AUTORES
- Jorge Montalvo Cosculluela. Graduado en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
- Fernando Bandrés Latorre. Fisioterapeuta Consulta Privada Barbastro, Huesca.
- Patricia Fumanal Lacoma. Fisioterapeuta Servicio Aragonés de Salud, Hospital Universitario San Jorge, Huesca.
- Ester Ibort Torres. Graduada en fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
- Jara Pisa Mañas. Diplomada en Fisioterapia. Servicio Aragonés de Salud, Hospital de Barbastro.
- Silvia Lombart Conesa. Graduada en Fisioterapia. Hospital San Juan Grande, Jerez de la Frontera.
Pregunta de revisión: ¿Es el tratamiento conservador en niños con Legg-¿Calve-Perthes menores a diez años, más efectivo en la mejora de los resultados para el rango de movilidad y fuerza articular de la cadera y densidad y forma ósea del cabeza femoral comparado con un grupo control?
Objetivo: Evaluar si el tratamiento conservador en niños con Legg-Calve-Perthes menores a diez años, es más efectivo en la mejora de los resultados para el rango de movilidad articular de la cadera, fuerza en la musculatura accesoria de la misma, densidad y forma ósea del cabeza femoral comparado con un grupo control.
Metodología: Los artículos presentes en esta revisión sistemática deben estar publicados hasta el 30 de noviembre de 2021, a partir de las bases de datos Medline (Pubmed), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), ScienceDirect, y Cochrane. Esta revisión sigue las directrices establecidas por la declaración PRISMA. Se incluyen dos estudios clínicos aleatorizados y un estudio piloto. Se valoró la calidad metodológica mediante la escala de PEDro y Jadad.
Resultados: Se incluyen tres estudios, comprendiendo 8 participantes entre 3 y 9 años. Los valores finales en cuanto al grado de movilidad articular de la cadera, la fuerza muscular en los músculos relacionados con dicha articulación, la densidad y forma ósea de la cabeza femoral ha sido mayoritariamente satisfactoria.
Conclusión: El tratamiento conservador mediante fisioterapia y uso de órtesis en niños con Perthes sugiere tener un efecto favorable en determinados valores, no obstante, la heterogeneidad de la muestra y de las intervenciones puede complicar la tarea de extraer conclusiones.
PALABRAS CLAVE
Legg Calve Perthes, tratamiento conservador, órtesis, fisioterapia.
ABSTRACT
Review question: Is conservative treatment in children with Legg-Calve-Perthes less than ten years of age more effective in improving outcomes for hip joint range of motion and strength and femoral head bone density and shape compared to with a control group?
Objective: To evaluate if conservative treatment in children with Legg-Calve-Perthes under ten years of age is more effective in improving the results for the range of hip joint mobility, strength in its accessory muscles, density and shape. bone of the femoral head compared with a control group.
Methodology: The articles present in this systematic review must be published until November 30, 2021, from the Medline (Pubmed), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), ScienceDirect and Cochrane databases. This review follows the guidelines established by the PRISMA statement. Two randomized clinical studies and one pilot study are included. Methodological quality was assessed using the PEDro and Jadad scale.
Results: Three studies are included, comprising 8 participants between 3 and 9 years of age. The final values regarding the degree of joint mobility of the hip, the muscular strength in the muscles related to said joint, the bone density and shape of the femoral head have been mostly satisfactory.
Conclusion: Conservative treatment through physiotherapy and the use of orthoses in children with Perthes suggests having a favorable effect on certain values, however, the heterogeneity of the sample and of the interventions may complicate the task of drawing conclusions.
KEY WORDS
Legg Calve Perthes, conservative treatment, orthotics, physiotherapy.
INTRODUCCIÓN
La enfermedad de Legg-Calve-Perthes Disease (LCPD) se define como una osteonecrosis idiopática o necrosis avascular idiopática de la epífisis de la cabeza femoral 1.
Esta patología sufre una evolución de cuatro fases diferenciadas: primeramente, la fase de necrosis en la que el abastecimiento de sangre a la cabeza femoral está interrumpido. En la fase de fragmentación el cuerpo elimina las células óseas muertas y las reemplaza por nuevas células óseas sanas. En la fase de reosificación la cabeza femoral continúa remodelándose con células óseas nuevas. La fase de remodelación es la sustitución del hueso necrótico por hueso formado nuevo 2.
Los síntomas y signos suelen aparecer espontáneamente como un dolor en la cadera, el muslo o la rodilla, a menudo acompañado de cojera, sin fiebre asociada. En el examen físico, se puede encontrar una limitación en la movilidad más o menos importante en la cadera. También puede haber limitación de la rotación interna. La alteración en la marcha y la dismetría de los miembros inferiores son otros signos de ELCP 3.
Un estudio epidemiológico realizado en 2017 que involucró a más de dos millones de personas encontró una prevalencia global de 9,3 por cada 100000 sujetos. La proporción es de tres veces mayor en hombres que en mujeres 4 .
En cuanto a la etiología, la verdadera relación causa-efecto aún no se conoce 5.
Para establecer el diagnóstico y para cuantificar el grado de afectación, se observa mediante radiografías simples principalmente 6.
