Cuidados generales del paciente con sepsis grave: revisión de la bibliografía.

AUTORES

1. José Gaudioso Redrado Giner. Enfermero EUE Teruel – Universidad de Zaragoza.
2. Nerea Romero Broto. Graduada en Enfermería – Universidad de Zaragoza.
3. Eva María Guijo Sánchez. Graduada en Enfermería, Centro Universitario de Mérida – Universidad de Extremadura.
4. Beatriz Quintana Teruel. Graduada en Enfermería – Universidad Alfonso X el Sabio de Madrid.
5. Ángeles Ceballos Linares. Graduada en Enfermería EUE Virgen de la Macarena – Sevilla.
6. Francisca García Malla. Enfermera EUE Teruel – Universidad de Zaragoza.

RESUMEN
En este estudio se ha realizado una revisión bibliográfica sobre la detección y tratamiento de la sepsis grave en el servicio de urgencias, desde una perspectiva de la atención enfermera. Este estudio aporta información para mejorar los conocimientos de los profesionales de enfermería. Los resultados de la presente investigación nos indican que se debe aumentar la formación de los profesionales de urgencias en el conocimiento de la escala de reconocimiento precoz Quick – SOFA y sobre el código sepsis. También la implementación de un código sepsis grave podría mejorar la asistencia a estos pacientes. La implementación del código sepsis grave puede ayudar a aumentar la rapidez de actuación, ya que uno de los puntos más importantes de la sepsis es el reconocimiento precoz, lo que puede disminuir sustancialmente la mortalidad.

PALABRAS CLAVES

Sepsis, sepsis grave, emergencias, cuidados enfermeros y código sepsis.

INTRODUCCIÓN

La infección sigue siendo la segunda causa de muerte más frecuente en todo el mundo. El control de esta enfermedad se enfrenta a retos radicales desde el comienzo del tercer milenio¹. Para conseguir controlar las infecciones y disminuir la mortalidad hay que conocer a fondo el término infección y mejorar el abordaje ante esta enfermedad². El huésped es cualquier organismo capaz de satisfacer los requerimientos nutricionales y de crecimiento físico de otro organismo. Existe la posibilidad, de que los términos infección y colonización se utilicen de manera sustituible³. El término infección se refiere a la presencia y multiplicación del otro organismo viviente en un huésped, dando resultado una lesión subyacente al huésped. En cambio, la colonización es cuando un microorganismo está presente en el organismo, pero no causa enfermedad³. Durante el tercer Consenso Internacional de la sepsis, no se intentó redefinir la palabra infección, sino que se generaron recomendaciones de criterios clínicos que pudieran utilizarse para identificar la sepsis, entre pacientes con infección sospechosa o confirmada (4). El grado de gravedad de la enfermedad infecciosa puede variar, desde leve a un riesgo para la vida de la persona. Esta gravedad depende de múltiples variables, como el estado de salud del huésped en el momento de la infección y la virulencia del microorganismo³. Todos los microorganismos son capaces de causar una infección cuando la salud y la inmunidad de la persona se encuentra debilitada de manera intensa por la enfermedad, malnutrición o un tratamiento médico³. Los humanos, a lo largo de la vida, son expuestos de manera continua y son colonizados por múltiples microorganismos. Esto, permanece controlado gracias a los mecanismos de defensa intactos de la persona y el inofensivo estado de la mayoría de los microorganismos. Aun así, algunos factores pueden debilitar la resistencia de las personas o incrementar la virulencia de los microorganismos y producir el desequilibrio de esta relación y causar la infección³.

Definir la sepsis y los términos relacionados con ella es difícil, aunque están comúnmente relacionados con alta morbilidad y mortalidad. Dos conferencias internacionales de expertos, en el año 1991 y 2001, generaron las actuales definiciones⁴. La sepsis fue definida por primera vez en 1991, como el desarrollo de un síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SRIS) en presencia de una infección⁵. No obstante, los avances con la comprensión de la patobiología y apreciaciones de los elementos, las definiciones pueden estar anticuadas, inexactas o confusas^4,6. Por ello, la «Society of Critical Care Medicine and the Socity of Critical Care Medicine» convocaron el tercer Consenso Internacional para reexaminar las definiciones⁴.

