Disección aórtica. Trabajo monográfico

AUTORES

1. Yolanda Francés Bellido. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
2. Oroitz Nebreda Diest. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
3. Sarai Zaher Sánchez. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
4. Marina Moyano Espadero. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.
5. María García Rodríguez. Grado en Enfermería. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza.
6. Ángela Zarranz García. Grado en Enfermería. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza.

RESUMEN

La disección aórtica es una condición potencialmente mortal causada por un desgarro en la pared interna de la aorta. Los pacientes experimentan un dolor repentino y severo, acompañado de síntomas similares a los de un accidente cerebrovascular o un infarto de miocardio. El diagnóstico se realiza principalmente mediante pruebas de imagen, que también determinan la extensión y ubicación de la disección¹.

El tratamiento para la disección de tipo A implica una cirugía abierta, mientras que para la de tipo B, el enfoque varía según la gravedad: el manejo médico continuo para los casos no complicados y la aplicación de stents mediante técnicas endovasculares para los complicados^2,3.

Se califica como una condición grave, con una tasa de mortalidad en el hospital del 20% para la disección aórtica de tipo A y del 10% para la del tipo B. La falta de tratamiento aumenta la mortalidad entre un 1 y un 2% cada hora tras el inicio de la sintomatología. Un diagnóstico preciso y temprano es crucial para mejorar el pronóstico y lograr la prevención de complicaciones graves⁴.

PALABRAS CLAVE

Disección aórtica, causas, tratamiento, pronóstico.

ABSTRACT

Aortic dissection is a potentially life-threatening condition caused by a tear in the inner wall of the aorta. Patients experience sudden and severe pain, accompanied by symptoms similar to those of a stroke or myocardial infarction. Diagnosis is primarily done through imaging tests, which also determine the extent and location of the dissection¹.

Treatment for type A dissection involves open surgery, while for type B, the approach varies depending on severity: continuous medical management for uncomplicated cases and the application of stents using endovascular techniques for complicated ones^2,3.

It is classified as a serious condition, with a hospital mortality rate of 20% for type A aortic dissection and 10% for type B. Lack of treatment increases mortality by 1 to 2% per hour after symptom onset. Accurate and early diagnosis is crucial for improving prognosis and preventing serious complications⁴.

KEY WORDS

Aortic dissection, causes, treatment, prognosis.

DESARROLLO DEL TEMA

La disección aórtica es una condición potencialmente mortal y que se produce debido a un desgarro en la capa interna de la arteria principal del cuerpo (la aorta). La sangre fluye a través de este desgarro, lo cual provoca la separación de las capas interna y media de la aorta. La disección aórtica es a menudo mortal si la sangre atraviesa la pared externa de la aorta.

Los síntomas típicos que se presentan se asemejan a los de un infarto agudo de miocardio o una embolia pulmonar, ya que incluyen dolor torácico intenso de aparición repentina, e hipotensión o pérdida del conocimiento. Se consideran factores de riesgo la edad avanzada, el sexo masculino, la hipertensión arterial de larga duración, algunos trastornos genéticos del tejido conjuntivo, y las válvulas aórticas bicúspides; aunque la disección aórtica puede tener lugar en personas anteriormente sanas (debido a, por ejemplo, un golpe fuerte en el pecho que causa la lesión, o un embarazo).

Diversos estudios estiman que los médicos sospechan correctamente de una disección aórtica solo entre el 15% y el 43% de los casos, aunque, si no se trata, la mortalidad de esta condición alcanza casi el 50% en las primeras 48 horas. Una pronta y precisa identificación de esta afección es crucial para mejorar el pronóstico del paciente y prevenir complicaciones severas. Los estudios de imágenes ofrecen una sólida base para diagnosticar la disección aórtica, así como para monitorear a pacientes con mayor riesgo de desarrollarla¹.

