Educación para la salud en el paciente anticoagulado. Enfoque multidisciplinar.

AUTORES

1. Miriam Aguerri Matute. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de Borja (Zaragoza, España).
2. Paloma Latorre Orte. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Centro de Salud de Tarazona (Zaragoza, España).
3. Nuria Garín Portero. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Terapia Manual Ortopédica. Centro de Salud María de Huerva (Zaragoza, España).
4. Eva Monge Pelegrín. Diplomada en Fisioterapia por la Universidad de Zaragoza. Máster en Osteopatía Estructural. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
5. Patricia García Lucas. Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social. Hospital Universitario Miguel Servet (Zaragoza, España).
6. Silvia Gran Embid. Diplomada en Fisioterapia y Graduada en Enfermería por la Universidad de Zaragoza. Máster en Gerontología Social y Máster en Osteopatía Estructural. Centro de Salud de Borja (Zaragoza, España).

RESUMEN

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una de las causas más importantes de muerte en los países occidentales. Por ello, la eficacia y optimización del tratamiento anticoagulante es una prioridad.

Hay que destacar la existencia de una gran variabilidad individual en cuanto a la respuesta al tratamiento anticoagulante oral (TAO) debido a múltiples factores, entre ellos el incumplimiento terapéutico, variaciones e interacciones dietéticas-farmacológicas o procesos intercurrentes.

La Atención Primaria tiene un gran peso en el manejo de la anticoagulación debido al elevado porcentaje de pacientes controlados en las consultas. Para llevar a cabo un buen autocontrol y ofrecer unos cuidados de calidad, es necesario fomentar la educación para la salud y la adherencia terapéutica de los pacientes anticoagulados.

Por lo tanto, se ha creado la necesidad de centrarnos en las necesidades de los pacientes, informarlos y educarlos mejorando la eficiencia para obtener un acompañamiento cada vez más personalizado y más proactivo.

PALABRAS CLAVE

Tratamiento anticoagulante, cuidados proactivos, educación para la salud, enfermedad tromboembólica venosa (ETV).

ABSTRACT

Venous thromboembolic disease (VTE) is one of the most important causes of death in Western countries. Therefore, the efficacy and optimization of anticoagulant treatment is a priority.

It should be noted the existence of great individual variability in response to oral anticoagulant treatment (OAT) due to multiple factors, including therapeutic non-compliance, variations and dietary-pharmacological interactions or intercurrent processes.

Primary Care has a great weight in the management of anticoagulation due to the high percentage of patients controlled in consultations. To carry out good self-control and offer quality care, it is necessary to promote health education and therapeutic adherence of anticoagulated patients.

Therefore, the need has been created to focus on the needs of patients, inform them and educate them, improving efficiency to obtain an increasingly personalized and more proactive accompaniment.

KEY WORDS

Oral anticoagulants, proactive care, health education, thromboembolic disease.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es una de las causas más importantes de muerte en los países occidentales, por delante de las producidas por cáncer. Los tratamientos anticoagulantes han demostrado ser eficaces en la prevención y tratamiento de la ETV desde hace más de 60 años. ¹ Además, estos fármacos son una opción para cuadros de alta prevalencia, como la Arritmia completa por Fibrilación auricular (FA), considerada la arritmia cardiaca sostenida más frecuente ya que se estima que la padece un 8,5% de la población española mayor de 60 años. ^2,3

Según datos de la Sociedad Española de Neurología, cada seis minutos se produce un ictus en España, de los cuales casi un 20% son debidos a la FA. Esta arritmia multiplica por cinco el riesgo de ictus y embolia sistémica en más de un millón de pacientes que la padecen en nuestro país. Optimizar el tratamiento anticoagulante es una prioridad, pues atendemos las principales consecuencias de la fibrilación auricular: el ictus isquémico o infarto cerebral, y la complicación más grave del tratamiento con anticoagulantes, que es el ictus hemorrágico o hemorragia cerebral. ³

Tomando como referencia los datos que ofrecen los estudios más recientes y teniendo en cuenta que el número de pacientes anticoagulados está en continuo aumento tanto por su utilidad en nuevas indicaciones como por el envejecimiento de la población y consecuente incremento de los factores de riesgo cardiovascular, podemos estimar que el número de pacientes anticoagulados está entre el 1 y el 2% de la población. ⁴

Hay que destacar la existencia de una gran variabilidad individual en cuanto a la respuesta al tratamiento anticoagulante oral (TAO) debido a múltiples factores, entre ellos el incumplimiento terapéutico, variaciones e interacciones dietéticas-farmacológicas o procesos intercurrentes. ^5,6

