Daño renal por combinación de fármacos de uso frecuente: “la triple whammy”

9 mayo 2024

 

AUTORES

  1. Bárbara Pérez Moreno. Médico Adjunto del Hospital Universitario Royo Villanova, Zaragoza. Servicio de Urgencias.
  2. Alicia Pueyo Úcar. Médico Adjunto del Centro de Salud de Aliaga, Teruel.
  3. Nuria Alegre Villarroya. Médico Adjunto del Centro de Salud de Monreal. Teruel.
  4. Nerea Frías Aznar. Médico Adjunto del Centro de Salud de Valdefierro, Zaragoza.
  5. Pedro Isarre García de Jalón. Médico Adjunto del Centro de Salud de Jaca.
  6. Cristina Muniesa Urbistondo. Médico Adjunto del Centro de Salud de Hìjar. Teruel.

 

RESUMEN

El daño renal por fármacos conocido como “triple whammy” surge de la combinación de tres tipos de fármacos potencialmente perjudiciales para el riñón, como son: IECA/ARA II, diuréticos y AINEs. Todos ellos son de uso extendido y frecuente y el daño inducido por éstos no es dosis dependiente, pero se ve potenciado por situaciones como edad avanzada, enfermedades crónicas y patologías agudas que crean una situación de hipovolemia. Es importante detectar, tratar y prevenir esta patología por su elevada frecuencia y sus potenciales repercusiones.

PALABRAS CLAVE

Antihipertensivos, insuficiencia renal, agentes antiinflamatorios.

ABSTRACT

Drug-related kidney damage known as “triple whammy” arises from the combination of three types of drugs that are potentially harmful to the kidney, such as: ACEI/ARA II, diuretics and NSAIDs. All of them are of widespread and frequent use and the damage induced by these is not dose-dependent but is enhanced by situations such as old age, chronic diseases and acute pathologies that create a situation of hypovolemia. It is important to detect, treat and prevent this disease because of its high frequency and potential repercussions.

KEY WORDS

Antihypertensive agents, renal insufficiency, anti-inflammatory agents.

INTRODUCCIÓN

Paciente mujer de 76 años de edad. Antecedentes médicos de hipertensión arterial, dislipemia, glaucoma, poliartrosis, insuficiencia cardiaca crónica con fracción de eyección preservada, estreñimiento e intolerancia a hidratos de carbono.  En tratamiento con valsartán/hidroclorotiazida 320 mg/12.5mg, furosemida 40 mg, atorvastatina 40mg y empagliflozina 10 mg.

Acude a urgencias derivada por su médico de cabecera en ambulancia por cuadro de 48 horas de evolución consistente en deterioro clínico, vómitos con intolerancia oral y oligoanuria en las últimas horas. A su llegada, presenta las siguientes constantes vitales: Tensión arterial 96/56, Temperatura 35.9ºC, SaO2 97% basal. En la exploración destaca deshidratación cutaneomucosa con signo del pliegue positivo, siendo el resto de la exploración anodina. Neurológicamente presenta tendencia al sueño con Glasgow 14 y adecuada respuesta a estímulos verbales obedeciendo órdenes simples.

Se solicita analítica en la que se detecta creatinina (Cr) 4.59 mg/dL, filtrado glomerular (FG) (KDIGO) 31 mL/min*1.73m^2, Na 156 mEq/L potasio 5.9 mEq/L, sin otras alteraciones significativas en el estudio de laboratorio.

Reinterrogando, refiere haber estado tomando dexketoprofeno los últimos 7 días por dolores articulares.

Inicialmente se ingresó a la paciente en sala de observación de urgencias, donde se retiraron antagonistas del receptor de la angiotensina II (ARA II), diuréticos e inhibidores del transportador sodio-glucosa tipo 2 (ISGLT2). Se calculó déficit de agua y se repuso éste con suero salino fisiológico al 0.9%, controlando diuresis y comprobando mejoría clínica y analítica. A las 24h el control analítico había mejorado respecto a valores previos, con disminución de Cr a 2.28 mg/dL y aumentando el FG a 56 mL/min*1.73m^2, con corrección de iones. Se procedió a su ingreso en Medicina Interna donde terminó de recuperar la función renal hasta valores normales. Al alta, se retiró furosemida y Valsartán y se dejó monoterapia con hidroclorotiazida, manteniendo la dosis de empagliflozina. Asimismo, se recomendó a la paciente evitar antiinflamatorios no esteroideos (AINE), proporcionando pautas analgésicas alternativas.

La polimedicación y combinación de fármacos es algo extremadamente habitual en nuestro medio, especialmente en pacientes pluripatológicos y de edad avanzada. Frecuentemente surgen combinaciones potencialmente dañinas como es el caso de la llamada «triple whammy» (traducido como “triple golpe”), término empleado por primera vez en el año 20001 para referirse a la combinación de inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (IECAs/ARA II), diuréticos y antiinflamatorios no esteroideos (AINEs). El uso combinado de estos tres grupos de fármacos puede ocasionar fracaso renal agudo especialmente en pacientes ancianos con patologías crónicas concomitantes (cardiopatía o nefropatía) y situaciones agudas que condicionen una depleción de volumen (diarreas, vómitos, deshidratación…) El riesgo existe en ocasiones con dosis terapéuticas bajas, no siendo un efecto dosis-dependiente.

