico, con un perfil de seguridad óptimo y sin necesidad de recursos adicionales⁵.
Se mantiene la presencia de los padres junto a la paciente hasta el momento del traslado a quirófano, reconociendo su papel fundamental como fuente de seguridad y apoyo emocional para la paciente en este contexto. Se informa a los padres sobre el proceso quirúrgico y los tiempos estimados, y se les indica dónde pueden esperar y cómo serán informados sobre la evolución de la intervención.
Intraoperatorio: prevención de la infección nosocomial:
La prevención de la infección nosocomial constituye el objetivo enfermero central durante la fase intraoperatoria. Las intervenciones se fundamentan en la aplicación rigurosa de los principios de asepsia quirúrgica y en el control de todos los factores ambientales y materiales que pueden constituir una fuente de contaminación microbiana⁹.
Las actividades enfermeras incluyen: verificación del correcto vestuario estéril de todo el personal presente en quirófano; comprobación de la integridad del embalaje estéril y de los indicadores de esterilización de todo el material antes de su apertura; apertura de suministros e instrumentos estériles mediante técnica aséptica estricta; colocación adecuada de los campos quirúrgicos asegurando la protección ocular de la paciente y minimizando la presión sobre las prominencias óseas; administración de antibioterapia profiláctica intravenosa previa a la incisión quirúrgica; mantenimiento del quirófano limpio y ordenado durante toda la intervención para limitar la contaminación ambiental; y preparación del quirófano en las condiciones adecuadas para la siguiente intervención tras la finalización del procedimiento⁹.
Se aplican en todo momento las precauciones universales y se desecha inmediatamente cualquier material cuya esterilidad no pueda garantizarse, sustituyéndolo por material nuevo en condiciones idóneas.
Durante el intraoperatorio se administran corticoides intravenosos como medida preventiva de la inflamación y el dolor postoperatorio, intervención que ha demostrado reducir las náuseas, los vómitos y el dolor en el postoperatorio de la adenoamigdalectomía pediátrica².
Postoperatorio: prevención del sangrado y manejo del dolor:
El sangrado postoperatorio y el dolor agudo son las principales complicaciones potenciales en la fase de recuperación postanestésica tras la adenoamigdalectomía, requiriendo una vigilancia enfermera estrecha y sistemática².
Para la prevención y detección precoz del sangrado postoperatorio se monitorizan de forma continua las constantes vitales, prestando especial atención a los cambios en la frecuencia cardiaca y la tensión arterial que pudieran indicar una hemorragia activa. Se inspecciona regularmente la zona intervenida y se valora la presencia de sangrado activo, deglución frecuente o inquietud como signos de alarma de hemorragia postamigdalectomía. Se mantiene a la paciente en posición semiincorporada para facilitar el drenaje de secreciones y reducir el riesgo de broncoaspiración. Se instruye a la paciente para que avise de inmediato al personal de enfermería ante cualquier sensación de sangrado en la garganta¹⁰.
Para el manejo del dolor se aplica la escala EVA de forma periódica para monitorizar la evolución del dolor y ajustar el tratamiento analgésico de forma individualizada. Se seleccionan y administran las medidas farmacológicas prescritas, informando a la paciente sobre las causas del dolor, su duración esperada y las medidas disponibles para su alivio. Se explica a la paciente que es normal que los oídos duelan durante los primeros días tras la intervención, ya que el dolor referido al oído es una manifestación frecuente y esperada de la adenoamigdalectomía que no debe interpretarse como una complicación².
Se realiza tolerancia oral progresiva para comprobar la respuesta a la anestesia y la ausencia de náuseas o vómitos, y se controla la primera micción tras la intervención. Una vez verificada la estabilidad hemodinámica, el nivel de consciencia adecuado, el control del dolor y la ausencia de sangrado activo, se procede al alta de la URPA con traslado a planta.
Educación sanitaria al alta:
Antes del alta hospitalaria se proporciona a la paciente y a su familia educación sanitaria detallada sobre los cuidados a seguir en el domicilio durante el periodo de recuperación postoperatoria. Las recomendaciones incluyen: reposo domiciliario durante tres días y evitar esfuerzos físicos durante diez días; seguimiento del tratamiento antibiótico y analgésico pautado al alta, con posibilidad de administrar el analgésico veinte minutos antes de las comidas si el dolor al deglutir es intenso; dieta blanda y fría durante diez días, incluyendo yogures, natillas y helados cremosos, evitando alimentos que puedan lesionar la cicatriz quirúrgica como patatas fritas o corteza de pan, así como alimentos muy calientes; insistencia en la hidratación oral a pesar de las molestias al tragar; e información sobre signos de normalidad como las décimas de fiebre los dos primeros días, el dolor de oídos y la aparición de secreciones blancas en los lechos amigdalinos, que corresponden al proceso normal de cicatrización y no indican infección.²
Se indica a la familia que debe acudir a urgencias ante sangrado abundante por nariz o boca, fiebre superior a 38ºC, rigidez cervical o imposibilidad para la ingesta de líquidos².
