El papel de la enfermería de urgencias en la detección precoz de la violencia de género. Indicadores de sospecha y abordaje inicial

AUTORES

1. Sonia Matarranz Ripodas. Enfermera Especialista Familiar y Comunitaria. Pamplona, Navarra, España.

RESUMEN

Introducción: La violencia de género (VG) constituye un problema de salud pública de primera magnitud con graves consecuencias físicas y psicológicas. Los servicios de urgencias son, con frecuencia, el primer y único punto de contacto de las víctimas con el sistema sanitario, convirtiendo al personal de enfermería en una figura clave para la detección de casos ocultos.

Objetivo: Identificar los indicadores de sospecha (físicos y conductuales) de violencia de género en el triaje y analizar las barreras que dificultan su detección por parte de los profesionales de enfermería.

Metodología: Revisión bibliográfica en las bases de datos PubMed, CUIDEN, Scielo y Dialnet de artículos publicados entre 2019 y 2024, incluyendo protocolos autonómicos de actuación sanitaria ante violencia machista.

Resultados: La evidencia sugiere que la detección en urgencias es baja debido a la falta de formación específica y la presión asistencial. Se identifican «banderas rojas» clave: lesiones incongruentes con el relato, actitud controladora del acompañante, somatizaciones frecuentes y ansiedad desproporcionada. La entrevista clínica en privado es la herramienta diagnóstica más efectiva.

Conclusiones: Es urgente la implementación de protocolos de cribado universal en triaje y la formación continua de enfermería para abordar estos casos desde la empatía, garantizando la seguridad y privacidad de la víctima.

PALABRAS CLAVE

Violencia de género, enfermería de urgencias, diagnóstico precoz, triaje, maltrato conyugal, salud de la mujer.

ABSTRACT

Introduction: Gender-based violence (GBV) constitutes a major public health problem with serious physical and psychological consequences. Emergency departments are often the first and only point of contact for victims with the healthcare system, making nursing staff a key figure for detecting hidden cases.

Objectives: To identify suspicion indicators (physical and behavioral) of gender-based violence in triage and analyze the barriers hindering its detection by nursing professionals.

Methodology: Bibliographic review in PubMed, CUIDEN, Scielo, and Dialnet databases of articles published between 2019 and 2024, including regional protocols for healthcare action against sexist violence.

Results: Evidence suggests that detection in emergency departments is low due to a lack of specific training and care pressure. Key «red flags» are identified: injuries inconsistent with the story, controlling attitude of the companion, frequent somatizations, and disproportionate anxiety. The clinical interview in private is the most effective diagnostic tool. Conclusions: The implementation of universal screening protocols in triage and continuous nursing training is urgent to address these cases with empathy, ensuring the victim’s safety and privacy.

KEY WORDS

Gender-based violence, emergency nursing, early diagnosis, triage, spouse abuse, women’s health.

INTRODUCCIÓN

La violencia de género (VG) se define por la Organización Mundial de la Salud (OMS) como cualquier acto de violencia basado en el género que tenga o pueda tener como resultado un daño o sufrimiento físico, sexual o psicológico para la mujer, así como las amenazas de tales actos, la coacción o la privación arbitraria de la libertad¹. Lejos de ser un problema doméstico privado, se trata de una violación de los derechos humanos y un problema de salud pública global de proporciones epidémicas. En España, las estadísticas oficiales revelan que miles de mujeres sufren maltrato, pero solo una fracción denuncia. Es lo que se conoce como la «cifra negra» o la parte sumergida del iceberg.

Los Servicios de Urgencias Hospitalarios (SUH) y de Atención Primaria ocupan una posición estratégica privilegiada. Estudios internacionales estiman que una mujer víctima de violencia de género acude a los servicios sanitarios un 20-30% más que la población general, a menudo por sintomatología inespecífica (ansiedad, dolor crónico, molestias gastrointestinales) antes que por lesiones físicas evidentes². Para muchas, la enfermera de triaje o de consulta es la única profesional «segura» a la que tienen acceso fuera del control de su agresor.