El daño se origina debido a alteraciones hemodinámicas y en el eje renina-angiotensina-adolsterona, sin producirse daño tubular o glomerular; se trata, por tanto, de un fallo renal agudo de origen prerrenal 2. En situaciones en las que la perfusión renal se reduce, existen una serie de mecanismos compensatorios en los que participan hormonas y el sistema nervioso simpático, que generarán la disminución del flujo urinario y la eliminación de iones como sodio (Na) y Cloro (Cl).

Este daño renal, condiciona una disminución del filtrado glomerular, con oligoanuria y elevación de la urea y creatinina. En el uso de la triple whammy, se reduce el filtrado glomerular y el flujo sanguíneo renal, así como los mecanismos reguladores por varias vías, empeorando los efectos farmacológicos.

Los diuréticos eliminan los fluidos extracelulares mediante la inhibición de la reabsorción de agua y solutos en el túbulo renal. Pueden ocasionar por sí solos un fallo renal agudo, el cual se ve agravado en combinación con otros diuréticos o con otros fármacos nefrotóxicos o que reduzcan también el filtrado glomerular, como es el caso de los IECA, ARA II o calcioantagonistas. Un estudio3 determinó que este riesgo existe tanto para la terapia triple whammy como para tratamientos con dos diuréticos. Se recomienda, en pacientes susceptibles, valorar la retirada temporal de estos fármacos ante una situación o patología aguda que pueda generar hipovolemia.

Por otro lado, os AINE funcionan inhibiendo la enzima ciclooxigenasa (COX), que es un precursor de la síntesis de prostaglandinas, las cuales intervienen en la vasodilatación e intervienen en el transporte de agua e iones en los túbulos renales.

Por último, los IECA y ARA II actúan bloqueando la angiotensina II, que es un potente vasoconstrictor renal que además evita la natriuresis. Con ello se consigue controlar la tensión arterial en sujetos hipertensos. En situaciones de hipovolemia, esta vasoconstricción renal empeora el filtrado glomerular.

Por todo ello, la combinación de estos tres tipos de fármacos unida a una depleción de volumen por cualquier causa produce una depleción de volumen sin capacidad para compensar, reduciendo el filtrado glomerular y dando lugar al ya citado fracaso agudo renal.

En 2013 se realizó un estudio de casos y controles en el que se demostró un 30% más de riesgo de fracaso renal agudo en pacientes que consumían estos tres tipos de fármacos4.

El tratamiento se basa en dos pilares fundamentales; el primero de ellos es actuar sobre la causa que produjo la insuficiencia renal, retirando fármacos potencialmente dañinos y tratando el cuadro agudo que propició la insuficiencia renal (náuseas, vómitos, etc.) Por otro lado, se debe comenzar una hidratación lo antes posible, controlando el balance de líquidos y vigilando la diuresis. Siempre que sea posible, se realizará vía oral. En caso de hidratación por vía intravenosa, se prefiere la administración de cristaloides o soluciones balanceadas antes que coloides. En caso de hemorragia severa, se deberá además reponer componentes sanguíneos Es importante realizar controles analíticos tanto de función renal como de iones en sangre y valorar, además del ritmo de diuresis, la situación clínica y la volemia sobre todo en las primeras horas5.

En casos extremos como oligoanuria, alteraciones iónicas severas o alteraciones secundarias a la uremia, se puede recurrir a terapia renal sustitutiva.

 

BIBLIOGRAFÍA

  1. Thomas MC. Diuretics, ACE inhibitors and NSAIDs-the triple whammy. Med J Austr. 2000;172:184-5.
  2. Laura Prieto-García, Miguel Pericacho, Sandra M. Sancho-Martínez, Ángel Sánchez, Carlos Martínez-Salgado, José Miguel López-Novoa, Francisco J. López-Hernández, Mechanisms of triple whammy acute kidney injury, Pharmacology & Therapeutics, Volume 167, 2016, Pages 132-145, ISSN 0163-7258
  3. Garcia Camin Rosa Maria, Cols Montse, Leonel Chevarria Julio, García Osuna Rosa, Carreras Marc, García Lisbona Josep et al. Fracaso renal agudo secundario a combinación de inhibidores del sistema renina-angiotensina, diuréticos y AINES: «la Triple Whammy». Nefrología (Madr.)
  4. F. Lapi, L. Azoulay, H. Yin , SJ Nessim , S. Suissa. Uso concomitante de diuréticos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y bloqueadores de los receptores de angiotensina con fármacos antiinflamatorios no esteroideos y riesgo de lesión renal aguda: estudio de casos y controles anidado. BMJ., 346 (2013) , pág. e 8525
  5. Gaínza de los Ríos FJ. Insuficiencia Renal Aguda.En: Lorenzo V., López Gómez JM (Eds). Nefrología al día. ISSN: 2659-2606.

 

 

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