DISCUSIÓN
El caso presentado ilustra la complejidad y la riqueza del abordaje enfermero perioperatorio en el paciente pediátrico, donde la dimensión emocional adquiere una relevancia especial que condiciona de forma directa la experiencia quirúrgica y los resultados en salud.
La ansiedad prequirúrgica detectada en esta paciente, con una puntuación STAI de 24 compatible con ansiedad leve, es coherente con los datos de la literatura, que señalan que la cirugía programada es uno de los principales estresores agudos en la infancia.⁵ La intervención enfermera basada en la información clara y adaptada, el apoyo emocional continuo y las técnicas de relajación ha demostrado ser más eficaz que la premedicación ansiolítica en algunos contextos pediátricos, con la ventaja adicional de no producir efectos secundarios farmacológicos ni retrasar la recuperación postanestésica⁵. La presencia de los padres en la zona de acogida hasta el momento del traslado a quirófano es otra intervención con evidencia creciente en la reducción de la ansiedad prequirúrgica pediátrica, al proporcionar al niño su principal fuente de seguridad en un entorno desconocido⁸.
La prevención de la infección nosocomial en el quirófano es una responsabilidad compartida por todo el equipo perioperatorio, en la que la enfermería desempeña un papel central mediante la gestión del material estéril, el control del entorno quirúrgico y la supervisión del cumplimiento de las medidas de asepsia⁹. En el caso de la adenoamigdalectomía, la administración de antibioterapia profiláctica preoperatoria y de corticoides intraoperatorios forma parte del protocolo estándar de manejo, con evidencia demostrada para la reducción de complicaciones infecciosas y del dolor postoperatorio respectivamente².
El sangrado postoperatorio es la complicación más temida de la adenoamigdalectomía, con una incidencia del 0,1 al 3% para el sangrado primario y de hasta el 3% para el sangrado secundario, que puede producirse hasta dos semanas después de la intervención¹⁰. La vigilancia enfermera sistemática en la URPA, junto con la educación sanitaria detallada al alta sobre los signos de alarma, constituyen las intervenciones más eficaces para su detección precoz y manejo oportuno. En este caso la evolución postoperatoria fue favorable, sin incidencias reseñables durante la estancia en la URPA.
La educación sanitaria al alta merece una atención especial en este tipo de intervención, dado que la recuperación se produce fundamentalmente en el domicilio y las familias deben estar capacitadas para identificar las manifestaciones normales del proceso de cicatrización y distinguirlas de los signos de complicación que requieren atención urgente. La calidad de esta educación es determinante para reducir las consultas innecesarias a urgencias y garantizar una recuperación segura².
CONCLUSIONES
La enfermería perioperatoria en la adenoamigdalectomía pediátrica requiere un abordaje integral y continuo que abarca las tres fases del proceso quirúrgico, con objetivos específicos y complementarios en cada una de ellas.
La intervención precoz sobre la ansiedad y el miedo prequirúrgico mediante información adaptada, apoyo emocional y técnicas de relajación es una práctica enfermera basada en la evidencia que mejora la experiencia quirúrgica del paciente pediátrico y contribuye a una recuperación más favorable. La presencia familiar en la zona de acogida es un recurso valioso que debe facilitarse siempre que sea posible.
La aplicación rigurosa de las medidas de asepsia y control de infecciones durante el intraoperatorio, junto con la vigilancia estrecha del sangrado y el dolor en la URPA, son responsabilidades enfermeras de primer orden que determinan de forma directa la seguridad del paciente en el periodo perioperatorio inmediato.
La educación sanitaria al alta, dirigida tanto al paciente como a su familia, cierra el ciclo de la atención enfermera perioperatoria y constituye el puente entre el entorno hospitalario y la recuperación domiciliaria, siendo determinante para la detección precoz de complicaciones y la garantía de una recuperación segura y satisfactoria.
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