Hay tres clasificaciones principales para esta patología, se centran en la forma de la cabeza femoral y el grado de desgaste de la misma. Los nombres de estas clasificaciones son Herring, Stulberg y Catterall 7,8.
El pronóstico dependerá principalmente de la edad del niño en la que aparece el problema, siendo la mayor edad la que peores resultados obtendrá 9,10.
Existe actualmente varias formas de abordar el tratamiento: conservador mediante fisioterapia o uso de órtesis principalmente, o tratamiento quirúrgico, principalmente mediante osteotomía femoral vara (FVO), osteotomía con redirección pélvica y acetabuloplastia 9,11.
JUSTIFICACIÓN
El presente estudio pretende ser una revisión sistemática sobre el tratamiento conservador comparado con un grupo control en el que no realiza ningún tratamiento. Existen varias revisiones en la actualidad en las que se comparan diferentes tipos de intervenciones conservadoras, pero ninguna revisión compara un grupo de intervención con un grupo control sin tratamiento, ya que o bien no hay grupo control o bien el grupo con el que se compara es con intervención quirúrgica. Los tratamientos conservadores incluidos en la presente revisión son o bien artículos que realizan fisioterapia en los niños, o introducen la utilización de ciertas órtesis.
Según los últimos estudios publicados, hay una cierta controversia acerca de la efectividad del tratamiento conservador.
El tratamiento conservador basado en fisioterapia y órtesis en niños menores de diez años que padecen Legg-Calve-Perthe es más efectivo que a un grupo control con la misma patología, en la mejora del rango de movilidad articular y fuerza en la cadera además de densidad y forma ósea de la cabeza del fémur.
Principal:
Valorar si el tratamiento conservador en niños con Legg-Calve-Perthes menores a diez años, es más efectivo en la mejora de los resultados para el rango de movilidad articular de la cadera, fuerza en la musculatura accesoria de la misma, densidad y forma ósea del cabeza femoral comparado con un grupo control.
Secundarios:
Describir los resultados funcionales en el grado de movilidad articular, fuerza muscular y densidad o forma ósea de la cabeza femoral.
Determinar la evolución de los efectos del tratamiento durante el tiempo de intervención.
El presente estudio es una revisión sistemática la cual ha sido sometida a una evaluación a través de la declaración PRISMA.
Los artículos presentes en esta revisión sistemática deben estar publicados hasta el 7 de febrero de 2022, a partir de las bases de datos Medline (Pubmed), Physiotherapy Evidence Database (PEDro), ScienceDirect y Cochrane. Los estudios pueden presentarse en inglés o castellano.
La elaboración del estudio ha sido desarrollada basándose en las indicaciones presentes en la pregunta PICO. Tabla I: Formato PICO.
La estrategia de búsqueda obtuvo inicialmente 380 estudios. Tras la revisión de los títulos y los resúmenes, 377 estudios fueron excluidos por no cumplir los criterios de inclusión. Por tanto, tres artículos fueron seleccionados y evaluados metodológicamente para incluirlos en esta RS.
La estrategia de búsqueda fue planteada mediante la utilización del término MeSH: “Legg Calve Perthes Disease» junto con los términos “conservative treatment”, “physical therapy”, “physiotherapy”, “rehabilitation”, “exercise”, “brace”, “orthosis” y “non weight-bearing”. Las palabras claves en inglés se combinaron con los operadores booleanos AND, OR y NOT.
Se consultaron también las listas de referencia de los artículos incluidos para hallar estudios adicionales de interés. La estrategia de búsqueda junto con la base de datos se encuentra detallada en la Tabla II: Estrategia de búsqueda.
El diagrama de flujo se encuentra en el apartado de ilustraciones al final del trabajo. Ilustración 2 Diagrama de flujo de la estrategia de búsqueda.
Criterios y métodos de selección de los artículos:
En la presente revisión sistemática se seleccionaron los estudios de acuerdo con los siguientes criterios de inclusión y exclusión.
Criterios de inclusión:
- Intervención realizada en niños de 0 a 10 años.
- El tratamiento conservador es la terapia analizada.
- El tipo de estudio puede variar en los artículos.
- Artículos que evalúan la mejoría en el tratamiento aportando un resultado funcional, mediante un dato objetivo.
Criterios de exclusión:
- Artículos en los cuales participen niños que reciben cirugía antes o durante la intervención.
- Artículos sin grupo control.
Valoración metodológica (método de valoración y variables):
Los artículos seleccionados para la revisión fueron sometidos a una valoración de su calidad utilizando dos escalas específicas, la escala PEDro y la escala Jadad.
La escala PEDro contiene 11 ítems (Tabla III: Escala PEDro) en los que valoran el rigor científico, evaluando los siguientes puntos: criterios de selección, asignación aleatoria de los sujetos, ocultación de la asignación, comparabilidad de base, cegamiento de los sujetos, cegamiento de los terapeutas, cegamiento de los evaluadores, seguimiento adecuado, análisis de intención de tratamiento, análisis entre grupos, medias de puntuación y variabilidad. Todos, excepto el ítem que evalúa los criterios de selección se emplea para calcular la puntuación final de un artículo (máximo 10 puntos) 12.