Sin embargo, la realidad asistencial muestra una infra-detección importante. Los profesionales sanitarios tienden a centrarse en el tratamiento de la lesión física aguda (la fractura, el hematoma), obviando la causa raíz traumática. Las barreras son múltiples: falta de tiempo, miedo a ofender a la paciente, desconocimiento del protocolo legal de actuación (parte de lesiones) o la creencia errónea de que es un asunto «social» y no sanitario³.

El triaje, como primer filtro, y la consulta de enfermería, como espacio de intimidad, son momentos críticos para lanzar la «pregunta centinela». Una detección precoz puede romper el ciclo de la violencia y, literalmente, salvar vidas. Este artículo pretende revisar las herramientas que tiene enfermería para identificar estas situaciones invisibles y actuar con rigor científico y sensibilidad humana.

OBJETIVOS

Objetivo General Analizar el rol de los profesionales de enfermería en la detección, valoración y abordaje inicial de mujeres víctimas de violencia de género en el ámbito de las urgencias y consultas externas.

Objetivos Específicos

• Identificar los indicadores de sospecha (signos físicos y señales de alerta conductuales) que deben activar el protocolo de violencia de género en el triaje.
• Describir las barreras percibidas por el personal de enfermería que dificultan el cribado universal.
• Establecer las pautas para una entrevista clínica eficaz y segura, garantizando la privacidad y el apoyo emocional.
• Revisar el marco ético-legal de la actuación enfermera (confidencialidad vs. deber de denuncia).

METODOLOGÍA

Para alcanzar los objetivos propuestos, se ha llevado a cabo una revisión bibliográfica y crítica de la literatura científica disponible, complementada con el análisis de protocolos institucionales vigentes en el Sistema Nacional de Salud español.

La búsqueda se realizó durante los meses de febrero y marzo de 2024 en las siguientes bases de datos: PubMed/MEDLINE, CINAHL (Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature), CUIDEN (base de datos fundamental para enfermería iberoamericana), Scielo y Dialnet.

La estrategia de búsqueda combinó términos mediante operadores booleanos (AND, OR) adaptados a cada motor de búsqueda.

• Términos MeSH (Inglés): «Intimate Partner Violence», «Battered Women», «Emergency Nursing», «Triage», «Mass Screening», «Wounds and Injuries».
• Términos DeCS (Español): «Violencia de Pareja», «Maltrato Conyugal», «Enfermería de Urgencias», «Triaje», «Detección Precoz».

Se seleccionaron artículos publicados en los últimos 10 años (2014-2024), priorizando aquellos de los últimos 5 años para asegurar la vigencia de los datos respecto a la legislación actual (Ley Orgánica 1/2004 y sus actualizaciones).

• Inclusión: Estudios que abordarán específicamente el papel de enfermería en urgencias o atención primaria, guías de práctica clínica sobre violencia de género y estudios cualitativos sobre barreras de detección.
• Exclusión: Artículos centrados únicamente en aspectos legales forenses sin abordar la clínica asistencial, o estudios sobre violencia doméstica no relacionada con el género (maltrato infantil o a ancianos, que tienen protocolos diferenciados).

Tras la lectura crítica y eliminación de duplicados, se seleccionaron 21 documentos finales para la síntesis de resultados.

RESULTADOS

La violencia física evidente (hematomas, fracturas) es solo la punta del iceberg. La mayoría de las mujeres acuden a urgencias por motivos aparentemente no relacionados con el maltrato. En el triaje se debe mantener un alto índice de sospecha ante la presencia de los siguientes indicadores, validados por diversos estudios ^{4, 5}:

A) Indicadores Físicos y Patrones de Lesiones:

• Localización: Lesiones en zonas «ocultas» o centrales del cuerpo (traje de baño: mamas, abdomen, genitales, muslos internos) que no suelen dañarse en caídas accidentales.
• Defensivas: Equimosis o fracturas en antebrazos (cúbito) y dorso de las manos, típicas de intentar protegerse la cara ante una agresión.
• Cabeza y Cuello: Más del 50% de las lesiones se concentran en cara, cuello (signos de estrangulamiento, petequias) y cuero cabelludo (alopecia traumática por tirones de pelo).
• Incongruencia temporal: Lesiones en distintos estadios de evolución (hematomas amarillentos junto a violáceos) que sugieren cronicidad y repetición.
• Incongruencia del relato: La explicación del mecanismo lesional no coincide con la gravedad o tipo de herida (ej: «Me choqué con una puerta» ante un hematoma periorbitario bilateral o «ojos de mapache”).