El tratamiento elegido depende de la localización de la disección y de su extensión. Con frecuencia, para las disecciones que tienen lugar en la aorta ascendente y el arco aórtico (tipo A), se procede a la reparación quirúrgica abierta. Para las disecciones que ocurren en la aorta descendente (tipo B), está más indicada la intervención endovascular, ya que estas son más complicadas^2,3.

CAUSAS:

La disección aórtica sucede con frecuencia a causa de una ruptura o daño en la pared interior de la aorta. Este daño suele darse más comúnmente en la parte torácica de la arteria, aunque también puede tener lugar en la aorta abdominal.

Cuando se produce una ruptura, ésta crea 2 canales; un canal en el que la sangre continúa circulando y otro en el cual la sangre se mantiene quieta. Si el conducto con la sangre acumulada se expande, éste puede ejercer presión sobre otras ramas de la aorta, lo cual puede estrechar estas ramas y provocar la disminución del flujo sanguíneo a través de ellas.

Una disección aórtica también puede desencadenar una dilatación o un abultamiento anormal de la aorta, este hecho es conocido como aneurisma.

La causa exacta es todavía desconocida a día de hoy, pero los siguientes se han identificado como los factores de riesgo más comunes:

• Aterosclerosis: acúmulo en las arterias y en sus paredes, de grasas, colesterol y otras sustancias.
• Presión arterial alta.
• Envejecimiento.
• Traumatismos causados por fuertes impactos al pecho: como, por ejemplo, golpearse con el volante del automóvil en un accidente de tráfico.

Existen otros factores de riesgo identificados a destacar, aunque se encuentran con menos frecuencia que los anteriores. Estos comprenden:

• Válvula aórtica bicúspide.
• Algunos trastornos del tejido conectivo (como el Síndrome de Marfan y el síndrome de Ehlers-Danlos) y trastornos genéticos infrecuentes.
• Embarazo.
• Coartación, estrechamiento de la aorta.
• Cirugía o procedimientos cardíacos.
• Inflamación vascular causada por afecciones como, por ejemplo, arteritis y sífilis.

Se calcula que la disección aórtica actualmente tiene lugar en aproximadamente 2 de cada 10,000 individuos y puede suceder en cualquier persona, aunque se ha observado un pico de mayor frecuencia en hombres mayores de 60 años¹.

SIGNOS Y SÍNTOMAS:

Los síntomas de la disección aórtica pueden asemejarse a aquellos que suceden durante un ataque cardíaco u otros problemas del corazón. Los signos y síntomas típicos comprenden¹:

• La aparición repentina de dolor intenso en el pecho o en la zona superior de la espalda. Los pacientes describen este dolor a menudo como una sensación desgarrante, que se extiende hacia el cuello o hacia la espalda.
• Aparece también dolor de estómago, repentino e intenso.
• Se puede apreciar pulso débil en un brazo o un muslo, comparado con el otro.
• Falta de aire.
• Pueden aparecer síntomas similares a los de un accidente cerebrovascular, como, por ejemplo: dificultad para la comunicación, problemas de visión, y debilidad o parálisis de un lado del cuerpo.
• Dolor en las piernas y dificultad para caminar.
• Pérdida del conocimiento.

DIAGNÓSTICO:

El médico consultado comprobará la historia clínica y hará uso de un estetoscopio para poder auscultar el corazón, los pulmones y el abdomen. Con esta auscultación, acompañada de la observación del profesional, si existe una disección aórtica, es posible detectar^1,2:

• Un sonido de «soplo» sobre la aorta, un soplo cardíaco u otros ruidos poco comunes.
• Hipotensión.
• Una diferencia significativa en la presión arterial entre los dos brazos, o entre los brazos y las piernas.
• Signos de shock, que cursan con presión arterial normal.
• Signos similares a los de un infarto cardíaco: para descartar este diagnóstico, es importante y necesario realizarle un análisis de sangre al paciente y/o un electrocardiograma.