La Escala Jadad, también conocida como el sistema de puntuación de Oxford, es un método para evaluar independientemente la calidad metodológica de un ensayo clínico. Esta escala contiene cinco ítems (Tabla IV: Escala JADAD) en los que se valoran aspectos relacionados con los sesgos: aleatorización, el enmascaramiento de los pacientes y del investigador respecto al tratamiento y la descripción de las pérdidas de seguimiento. Para interpretar la tabla se siguen estos criterios: se anota con un 1 los ítems presentes, y con un 0 los no existentes en el estudio. La calidad metodológica es distribuida en 5 grados según la calificación: 5/5 excelente, 4/5 buena, 3/5 aceptable, 2/5 pobre, 1/5 mala13.
En el supuesto caso que el presente estudio fuera un ensayo clínico realizaría la búsqueda de población en mi zona de residencia (Barbastro). Primero contactará con el departamento de pediatría del hospital de Barbastro para conocer el número de niños con Perthes menores de diez años que hay en el servicio sanitario del lugar. Tras ajustarse a los criterios de inclusión y exclusión, además de tener en cuenta el número de abandonos de la intervención, obtenemos un muestreo definitivo para desarrollar el estudio. El diagrama de flujo se encuentra en la Ilustración 3 Diagrama de flujo del muestreo.
Para los cálculos de tamaño muestral se ha empleado la calculadora online GRANMO 14 la cual se basa en las fórmulas de 15 . A continuación, se detallan los diferentes tamaños muestrales en función del tipo de prueba que se desea realizar.
En base a lo visto anteriormente, hemos elegido una prueba de dos muestras independientes, asumiendo un error alfa de 0,05 y un error beta de 0,2. Teniendo en cuenta los resultados obtenidos en el estudio piloto, y asumiendo unas pérdidas del 20%, nuestro tamaño muestral debería ser de 4 sujetos por grupo.
El tamaño de la pérdida de seguimiento sería de 1 niño por grupo.
Froberg L, et al. 16 observaron que el ángulo de Wiberg en el seguimiento se redujo significativamente y el ángulo acetabular aumentó en el lado de la cadera afectada en comparación con el grupo control, independientemente de los grados en la clasificación de Stulberg.
En la cadera no afectada en Stulberg tipo I/II, no difirió entre el grupo de intervención y el grupo control. Sin embargo, los niños diagnosticados según la clasificación de Stulberg de tipo III y IV, experimentaron un descenso del ángulo de Wiberg de aproximadamente 26º a 14º de media, y un aumento de 8º en el ángulo acetabular, en concreto de 4º a 12º de media.
Como apunte, cabe mencionar que un descenso de grados en el ángulo de Wiberg y un aumento de los grados en el ángulo acetabular es el objetivo de la intervención.
Ratliff A, et al. 17 estudiaron treinta y cuatro casos de enfermedad de Perthes seguidos hasta la vida adulta. Se revisaron desde los veinticinco a cuarenta años (promedio de treinta años) después del diagnóstico. Observaron que algo más de un tercio de los pacientes desarrollaron caderas sanas, el mismo número de muestra se consideraba una cadera con algo de afectación y alrededor de una cuarta parte tenían una cadera muy afectada. Cuatro de cada cinco pacientes estaban completamente activos y sin dolor, pero solo dos de cada cinco tenían caderas radiológicamente sanas. Rara vez se había producido deterioro clínico y/o radiológico en los últimos doce años. Es probable que se mantenga un buen resultado en la infancia sin dolor y buena movilidad hasta los 40 años.
Guilherme C.B, et al. 18 hallaron que el grupo de con intervención exhibió una mejora significativa en el rango de movimiento articular relacionado con la flexión, extensión, abducción y aducción, rotación medial y rotación lateral de cadera, mientras que en el grupo control se produjo un empeoramiento igualmente significativo en la abducción, aducción y rotación medial. La fuerza muscular también mejoró en el grupo intervencionista, principalmente en el conjunto de músculos flexores de la cadera, mientras que el grupo control no mostró cambios. La disfunción articular después de la terapia en comparación con antes de la terapia se redujo significativamente en el grupo con tratamiento y aumentó en el grupo control. Los pacientes sometidos a ejercicios de fisioterapia no mostraron cambios en sus características radiográficas.
CONCLUSIONES
La presente revisión sugiere una notable mejoría en movilidad, fuerza y disfunción articular en niños con ELCP que han sido tratados con órtesis o ejercicios fisioterapéuticos, independientemente del estado de la patología y la edad del niño, siempre que sea menor de 10 años.
La evidencia del tratamiento conservador puede verse limitada debido a la escasez de estudios con una metodología clara y una heterogeneidad en los grupos tratados.
Con objeto de extrapolar los resultados a toda la población, futuros estudios deberán tener en cuenta todos los sesgos que presentan los artículos en la actualidad.
Para finalizar, es necesario un mayor aporte de estudios experimentales con los que proporcionan mayor evidencia al efecto de la terapia conservadora en niños con Perthes.
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