La sepsis es frecuentemente causada por una infección bacteriana sistémica, pero también puede ser causada por hongos, virus y endotoxinas microbianas. Un indicador de riesgo para desarrollar sepsis es el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica (SIRS), se define como dos o más de las siguientes variables: Temperatura (Tª) más de 38ºC o menos de 36ºC; Frecuencia cardíaca (FC) mayor a 90 pulsaciones / minuto; Frecuencia respiratoria (FR) mayor a 20 respiraciones / minuto; Presión arterial de dióxido de carbono (PaCO2) menor de 32 mmHg o un recuento de leucocitos anormal^7,8. Es una enfermedad común y mortal, en la que el reconocimiento y la intervención precoz pueden mejorar significativamente los resultados clínicos. A pesar de ello, la sepsis está poco reconocida todavía y por tanto, no tratada en un ambiente prehospitalario⁹.

En la evolución natural de la sepsis, en caso de no ser tratada rápidamente y de manera correcta, la sepsis evoluciona a disfunción multiorgánica, agravando el estado de salud. De manera sucesiva, podría aparecer el estadio de choque séptico, la coexistencia de una disfunción cardiovascular junto con otros datos indicativos de una hipoperfusión tisular mantenida⁵. En 2001, se definió el choque séptico como un «un estado de fallo del sistema circulatorio agudo». Más adelante, se define como un subconjunto de sepsis en el que unas anormalidades del metabolismo celular y circulatorio son suficientemente graves para aumentar sustancialmente la mortalidad⁶.

El gran impacto sobre la mortalidad por sepsis no se consigue mediante un protocolo de controles hemodinámicos invasivos, sino con el reconocimiento precoz de la infección y una administración a tiempo de los antibióticos apropiados⁹. Por tanto, el tratamiento inicial de la sepsis puede suceder en la primera actuación de los servicios de emergencia en la ambulancia, haciendo una administración endovenosa de antibióticos⁹. Tras el análisis, se decidió eliminar términos como septicemia, sepsis severa, síndrome de sepsis, etc. En lugar de estos términos, se definió como «disfunción orgánica potencialmente mortal por una respuesta del huésped desregulada a la infección y se determinó como criterio de sepsis la variación de, al menos, 2 puntos del indicador Quick – SOFA «^4,10.

Se ha demostrado que la rápida detección y administración precoz de la antibioterapia puede disminuir sustancialmente la mortalidad. Los conocimientos del profesional de enfermería sobre la detección, como la escala Quick – SOFA, el tratamiento inicial y el código de sepsis grave pueden ayudar a un mejor resultado.

OBJETIVOS

Como objetivo general:

• Se pretende analizar e Identificar la información disponible acerca los cuidados generales del paciente con sepsis grave en el servicio de emergencias.

Como específicos:

• Determinar cómo se realiza el proceso de detección y tratamiento.
• Exponer cual es el QUICK – SOFA.
• Describir el modelo de atención del código de sepsis grave.

METODOLOGÍA

Para la consecución de estos objetivos se llevó a cabo una revisión bibliográfica de la literatura actual, a través de las bases de datos de Dialnet, Cuiden Plus y Cinahl. Utilizando las palabras clave: sepsis, sepsis grave, emergencias, cuidados enfermeros y código sepsis. Key words: sepsis, severe sepsis, emergencies, nursing care and sepsis code.

