AUTORES
- Teresa Gorgojo Molinero. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- María Blesa Miedes. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Diego Fernández Velasco. Médico Interno Residente en Oftalmología. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza. España.
- Carlos Abad Franco. Técnico Superior en Imagen para el Diagnóstico y Medicina Nuclear. Zaragoza. España.
- Jaime Coromina Nestares. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
- Alba Pérez Millas. Médico Interno Residente en Anestesiología y Reanimación. Hospital Universitario Lozano Blesa. Zaragoza. España.
RESUMEN
Se presenta un caso de un hombre de 62 años de edad que se interviene de una prostatectomía radical por laparoscopia. Durante el procedimiento se detecta una caída del dióxido de carbono (CO2) espirado, una disminución de la saturación de oxígeno (Sat O2) acompañado de una inestabilidad hemodinámica. Se realiza un diagnóstico diferencial comentando el caso con los cirujanos y se presenta la hipótesis de embolismo gaseoso de CO2. Se estabiliza al paciente con oxígeno al 100% y fármacos vasopresores intravenosos, hasta que el cuadro revierte.
PALABRAS CLAVE
Embolismo gaseoso, embolismo de CO2, laparoscopia, prostatectomía.
ABSTRACT
We present a case of a 62-year-old man who underwent a laparoscopic radical prostatectomy. During the procedure, we detect a fall in the carbon dioxide (CO2) exhaled, a lowering of oxygen saturation accompanied by hemodynamic instablity. A differencial diagnosis is conducted while in communication with the surgeons and we think of the hypothesis of CO2 embolism. We stabilise the patient with 100% oxygen and intravenous vasopressor drugs, until the situation in reversed.
KEY WORDS
Gas embolism, CO2 embolism, laparoscopy, prostatectomy.
INTRODUCCIÓN
Las técnicas laparoscópicas, desde su incorporación a la práctica clínica, han revolucionado el campo de la cirugía. Son técnicas mínimamente invasivas que conllevan una reducción en las complicaciones postoperatorias, menor estancia hospitalaria y una recuperación más acelerada del paciente. Sin embargo, son técnicas que no están exentas de complicaciones. En el caso que se va a presentar, se va a tratar una complicación poco frecuente, no obstante, con elevada morbimortalidad. Se trata del embolismo gaseoso por la insuflación de CO2 durante la laparoscopia. Síntomas que con mayor frecuencia se suelen asociar a este cuadro son la hipotensión, la hipertensión, las arritmias cardiacas o el barotrauma pulmonar. Por otro lado, la incidencia del embolismo gaseoso por CO2 ocurre en un 0.0013 a 0.59 % de todas las laparoscopias, sin embargo, a menudo con consecuencias de gravedad, resultando en un 28 % de mortalidad1,2.
El embolismo de CO2 ocurre cuando la presión del neumoperitoneo supera la presión venosa, favoreciendo así la difusión del CO2 al sistema vascular. Esto causa una interrupción en las arterias pulmonares, resultando en un fenómeno de espacio muerto alveolar que altera la ventilación / perfusión, con una disminución del CO2 espirado que no concuerdo con la presión de CO2 (PaCO2) en sangre, la cual está elevada3.
Las alteraciones más frecuentemente detectadas en este cuadro en un paciente bajo antestesia general son la taquicardia, arritmias, disfunción de ventrículo derecho, hipotensión, disminución del CO2 espirado y la saturación de oxígeno, así como en casos más graves, alteraciones neurológicas e incluso parada cardiorrespiratoria3,8,10.
El gold standard para el diagnóstico del embolismo por CO2 es el ecocardiograma transesofágico. Esta es una técnica muy sensible capaz de detectar hasta 0,02 ml/kg de gas atrapado. Sin embargo, es una técnica invasiva, con elevado coste económico para realizar en todos los pacientes y como la ecografía, es operador dependiente3.
Una vez sospechada la patología, el manejo del cuadro de forma precoz es fundamental para evitar mayor inestabilidad y secuelas del paciente. Se mejoran los parámetros ventilatorios con una fracción de oxígeno elevada del 100% así como usando fluidoterapia y fármacos vasopresores para mantener una presión arterial media aceptable. Si se considera necesario, algunos autores recomiendan la colocación de un catéter venoso central para la aspiración y extracción de gas intravenoso. Mientras tanto, se debe valorar el cese de la laparoscopia o mantener presiones de neumoperitoneo más bajas para evitar agravar el cuadro1,4.