B) Indicadores Psicosomáticos y de Hiperfrecuentación:

• Perfil hiperfrecuentador: Mujeres que acuden repetidamente a urgencias o consulta (más de 3-4 veces al año) por síntomas inespecíficos sin hallazgo orgánico claro: cefaleas tensionales crónicas, dolor pélvico, molestias gastrointestinales (colon irritable), palpitaciones o crisis de ansiedad recurrentes ⁶.
• Salud Mental: Cuadros depresivos, insomnio rebelde, ataques de pánico o intentos de autolisis previos sin desencadenante aparente.
• Retraso en la solicitud de ayuda: Acudir a urgencias varios días después de haberse producido la supuesta «caída» o fractura, a menudo justificándose por «no tener tiempo» o «pensar que no era nada».

Uno de los hallazgos más consistentes en la literatura es el comportamiento de la pareja en la sala de espera o el box ⁷. Se debe observar y registrar:

• Actitud controladora: El acompañante insiste en entrar a toda costa, responde por ella a las preguntas de filiación o clínicas, o se muestra excesivamente solícito y protector («Yo le explico lo que le pasó»).
• Actitud de la paciente: Se muestra temerosa, evita el contacto visual con el profesional, mira a su pareja antes de responder (buscando aprobación) o presenta una actitud pasiva/sumisa.
• Negativa a la privacidad: Resistencia agresiva o sospechosa ante la petición de enfermería de pasar sola a la zona de exploración o triaje.

Una vez detectado el indicador de sospecha, el siguiente paso es confirmar la situación. La entrevista nunca debe realizarse en presencia de la pareja o familiares ⁸. Se deben utilizar estrategias creativas para aislar a la paciente sin levantar sospechas en el agresor. Excusas clínicas validadas incluyen: «Necesito acompañarla al baño para una muestra de orina», «El protocolo de radiología exige que pase sola» o «Vamos a pesarla y tallarla en el box de enfermería».

Una vez garantizada la privacidad y la confidencialidad, el abordaje debe ser empático y escalonado (de lo general a lo particular):

1. Preguntas indirectas: «Le veo muy nerviosa, ¿hay algo que le preocupe en casa?», «¿Cómo van las cosas con su pareja?».
2. Preguntas directas (si hay lesiones): «Estas lesiones no parecen de una caída accidental. A veces, cuando alguien nos empuja o golpea, quedan marcas así. ¿Alguien le ha hecho daño?».
3. Preguntas de seguridad: «¿Tiene miedo de volver a casa hoy?», «¿Siente que su seguridad o la de sus hijos corre peligro?».

La Organización Mundial de la Salud (OMS) recomienda el cribado universal en determinados contextos (embarazo, salud mental), pero en urgencias prevalece el cribado selectivo ante sospecha. Sin embargo, estudios recientes sugieren que preguntar sistemáticamente a todas las mujeres (como se pregunta por alergias o tabaco) normaliza la cuestión y aumenta la tasa de detección en un 40%⁹.

A pesar de tener los protocolos, la realidad es que muchos casos pasan desapercibidos. La revisión de estudios cualitativos identifica las siguientes barreras percibidas por enfermería¹⁰:

• Falta de formación específica: El 65% de los profesionales refiere no sentirse capacitado para manejar la situación si la mujer confirma el maltrato. («¿Y ahora qué hago?», «¿Tengo que llamar a la policía yo?»).
• Miedo a ofender: Temor a romper la relación terapéutica si la sospecha es infundada.
• Frustración: Sensación de fracaso cuando la mujer reconoce el maltrato pero se niega a denunciar y vuelve con el agresor (desconocimiento del ciclo de la violencia).
• Falta de tiempo: La presión asistencial en urgencias prioriza lo «vital» (fisiológico) sobre lo social.