Tomando como referencia los datos que ofrecen los estudios más recientes y teniendo en cuenta que el número de pacientes anticoagulados está en continuo aumento tanto por su utilidad en nuevas indicaciones como por el envejecimiento de la población y consecuente incremento de los factores de riesgo cardiovascular, podemos estimar que el número de pacientes anticoagulados está entre el 1 y el 2% de la población. ⁴

El tratamiento anticoagulante común (Los antagonistas de la vitamina K (AVK): acenocumarol y warfarina) se caracteriza por tener un estrecho margen terapéutico. Los pacientes deben estar en un rango terapéutico determinado en función del riesgo trombótico que está asociado a su patología de base. (Requieren monitorización del tiempo de protrombina (TP), habitualmente expresado como cociente internacional normalizado (INR).) Estar fuera de ese rango terapéutico supone un riesgo para el paciente. ^{1 ,4, 7} Es por esto que un buen control de la anticoagulación minimiza sus riesgos, como podemos constatar en diversos estudios sobre el autocontrol como el publicado en BMC Cardiovascular Disorders. ⁴

En los últimos años se han desarrollado nuevos medicamentos anticoagulantes tales como el inhibidor directo de la trombina dabigatrán, etexilato y los inhibidores directos del factor X activado rivaroxaban y apixaban, los cuales no exigen control periódico. El cumplimiento terapéutico en este caso es aún más importante ya que es primordial que el paciente asuma la responsabilidad de seguir el tratamiento, ya que acuden al profesional sanitario con menos frecuencia. En este aspecto, la educación del paciente respecto a la importancia de la adherencia terapéutica es clave. ^1,2

OBJETIVOS

-Adquirir diferentes habilidades para obtener una adecuada adherencia al tratamiento en el paciente anticoagulado mediante la Educación para la Salud.

-Obtener la información pertinente sobre los rangos de INR (tiempo de protrombina) y por tanto, el riesgo de hemorragia y de trombosis.

-Establecer pautas para el paciente anticoagulado a través de recomendaciones higiénico-dietéticas y de actividad física a llevar a cabo en su vida diaria.

METODOLOGÍA

La siguiente revisión bibliográfica se ha realizado mediante la búsqueda de información en las siguientes bases de datos: Pubmed, Dialnet, Index y Medline, así como en la página web del Gobierno de Aragón o en la Asociación Vasca de personas Anticoaguladas (AGIAC). No se han usado filtros cronológicos.

RESULTADOS-DISCUSIÓN

El estudio ANZEN, promovido por la Agencia de Investigación de la Sociedad Española de Cardiología (SEC) revela que la mitad de los pacientes anticoagulados están mal controlados, lo que les pone en riesgo de sufrir un ictus y otros eventos cerebrovasculares. Sin embargo, esa situación puede revertirse si el paciente está tomando de forma correcta su medicación. El 90% de los casos de ictus se podrían evitar con una adecuada prevención, hábitos saludables y vigilancia del tratamiento.^4,8

La Atención Primaria tiene un gran peso en el manejo de la anticoagulación debido al elevado porcentaje de pacientes controlados en las consultas. Para llevar a cabo un buen autocontrol y ofrecer unos cuidados de calidad, es necesario fomentar la educación para la salud y la adherencia terapéutica de los pacientes anticoagulados.

Para ello, los profesionales sanitarios debemos ofrecer nuestro apoyo, orientar, tranquilizar y ayudar a que adquieran todos los conocimientos necesarios para fomentar su autonomía; todo ello redundará en pacientes mejor controlados y, por consiguiente, con menos complicaciones secundarias a la anticoagulación.

Debido a la especial complejidad del TAO y a pesar de no ser un proceso patológico sino un tratamiento farmacológico, se ha creado la necesidad de centrarnos en las necesidades de los pacientes, informarlos y educarlos mejorando la eficiencia para obtener un acompañamiento cada vez más personalizado y más proactivo.

Un ciudadano implicado en su enfermedad, responsable de su salud, es garantía de cuidado, de adhesión al tratamiento y una oportunidad para actuar sobre las condiciones que desestabilizan su patología, para conseguir así un aumento de la calidad de vida, un descenso de la mortalidad y una disminución de los costes.

