Embarazo ectópico: revisión bibliográfica.

21 septiembre 2021

AUTORES

Laura Martín Serrano. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Sonia Serrano Hernández. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Silvia Jardiel Budria. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Miriam Soriano Juste. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Abel Pisa Mayoral. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.
Gabriel Beltrán Puig. Grado Universitario en Enfermería. Servicio Aragonés de Salud. Hospital Royo Villanova. Zaragoza.

RESUMEN

En un 1-2 % de todos los embarazos, el embrión que comienza su existencia tras la fecundación de un óvulo por un espermatozoide no logra llegar hasta el útero y se implanta fuera de lugar (“ectópico”), bien en la trompa de Falopio, lugar de tránsito hacia la cavidad uterina (95% de todos los ectópicos), bien en el cuello uterino, el ovario o el abdomen, que no están biológicamente capacitados para sostener un embarazo.

Actualmente se observa un aumento en la incidencia de los embarazos ectópicos, que varía según la situación geográfica y los diferentes factores de riesgo.

Es importante un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado, ya sea farmacológico y/o quirúrgico para que la vida de la madre no corra peligro.

PALABRAS CLAVE

Embarazo ectópico, tratamiento, factores riesgo.

ABSTRACT

In 1-2% of all pregnancies, the embryo that begins its existence after fertilization of an egg by a sperm does not reach the uterus and implants out of place («ectopic»), either in the fallopian tube , site of transit to the uterine cavity (95% of all ectopics), either in the cervix, ovary or abdomen, which are not biologically capable of sustaining a pregnancy.

Currently, an increase in the incidence of ectopic pregnancies is observed, which varies according to the geographical situation and the different risk factors.

An early diagnosis and adequate treatment, whether pharmacological and / or surgical, is important so that the mother’s life is not in danger.

KEY WORDS

Ectopic pregnancy, treatment, risk factors.

INTRODUCCIÓN

La fecundación del óvulo por el espermatozoide normalmente tiene lugar en el interior del útero, en el tercio medio de la trompa, allí se iniciará su desarrollo embrionario. Tras unos días, este óvulo fecundado debe migrar hacia el espacio endometrial del cuerpo del útero donde se implantará y crecerá hasta el término de la gestación.

Durante su implantación, el trofoblasto estimula la circulación útero-placentaria y la creación de lagunas de sangre que favorecen la formación de la placenta. No obstante, este proceso no siempre suele ser homogéneo, por lo que pueden ocurrir pequeñas hemorragias que coinciden con el día 28 del ciclo menstrual, confundiéndo este con la menstruación. Cuando este proceso no ocurre según lo descrito anteriormente, se dice que ha ocurrido un embarazo ectópico (EE).¹

La mayor incidencia de embarazos ectópicos se registra entre los 20 y 29 años de edad, que se corresponde con el momento más fértil de la mujer debido a que es el período en el cual se utilizan con mayor frecuencia los métodos anticonceptivos, a causa del incremento de la actividad sexual y, un mayor riesgo de infecciones de transmisión sexual. ¹

El embarazo ectópico es la causa más frecuente de muerte en el primer trimestre de la gestación, por eso es importante un diagnóstico precoz y tratamiento adecuado, para evitar la muerte materna por esta causa. ¹

Factores de riesgo:

Algunas circunstancias pueden favorecer la aparición de embarazos ectópicos, como es el caso de las enfermedades de transmisión sexual (ETS), como gonorrea, infección por clamidias, malformaciones tubáricas congénitas o secundarias a apendicitis, endometriosis, cirugía pélvica previa y exposición a dietilestilbestrol (DES).

Varios estudios han establecido una clara relación entre la utilización de contraceptivos orales y el incremento del riesgo de embarazo ectópico. ²

Otros factores:

-Cirugía tubárica previa.

– Ligadura previa de las trompas, este factor es muy importante, porque con frecuencia se supone por el médico que por esa razón no existiría un EE.

– Historia de embarazo ectópico anterior.

– Uso de dispositivos intrauterinos (DIU).

– Abortos provocados, sobre todo realizados con métodos inseguros.

– La píldora del día después.

– La reproducción asistida, aunque es posible en un número de casos pudiera estar ligado al factor primario que determina la infertilidad.

– Salpingitis ístmica nodosa.

– Consumo de cigarrillos (20 o más por día).³

Diagnóstico:

Uno de los mayores retos que enfrentan en la actualidad médicos y especialistas frente al embarazo ectópico abdominal, es el diagnóstico de la entidad por sus manifestaciones clínicas. En muchas ocasiones se realiza de forma tardía, y por ello, como se expone anteriormente, esta afección presenta una elevada morbimortalidad materna y fetal. ¹

1.Examen pélvico:

Con frecuencia, inespecífico, pero son bastante constantes el dolor a la movilización cervical y la presencia de una masa anexial, igualmente dolorosa. En caso de rotura del embarazo ectópico suele aparecer irritación peritoneal y un cuadro de shock.

2.Ecografía:

– Presencia de un útero vacío, especialmente si el endometrio es grueso.

-Presencia de un seudosaco intraútero.

-Signo del «doble halo» en la trompa.

– Visualización de un saco gestacional fuera del útero: con presencia de vesícula vitelina e incluso, a veces, de embrión. Es el único diagnóstico de certeza exclusivamente ecográfico.

-Doppler color positivo en los dos casos anteriores.

La visualización ecográfica de una gestación intrauterina, prácticamente, excluye el embarazo ectópico.

Determinaciones seriadas de la fracción beta de la gonadotropina coriónica humana (por método ELISA). La β-HCG es producida por las células del trofoblasto y, en las primeras semanas de un embarazo normoevolutivo, aproximadamente duplica su valor cada 2 días.