Existen algunas pruebas que pueden llevarse a cabo para confirmar el diagnóstico y además evaluar la gravedad de la condición. La disección aórtica se puede observar mediante^1,2:

• Angiografía aórtica: procedimiento en el que se hace uso de un material de contraste intravenoso y rayos X con el fin de observar cómo fluye la sangre a través de la aorta.
• Radiografía de tórax.
• Tomografía computarizada del tórax con medio de contraste.
• Ecocardiografía.
• Ecocardiografía transesofágica (ETE).
• Resonancia magnética del tórax: no es de primera elección debido a la duración de la prueba.
• Ultrasonido Doppler, también utilizado ocasionalmente.

TRATAMIENTO:

El tratamiento depende directamente de la localización y extensión de la disección aórtica. Las disecciones aórticas se clasifican principalmente en dos tipos:

• Tipo A: si la disección ocurre en la aorta ascendente.
• Tipo B: estas disecciones tienen lugar en la porción descendente de la aorta torácica. La disección aórtica tipo B puede clasificarse también en complicada o no complicada, dependiendo de si los pacientes presentan complicaciones como el síndrome de malperfusión o inestabilidad hemodinámica, o hallazgos de expansión rápida en las pruebas de imagen.

La disección de tipo A se trata comúnmente con cirugía. Los cirujanos extirpan la parte afectada de la aorta, que se reconstruye con un tubo sintético (injerto). Si la válvula aórtica tiene pérdidas debido a que la aorta fue dañada, puede ser reemplazada en la misma cirugía. También se lleva a cabo tratamiento farmacológico con el objetivo de reducir la frecuencia cardíaca del paciente y disminuir la presión arterial, lo cual previene que la disección aórtica empeore.

El tratamiento de elección para la disección aórtica de tipo B no complicada es la administración de medicamentos. Los mismos fármacos utilizados para el tratamiento de la disección aórtica tipo A pueden utilizarse sin cirugía para tratar las disecciones aórticas tipo B.

Las disecciones aórticas de tipo B complicadas son tratadas también con cirugía. Frecuentemente, se colocan stents (tubos pequeños de malla metálica) en la aorta para reparar estas disecciones, mediante técnicas endovasculares.

Tras estos procedimientos, es normal y frecuente que los pacientes deban tomar medicamentos de por vida para mantener bajo control la presión arterial. Es recomendable también la realización periódica de pruebas de imagen para prevenir el empeoramiento de la afección^2,3.

PRONÓSTICO:

Se calcula que aproximadamente el 20% de los pacientes con disección aórtica fallecen antes de llegar al hospital. Si no se inicia un tratamiento, la tasa de mortalidad aumenta alrededor de un 1 a un 2% cada hora tras el inicio de la sintomatología. En aquellos pacientes que no recibieron cirugía, la tasa de mortalidad supera el 50% pasado un mes.

La tasa de mortalidad en el hospital para pacientes tratados es de aproximadamente el 20% para la disección de tipo A y del 10% para la de tipo B. Se ha calculado que la tasa de supervivencia para las disecciones de tipo A tratadas quirúrgicamente son superiores al 90% pasados entre 1 y 3 años del alta hospitalaria. Pasados tres años, la tasa de supervivencia de los pacientes con disección de tipo B que únicamente recibieron tratamiento médico se calcula en alrededor de un 78%⁴.

POSIBLES COMPLICACIONES

La disección aórtica, dependiendo de su gravedad, y de la velocidad en la que se realice el tratamiento, puede dar lugar a diferentes complicaciones².

• Puede provocar la muerte debido a sangrado interno grave.
• Puede ocasionar daños en los órganos, como insuficiencia renal o daño intestinal, debido a la falta de riego sanguíneo. Este daño puede también poner en riesgo la vida del paciente.
• Puede provocar una rotura del recubrimiento que rodea el corazón (taponamiento cardíaco) o daño en la válvula aórtica (es decir, regurgitación aórtica).
• Accidente cerebrovascular.