PRESENTACIÓN DEL CASO CLÍNICO
Se presenta el caso de un hombre de 62 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial y dislipemia. Se diagnostica un tumor de próstata resecable por lo que se plantea una prostatectomía radical por laparoscopia.
El paciente ingresa para la cirugía. Previo a la entrada a quirófano se revisa la historia clínica del paciente y el preoperatorio realizado en la consulta preanestésica. Se pasa al paciente a quirófano donde se procede a llevar a cabo una anestesia general. Se indujo con propofol a 1,5 mg/kg, fentanilo 150 microgramos y rocuronio a 0,6 mg/kg. Se canaliza la arteria radial para monitorización invasiva de la presión arterial y mejor manejo intraoperatorio.
El procedimiento quirúrgico comienza sin incidencias, el paciente se coloca en posición de Trendelemburg y se mantiene estable.
Al cabo de una hora de cirugía, se detecta una disminución repentina en el CO2 espirado en el monitor, pasando de valores de 35-40 mm de Hg hasta el momento a cifras de 20-25 mm de Hg, acompañado de una bajada en la saturación del oxígeno (Sat O2) del 99% al 90%. Asimismo, se produce una hipotensión.
Se revisan los parámetros del paciente, se comenta con los cirujanos y se comienza a administrar vasopresores y fluidoterapia, mientras se eleva la fracción de oxígeno (FiO2) al 100%. Los cirujanos niegan la presencia de hemorragia activa, que pudiera ser responsable del cuadro del paciente. Se descarta la mala colocación del tubo endotraqueal, así como de alteraciones en ventilación como el broncoespasmo.
Tras un diagnóstico diferencial, se plantea la hipótesis de embolismo gaseoso a causa del CO2 insuflado en la laparoscopia. El paciente, al prinicipio, no responde a los fármacos vasopresores y no se consigue remontar los valores previos al evento. Se reduce la presión del neumoperitoneo. Mientras tanto, se toma una muestra de sangre arterial y se lleva a cabo una gasometría, que indica valores de presión de CO2 de 59 mmHg. Al cabo de 20 minutos el paciente comienza a recuperar la saturación de oxígeno hasta alcanzar parámetros parecidos a antes del cuadro. Al mismo tiempo, se eleva el CO2 espirado y se recupera la estabilidad hemodinámica. Se repite la gasometría arterial, un poco más tarde, obteniendo valores de 40 mmHg.
Se finaliza el resto de la cirugía sin más incidencias. El paciente se extuba sin problemas y el postoperatorio tiene lugar en la URPA anestésica sin detectarse más síntomas relacionados con el cuadro.
DISCUSIÓN
El diagnóstico de embolismo gaseoso subclínico con ecocardiograma transesofágico se ha detectado en un 17 a 38 % de los casos de laparoscopias. El riesgo del cuadro para el paciente depende del volumen de aire acumulado, así como del grado de vascularización expuesta y la diferencia de presión presente entre el sistema venoso expuesto y el corazón derecho1.
En pacientes con un foramen oval presente, se puede producir un embolismo gaseoso arterial paradójico que puede desencadenar alteraciones neurológicas que pueden ser permanentes1. Se han descrito casos en los que se ha diagnosticado este cuadro con secuelas de infartos cerebrales en pacientes con un foramen oval desconocido. Es importante mantener esta posibilidad como parte del diagnóstico diferencial en estas situaciones8.
En cirugías asistidas por robot, se ha detectado embolismo gaseoso en un 38 % de los casos de prostatectomías radicales, 4,69 % de las colecistectomías laparoscópicas, y hasta un 70 % de las resecciones hepáticas por laparoscopia en modelos animales5,6.
Aunque el microembolismo ocurre con cierta frecuencia durante la laparoscopia, los embolismos clínicamente significativos son raros pero se acompañan de elevada morbimortalidad. Los síntomas acompañantes de este cuadro dependen del volumen de gas intravascular así como de la respuesta del paciente ante la situación1.
En el caso presentado, las repercusiones clínicas para el paciente no fueron de gravedad ya que se pudo mantener la estabilidad hemodinámica y el cuadro revierte al cabo de media hora sin secuelas postquirúrgicas.