Si la gestación intrauterina no es visible por ecografía transvaginal con valores de β-HCG > 1.000-2.000 mU/ml, existe una alta probabilidad de gestación ectópica. ⁴

Tratamiento:

Aunque casi la mitad de los embarazos ectópicos se resuelven espontáneamente, en el resto de los casos es necesaria una intervención para evitar las graves consecuencias para la madre que pueden derivarse del estallido tubárico.²

1.Tratamiento conservador

Se ha empleado la embolización angiográfica de las arterias uterinas seguida de curetaje, con este proceso se ha observado remisión de los valores de gonadotropina coriónica (βhCG), de la tumoración cervical, preservación de la fertilidad y una breve estadía hospitalaria. 1

2.Metotrexate

Es un antimetabolito, análogo al ácido fólico. El fármaco penetra en las células por medio de un sistema de transporte activo para los folatos reducidos debido a una unión relativamente irreversible. Por lo general, el uso del metotrexato en un embarazo ectópico se restringe a los casos en los que el tamaño del saco gestacional extrauterino es menor de 3,5 cm de diámetro, no existe latido visible, no se refieren dolor severo o persistente, el nivel de gonadotrofina coriónica (hCG) en suero es inferior a 1.500 UI/L1 y no coexiste un embarazo intrauterino viable confirmado mediante ecografía.

La vía intramuscular es la preferida para el tratamiento de embarazo ectópico, aunque también se puede administrar mediante inyección local directa en el saco vitelino, guiada por ecografía transvaginal o laparoscopia. Los efectos secundarios del fármaco, graves en algunos casos, requieren un estricto control sobre los pacientes y una valoración cuidadosa de su idoneidad en cada circunstancia. ^2,6

3.Técnicas laparoscópicas

Independientemente de la técnica realizada, se insertará una sonda de Foley antes de iniciar el procedimiento y un movilizador uterino. En primer lugar, se realizará una laparoscopia diagnóstica para confirmar el EE que servirá para decidir acerca de la radicalidad de la intervención. Habitualmente, suelen bastar 2 trocares, uno en cada fosa ilíaca, de 5 y 10 mm, además del umbilical para la óptica. Las técnicas posibles son:

1.Salpingostomía:

Fijación de la trompa e incisión de 1-2 cm en el borde antimesentérico con bisturí, tijera o electrodo de aguja.

2.Salpingectomía:

Desecación de la trompa entre el útero y el EE usando coagulación bipolar La salpingectomía puede estar indicada en las siguientes situaciones:

— EE roto.

— No hay deseo de futura fertilidad.

— EE por fallo de esterilización.

— Cirugía tubárica reconstructiva previa.

— Deseo de esterilización.

— Hemorragia incoercible tras una salpingostomía.

— EE situado en el extremo ciego distal después de una salpingectomía parcial.

— EE persistente.

OBJETIVO

El objetivo principal de esta revisión bibliográfica es conocer la incidencia, causas y tratamiento del embarazo ectópico. Así como la forma de diagnosticar de manera precoz para evitar cualquier riesgo para la vida de la madre.

METODOLOGÍA

Se ha realizado una revisión bibliográfica en base de datos de carácter científico como Scielo, Dialnet, Pubmed. Se han tenido en cuenta artículos en inglés y español, todos ellos validados científicamente.

RESULTADOS

La prevalencia de EE entre las mujeres que acuden al servicio de urgencia con metrorragia durante el primer trimestre de embarazo, dolor o ambos es entre el 6 a 16%. La incidencia global del EE ha aumentado desde mediados del siglo veinte, alcanzando a principio de los años noventa una cifra aproximada de 20 por 1000 embarazos, que ha sido asociado al aumento de la incidencia de la enfermedad inflamatoria pélvica. Las manifestaciones clínicas clásicas ocurren generalmente entre 6 y 8 semanas después de la última menstruación. Los síntomas clásicos del EE son el dolor abdominal (99%), la amenorrea (74%) y el sangrado vaginal (56%). Estos síntomas pueden presentarse en EE rotos o no.

En un estudio representativo realizado en Estados Unidos la incidencia de EE fue de 20/1000 embarazos. ⁷

Casi todas las mujeres con diagnóstico de EE deben ser atendidas con un tratamiento médico o quirúrgico, puesto que existe el riesgo de morbimortalidad materna por ruptura del EE.

La decisión de realizar una salpingostomía o una salpingectomía aún es controversial. Una revisión de estudios de cohorte, comparó la fertilidad resultante después de la realización de una salpingectomía o salpingostomía para manejo del EE, no encontrándose diferencias entre el número de embarazos intrauterinos después de ambos procedimientos quirúrgicos, mientras que el riesgo de repetir un nuevo EE fue mayor al realizar una salpingostomía. ⁷

Más de la mitad de las mujeres con EE tenían entre 20 y 29 años.

El hábito de fumar no fue un factor de riesgo en seis de cada diez mujeres y el inicio de las relaciones sexuales antes de los 18 años fue un factor predominante en estas pacientes. ⁸

CONCLUSIONES

Podemos afirmar que la incidencia de embarazos ectópicos está aumentando. En ciertas ocasiones, podemos prevenirlo evitando los diferentes factores de riesgo.

Debemos estudiar cada caso de manera individual, para poder realizar un diagnóstico precoz y elegir el mejor tratamiento en cada paciente.

Para ello es importante conocer los diferentes avances en las técnicas, así como los factores de riesgo y sintomatología. Los profesionales tenemos el deber de tratar a cada paciente de manera individualizada y evitando cualquier tipo de riesgo para la madre.

BIBLIOGRAFÍA