PREVENCIÓN:

Hay algunas medidas que pueden llevarse a cabo para tratar de disminuir el riesgo de padecer una disección aórtica, aunque cabe mencionar que muchos casos no pueden prevenirse.

Es importante controlar el endurecimiento de las arterias, es decir, la aterosclerosis, y llevar tratamiento si es necesario, así como mantener una presión arterial en niveles saludables.

Los individuos diagnosticados con el síndrome de Marfan o el síndrome de Ehlers-Danlos, considerados como factores de riesgo, deben asegurarse de llevar a cabo las pruebas médicas pertinentes.

Es necesario también tomar las medidas de precaución y seguridad apropiadas con el fin de prevenir lesiones que puedan desencadenar una disección^1,2.

CONCLUSIONES

La disección aórtica es una condición relativamente poco común, aunque potencialmente mortal. El evento desencadenante es un desgarro en la pared íntima de la aorta, que causa la aparición de dolor severo repentinamente. El dolor puede ir asociado con la pérdida del conocimiento, y síntomas parecidos a los de un accidente cerebrovascular y/o un infarto de miocardio. El diagnóstico se basa comúnmente en la demostración de la disección en los ­estudios de imágenes. Estas pruebas ayudan a definir la extensión de la afectación aórtica, y su localización¹.

En la disección aórtica de tipo A el tratamiento de elección consiste en una reparación quirúrgica abierta con un reemplazo aórtico supracoronario. El tratamiento de la disección aórtica de tipo B dependerá de su presentación. En la no complicada, esta disección se trata de manejar mediante un tratamiento médico continuo, mientras que la complicada comúnmente se trata con stents (endoprótesis vascular)^2,3.

Es una afección grave cuya tasa de mortalidad en el hospital para pacientes tratados es de aproximadamente el 20% para la disección de tipo A y del 10% para la de tipo B. Si no se inicia un tratamiento, la tasa de mortalidad aumenta alrededor de un 1 a un 2% cada hora. Un diagnóstico temprano y preciso es crucial para mejorar el pronóstico del paciente y prevenir complicaciones severas⁴.

BIBLIOGRAFÍA

1. Arias Rodríguez FD, Armijos Quintero DA, Osejos Moreira WD, Godoy Terán PA, Páez Pires LN, Tenorio Gualpa EP, Lee Balladares SL, Torres Cadena AM, Lagla Aguirre CD. Diagnosis and treatment of aortic dissection. Literature review. Angiología [Internet]. 2023 [consultado el 4 de junio de 2024]. Disponible en: https://doi.org/10.20960/angiologia.00455
2. Pape LA, Awais M, Woznicki EM, Suzuki T, Trimarchi S, Evangelista A, Myrmel T, Larsen M, Harris KM, Greason K, Di Eusanio M, Bossone E, Montgomery DG, Eagle KA, Nienaber CA, Isselbacher EM, O’Gara P. Presentation, Diagnosis, and Outcomes of Acute Aortic Dissection. J Am Coll Cardiol [Internet]. Julio de 2015 [consultado el 5 de junio de 2024];66(4):350-8. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.jacc.2015.05.029
3. San Norberto EM, Vaquero C. La disección aórtica tipo B: tratamiento endovascular. Angiología [Internet]. Mayo de 2016 [consultado el 7 de junio de 2024];68(3):218-26. Disponible en: https://doi.org/10.1016/j.angio.2015.06.004
4. Evangelista A, Isselbacher EM, Bossone E, Gleason TG, Eusanio MD, Sechtem U, Ehrlich MP, Trimarchi S, Braverman AC, Myrmel T, Harris KM, Hutchinson S, O’Gara P, Suzuki T, Nienaber CA, Eagle KA. Insights From the International Registry of Acute Aortic Dissection. Circulation [Internet]. 24 de abril de 2018 [consultado el 9 de junio de 2024];137(17):1846-60. Disponible en: https://doi.org/10.1161/circulationaha.117.031264