Aunque es cierto que los pacientes pueden consultar en su Centro de Salud o en asociaciones de distintas comunidades autónomas, para poder desarrollar unos cuidados proactivos en este tipo de pacientes es necesario llevar a cabo nuevos proyectos. Los profesionales sanitarios podemos ofrecer cuidados integrales, centrándonos en la esfera biopsicosocial del paciente a partir de diversas actividades como pueden ser las siguientes:

• Programas de Educación para la Salud grupales y participativos en los que se les informe del TAO: riesgos, beneficios, cómo tomar los fármacos, tiempos de control, qué hacer si se produce un olvido, un vómito o diarreas, así como explicar de forma oral y escrita las interacciones con otros fármacos.
• Actividades interactivas que ayuden a los pacientes a fomentar una relación de confianza con el profesional a la vez que trabajamos la fijación memorística de alimentos que interaccionan con el TAO. Explicaremos de esta manera que la vitamina K de los alimentos interfiere en el tratamiento con anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K (warfarina, acenocumarol).
• Cuadernillo con tablas y dibujos visuales para anotar cada vez que el paciente toma su dosis de TAO. De esta forma motivamos y fomentamos una correcta adherencia al tratamiento.
• Taller grupal de cuidados de la piel, higiene y ejercicio físico para favorecer la correcta circulación y evitar la aparición de hematomas o sangrado.

CONCLUSIÓN

Los pacientes que han recibido Educación para la salud en distintos ámbitos (nutricional, higiénico, físico, farmacológico) poseen un mayor nivel de conocimientos de autocuidado y tienen más confianza en sí mismos, por lo tanto, se consigue un aumento de adherencia al tratamiento, lo que se traduce en una reducción de las complicaciones, costes e ingresos.

BIBLIOGRAFÍA

1. Vicente M, Daniela D, Ildefonso R, Conrado M, Juan J, Victoria M, et al. Prevalencia de fibrilación auricular y características de la fibrilación auricular no valvular en la población general. Registro AFINVA. Revista Colombiana de Cardiología. [Internet] 2017. Consultado 19/3/2018; Volumen 24; Páginas de la 26 a la 33; Disponible en: https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S0120563316300079
2. José M, Análisis del tratamiento anticoagulante oral en pacientes con fibrilación auricular no valvular en España; Revista digital; Dial Net [Dissertation] Uniroja.es; 2015; 65p. Disponible en: https://dialnet.unirioja.es/servlet/tesis?codigo=60815
3. Guía para el paciente en tratamiento anticoagulante oral. GOBIERNO DE ARAGÓN. Departamento de Salud y Consumo. Servicio Aragonés de Salud. Disponible en: e8f5a9ee-7662-5b16-157f-b35558d8300a (aragon.es)
4. FEASAN: Federación Española de Asociaciones de Anticoagulados. Disponible en: El mal control de las personas anticoaguladas aumenta su mortalidad un 2% – Feasan (anticoagulados.info)
5. Lobos-Bejarano J.M., Barrios V., Polo-García J., Escobar C., Vargas-Ortega D., Marín-Montañés N., on behalf the PAULA Study Team Evaluation of SAMe-TT2R2 score and other clinical factors influencing the quality of anticoagulation therapy in non-valvular atrial fibrillation: A nationwide study in Spain.Curr Med Res Opin.2016;32:1201–1207.Disponible en: Evaluation of SAMe-TT2R2 score and other clinical factors influencing the quality of anticoagulation therapy in non-valvular atrial fibrillation: a nationwide study in Spain – PubMed (nih.gov)
6. Boned-Ombuena A, Pérez-Panadés J, López-Maside A. Prevalencia de la anticoagulación oral y calidad de su seguimiento en el ámbito de la atención primaria: estudio de la Red Centinela Sanitaria de la Comunitat Valenciana. Atención Primaria. 2017;49(9):534-548. doi:10.1016/j.aprim.2016.11.015. Disponible en: Prevalencia de la anticoagulación oral y calidad de su seguimiento en el ámbito de la atención primaria: estudio de la Red Centinela Sanitaria de la Comunitat Valenciana (nih.gov)
7. Fernández-López P., López-Ramiro M.I., Merino-De-Haro I., Cedeño-Manzano G., Díaz-Siles F.J., Hermoso-Sabio A. Estado de control de pacientes en tratamiento con anticoagulantes orales antagonistas de la vitamina K en atención primaria. Estudio ECOPAVIK. Semergen. 2016;42:530–537. Disponible en: [Update on the control of patients on treatment with vitaminK antagonist oral anticoagulants in Primary Care] – PubMed (nih.gov)
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