DISCUSIÓN

Detección de la sepsis y tratamiento:

Los métodos de detección de sepsis han cambiado muy poco desde el año 1991 cuando se definió la sepsis por primera vez. Aun así, muchos estudios han demostrado que un diagnóstico y tratamiento precoz pueden reducir el riesgo de resultados adversos, aunque estudios recientes han cuestionado los métodos existentes. Por ello, se ha desarrollado una máquina para la predicción de la sepsis, llamada «insights». Esta calcula en tiempo real el riesgo que tiene el paciente en desarrollar sepsis, el objetivo es dar a conocer cuando un paciente tiene «tendencia a sepsis»⁷. El hecho de que cada vez haya más facilidad de llegar a los historiales médicos de los pacientes electrónicamente, ha inspirado una serie de intentos para identificar las enfermedades y tendencias del paciente con éxito variable⁷. Se han validado varios sistemas de detección de sepsis severa o shock séptico, pero carecen de valor predictivo. En un estudio retrospectivo se valora la especificidad y sensibilidad del algoritmo Insight en la predicción de sepsis, 3 horas antes de un episodio de síndrome de respuesta inflamatoria del sistema (SIRS)⁷. Esta predicción se consigue a través del análisis de correlaciones entre nueve medidas comunes de signos vitales: Tensión arterial sistólica (Tas), intensidad del pulso, FC, FR, Tª, recuento de leucocitos, pH, Saturación de oxígeno y edad⁷. Los resultados han demostrado que Insight es capaz de predecir la sepsis hasta 3 horas antes de un episodio de SIRS, con una sensibilidad y especificidad tan importante o más que las herramientas de detección clínicas que existen actualmente⁷. También, existe el sistema de clasificación APACHE II, este consiste en la clasificación fisiológica de enfermedades agudas y crónicas, evaluando el grado de gravedad de la enfermedad. Se utiliza para predecir la mortalidad, la morbilidad, la necesidad de intervención quirúrgica y también para predecir la mortalidad a pesar de la intervención quirúrgica¹¹.

QUICK – SOFA:

En la sepsis no hay un «Gold Standard» para diagnosticar la enfermedad. Por ello, se eligieron diferentes métodos para evaluar la utilidad de los posibles criterios clínicos, incluyendo claridad, fiabilidad, validez de contenido, validez constructiva y tiempo de actuación⁴. Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), es una herramienta que evalúa la quiebra secuencial de órganos con el fin de analizar la disfunción orgánica, pero requiere de muchos análisis de laboratorio que no están disponibles en un ambiente prehospitalario⁹. La puntuación SOFA no intenta ser una herramienta para el manejo del paciente sino un medio de caracterizar clínicamente un paciente séptico. Los componentes del SOFA tales como la creatinina o los niveles de bilirrubina requieren test de laboratorio y, por tanto, no pueden detectar rápidamente la disfunción de los sistemas orgánicos⁶. Viendo la necesidad de diagnosticar al paciente séptico antes de obtener los resultados de laboratorio, surgió el Quick – SOFA⁹. Este nuevo indicador es más simple que el SOFA, más adaptado a la práctica de la medicina de urgencias y emergencias y, además, se puede obtener de forma inmediata en la cabecera del paciente sin necesidad de exploraciones complementarias¹⁰. La puntuación del Quick – SOFA varía de 0 a 3. Con 1 punto por cada una de las variables clínicas: Tensión arterial sistólica (Tas) <100 mmHg, FR ≥ 22 respiraciones / minuto y estado mental alterado (Glasgow igual o menor a 13 puntos)^8,9,12.