DISCUSIÓN

La violencia de género no es un suceso aislado, sino un proceso cíclico y crónico. Entender el «Ciclo de la Violencia» de Leonore Walker (acumulación de tensión, explosión/agresión, luna de miel/arrepentimiento) es crucial para que la enfermera no juzgue a la paciente.

En España, el personal sanitario tiene la obligación legal de comunicar cualquier delito (art. 262 LECrim) mediante el Parte de Lesiones. Sin embargo, la discusión ética es compleja. Denunciar de oficio sin el consentimiento o la preparación de la mujer puede aumentar su riesgo de sufrir una agresión de represalia («victimización secundaria»). El consenso actual dicta que, salvo riesgo vital inminente o presencia de menores en peligro, la prioridad es empoderar a la mujer, informarle de sus recursos (teléfono 016, trabajadora social) y respetar sus tiempos, dejando siempre constancia en la historia clínica para futuros profesionales¹¹.

CONCLUSIONES

La enfermería de urgencias ocupa una posición estratégica privilegiada para la detección de la violencia de género oculta, especialmente a través del filtro del triaje. Para que esta labor sea efectiva, resulta imperativo que los profesionales sean capaces de identificar los indicadores de sospecha, tales como lesiones en zonas centrales o defensivas, incongruencias en el relato clínico, somatizaciones frecuentes y una actitud controladora por parte del acompañante. El abordaje clínico debe realizarse invariablemente mediante una entrevista en privado, priorizando la seguridad de la víctima sobre los trámites burocráticos a través de preguntas empáticas y directas. Por último, es responsabilidad de las instituciones sanitarias garantizar la formación continuada para vencer el miedo y la frustración profesional, dotando a los profesionales sanitarios de las herramientas comunicativas y del conocimiento necesario sobre los recursos legales y sociales disponibles para ofrecer una atención integral.

BIBLIOGRAFÍA

1. World Health Organization. Violence against women prevalence estimates, 2018. Geneva: WHO, 2021.
2. Coll-Vinent B. La violencia de género en los servicios de urgencias: una oportunidad diagnóstica que no podemos perder. Emergencias. 2018,22(2):81-82. (Editorial clave en medicina de urgencias española).
3. Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad. Protocolo común para la actuación sanitaria ante la Violencia de Género. Madrid: MSSSI, 2012 (Actualizado 2021).
4. Alvarez C, Fedock G, Grace KT, Campbell J. Provider Screening and Counseling for Intimate Partner Violence: A Systematic Review. Trauma Violence Abuse. 2017,18(5):479-495. (Revisión sistemática clave sobre cribado).
5. Stöckl H, Penhale B. Intimate partner violence and its association with physical and mental health symptoms among older women in Germany. J Interpers Violence. 2015,30(17):3089-3111.
6. Pérez-Martínez V, de la Fuente-Méndez LA. Violencia de género: una realidad en el servicio de urgencias. Enferm Clin. 2021,31(2):102-108.
7. Ramsay J, Rivas C, Feder G. Interventions to reduce violence and promote the physical and psychosocial well-being of women who experience partner violence: a systematic review. Cochrane Database Syst Rev. 2018,12:CD013218.
8. World Health Organization. Clinical management of rape survivors: e-learning programme. Geneva: WHO, 2019.
9. O’Doherty L, Hegarty K, Ramsay J, et al. Screening women for intimate partner violence in healthcare settings. Cochrane Database Syst Rev. 2015,7:CD007007. (Revisión Cochrane fundamental sobre el cribado).
10. Alvarez C, Chaves C, Portillo MC. Barreras para la detección de la violencia de género en los servicios de urgencias: la perspectiva de las enfermeras. Enferm Clin. 2019,29(4):215-222.
11. Delegación del Gobierno contra la Violencia de Género. Guía de actuación para profesionales de la salud ante la violencia de género. Madrid: Ministerio de Igualdad, 2022.