Recomendaciones del tratamiento de la sepsis y shock séptico:

En los últimos años, se ha intentado crear varias estrategias para mejorar el abordaje y actuación de la sepsis. Por ello, se crearon mecanismo para el reconocimiento precoz de la sepsis y una serie de recomendaciones internacionales para el tratamiento de la sepsis según las guías de la Surviving Sepsis Campaing². Durante las primeras 6 horas, intentar mantener una diuresis horaria de 0,5 ml/kg/h y una presión arterial media (PAM) de 65 mm Hg. Además, tan rápido como sea posible, se debe insertar un catéter venoso central para mantener y controlar unas presiones venosas centrales entre 8-12 cmH2O; Saturaciones venosas de oxígeno central mayores o iguales de 70% o una saturación venosa mixta mayor o igual de 65%². La fluidoterapia, también es muy importante, se recomienda la administración de 1000 ml de cristaloides o 300 – 500 ml de coloides en 30 minutos durante las primeras 6 horas². Durante la primera hora del reconocimiento de sepsis grave, es muy importante la administración de la antibioterapia precoz. La elección del antibiótico se realiza en función del origen de la infección y epidemiología local, además, hay que añadir también un antibiótico de amplio espectro y buena penetración². El control del foco de la infección es otro punto importante para dominar la sepsis. Existen diferentes métodos según el foco de la infección, como la valoración de una intervención quirúrgica precoz, el drenaje o desbridamiento, la retirada de los dispositivos intravasculares, prótesis o cuerpo extraño². En sepsis graves con hipotensión o lactato inferior a 3 mmol / l es recomendable la utilización de vasopresores, como la noradrenalina y la dopamina. En otros casos, en una sepsis grave y bajo gasto debería considerarse la dobutamina². En sepsis graves con hipotensión a pesar de drogas vasoactivas es recomendable el uso de hidrocortisona 200-300 mg / 24 horas durante 7 días. Además, se puede añadir fludrocortisona 50 mg/24 horas vía oral². También está indicado en casos de choque séptico con fracaso de 2 órganos y / o APACHE II mayor 25, administrar proteína C activada recombinante 24 mg/Kg/h durante 96 horas². Por último, se debe valorar la hemoglobina para lograr un objetivo de 7-9 g/dl y considerar soporte ventilatorio si la frecuencia respiratoria es mayor a 30 – 35 respiraciones por minuto o la saturación de oxígeno es inferior a 90%².

Código sepsis grave

La implantación de un nuevo código de activación ante patologías urgentes en las que el tiempo es primordial, puede conllevar dificultades ya que implica cambiar hábitos y actitudes de los profesionales en un ámbito diverso como es un servicio de urgencias. A la hora de instaurar el código de sepsis grave, es importante encontrar un síntoma o signo guía que nos permita una detección rápida y precoz¹³. El objetivo principal del código de la sepsis grave es ofrecer a los pacientes una atención adecuada mediante la utilización precoz de una serie de recursos apropiados, dando un nivel de atención a la situación clínica del paciente, siempre teniendo en cuenta que el tiempo es un factor indispensable para el desarrollo de la enfermedad¹⁴.

• Modelo de atención del Código sepsis grave

Las acciones del Código sepsis grave se estructuran principalmente en un proceso estandarizado, secuencial, multidisciplinar donde el tiempo es un factor indispensable para el desarrollo de la enfermedad¹⁴. La evolución de la actuación ante esta enfermedad tiene principalmente tres fases: detección y activación, resucitación y control de foco y la última fase, apoyo al órgano o soporte específico. Hay que decir que la atención integral de los pacientes con sepsis grave permite conseguir los mejores resultados posibles adaptando las necesidades de cada paciente en cada situación, teniendo en cuenta una calidad asistencial, eficiencia y para finalizar no hay que olvidarnos de la satisfacción ciudadana y profesional¹⁴. Esta atención integral está formada por dos componentes esenciales. El primero de ellos son los elementos asistenciales: triaje para la detección de casos, cadena de supervivencia en la sepsis grave, criterios a traslados a servicios de medicina intensiva o áreas especializadas en el manejo de enfermos y críticos. Y el segundo de ellos son los registros de indicadores de proceso y resultado¹⁴. Cuando un paciente adulto o pediátrico presenta una sepsis grave conlleva una asistencia urgente que requiere un trabajo pluridisciplinar y una atención rápida, eficaz y precisa en cada punto de la cadena asistencial, la que se configura en forma de red, con hospitales clasificados según su capacidad de resolución, en función de la cartera de servicios y los criterios de calidad que se establecen, factores que determina los perfiles de los pacientes que pueden atender¹⁴.

Fases en el manejo de la sepsis grave:

• Detección y activación.

Esta primera fase tiene como objetivo principal diferenciar aquellos pacientes que presentan una infección de aquellos que presentan una infección con sepsis grave. Este objetivo es de ámbito universal, ya que requiere un soporte tecnológico mínimo y se puede llevar a cabo en el lugar donde se encuentra el enfermo, ya sea dentro del ámbito hospitalario o comunitario, por parte de los profesionales sanitarios como puedan ser los técnicos del servicio de Emergencias Médicas (SEM), personal de enfermería o médico¹⁴. Este primer objetivo se basa principalmente en la identificación de signos sugestivos de disfunción de órganos en aquellos enfermos con una historia clínica compatible con una posible infección¹⁴. Ante una anamnesis compatible con un proceso infeccioso, se debe hacer una valoración básica de signos clínicos que pueden sugerir la presencia de una disfunción orgánica. Ante estos signos se debe hacer una valoración clínica del enfermo por parte del personal sanitario cualificado (personal médico y de enfermería), y en su caso, será necesaria la activación del código sepsis grave¹⁴. Esta detección realizada por parte de los técnicos sanitarios tendrá una consideración de prealerta y deberá ser validada por el personal sanitario cualificado¹⁴.

• Fase inicial o resucitación y control del foco.

Esta es la segunda fase del Código sepsis grave. Una vez se ha detectado el paciente, la resucitación y el control del foco (manejo inicial) se basa principalmente en cuatro pilares: la detección y caracterización del grado de disfunción sistémica, la resucitación hemodinámica precoz, el manejo del foco infeccioso y la monitorización de la respuesta del paciente a las medidas iniciales¹⁴. Esta fase tiene como objetivo restaurar la correcta perfusión, una buena oxigenación, realizar la extracción de sangre para analizar la bioquímica y microbiología, administración de antibiótico de amplio espectro de forma precoz, inserción de accesos venosos y / o centrales y las pruebas y monitorización pertinentes durante las primeras 6 horas¹⁴.

• Fase de monitorización y soporte al órgano o soporte específico.

La persistencia de hipoperfusión tisular o de quiebras orgánicas es un signo de severidad que se asocia directamente a un incremento de la mortalidad de aproximadamente un 20%¹⁴. En esta fase se valora la necesidad de ingresar en unidades de cuidados intensivos (UCI) para mejorar o mantener la perfusión tisular de los órganos¹⁴. En adultos, en caso de no mejorar a las 3-6 primeras horas. En pacientes pediátricos el criterio de derivación es en la primera hora de no mejora¹⁴. Cuando el paciente requiere técnicas o soporte específico de alta complejidad¹⁴. En el caso, de insuficiencia de recursos para el control y el correcto diagnóstico¹⁴.

CONCLUSIÓN

Para mejorar la calidad asistencial y la coordinación y eficiencia de este sistema, se han realizado los códigos de activación como el código ictus, infarto, politraumático, etc. Entre ellos, existe el código sepsis grave. El código sepsis presenta la dificultad específica de su bajo reconocimiento clínico en las primeras horas de asistencia. La sepsis y los síndromes coronarios agudos han sido comparados debido a su semejanza fisiopatológica y alta mortalidad. Los síndromes coronarios agudos tienen unas pautas de selección claras, que han impactado significativamente en la tasa de mortalidad. Sin embargo, cuando hablamos de sepsis nos faltan patrones de valoración comparables con pacientes prehospitalarios. La implementación del código sepsis grave puede ayudar a aumentar la rapidez de actuación, ya que uno de los puntos más importantes de la sepsis es el reconocimiento precoz, lo que puede disminuir sustancialmente la mortalidad.

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