El embolismo de CO2 puede ocurrir durante el proceso de insuflación del abdomen para crear el neumoperitoneo. A menudo, esto se produce a causa de la colocación accidental de la aguja a través de la cual se lleva a cabo la insuflación, o bien en un órgano o un vaso de gran calibre. Tras la aspiración negativa, la inserción del insuflador y la entrada del CO2 se realizan ciegamente1.
En el caso presentado no se sospecha de este caso ya que el embolismo ocurre transcurrida una hora del inicio de la insuflación de CO2. Pueden aparecer embolismos tardíos que se deban a esta causa, pero en nuestro caso parece más probable la existencia de entrada de aire durante la cirugía, dada la elevada vascularización de la zona a intervenir.
Si bien el mejor método reconocido para el diagnóstico consiste en la ecografía cardiaca transesofágica, existen otros métodos que nos pueden aportar información tanto para su sospecha como la confirmación de su diagnóstico. La cateterización de la arteria pulmonar se ha mencionado como alternativa dada la capacidad de detección de pequeñas cantidades de aire. Sin embargo, siendo una técnica invasiva con sus propias complicaciones no se considera la más adecuada para su diagnóstico. Asimismo se ha descrito el uso del Doppler precordial para detectar émbolos de pequeño tamaño, siendo menos invasiva y más fácil de practicar. La auscultación cardiaca es un método muy útil para multitud de patologías, entre ellas, el embolismo gaseoso, escuchándose un soplo cardiaco “en rueda de molino” que, en el contexto adecuado, puede ser subsidiario de embolismo gaseoso4,7.
En nuestro caso, el diagnóstico se realiza tras el descarte de las patologías que con mayor frecuencia pueden dar el cuadro clínico presentado, así como la confirmación de decalaje entre el CO2 espirado y el presente en sangre. No se realizaron pruebas de imagen en el momento ya que se mantuvo la estabilidad del paciente y el cuadro revierte sin mayor intervención que la modificación en ventilación con una FiO2 del 100%, fluidoterapia y fármacos vasopresores para mantener una presión arterial media de 60-65 mmHg.
Hay una serie de factores que se asocian a mayor riesgo de embolismo gaseoso. Factores intrínsecos del paciente como historia de cirugía abdominal, cirrosis hepática, y anticipación de lesión vascular durante el procedimiento quirúrgico pueden elevar el riesgo de padecer esta patología5.
De igual modo, otros factores extrínsecos al paciente se ven involucrados en la aparición de un embolismo gaseoso por CO2 en una laparoscopia. Entre ellos, se cree que la presión del neumoperitoneo es fundamental para desarrollar esta complicación. De esta forma, presiones elevadas en el neumoperitoneo acuñan mayor riesgo de que el CO2 pasa al sistema vascular y produce alteraciones en el paciente, mientras que en estudios donde se han utilizado presiones de neumoperitoneo más reducidas se comprueba una menor incidencia de embolismo gaseoso5,9.
En el caso presentado se mantienen presiones de neumoperitoneo entre 12 y 15 mmHg durante la cirugía. Una vez se sospecha del diagnóstico de embolismo gaseoso, se reduce la presión del neumoperitoneo. A partir de este momento el cuadro se va resolviendo y no aparecen los síntomas de nuevo en el resto de la intervención, ni tampoco en el postoperatorio del paciente.
El manejo de una sospecha de embolismo de CO2 comienza con el cese de la insuflación de CO2 laparoscópico por parte de los cirujanos, quienes deben ser informados inmediatamente. Se puede colocar al paciente en posición de Trendelemburg o de Durant, ambas posturas previenen el pase de gas a la arteria pulmonar y lo mantienen cerca del ápex del ventrículo derecho del corazón1.
Nuestro paciente ya se encontraba en posición de Trendelemburg por lo que no se modifica la postura.
En pacientes con déficits neurológicos, el oxígeno hiperbárico puede reducir el tamaño de la burbujas de aire. Todo ello siendo métodos relatados en varios artículos, pero sin existir evidencia contundente sobre su eficacia ni recomendaciones sobre en qué casos estaría indicado su uso1.
Lo fundamental en el manejo es conservar la estabilidad del paciente e intentar cesar el paso de gas a territorio vascular pulmonar y evitar la distribución de émbolos que puedan provocar alteraciones a distancia, como en el territorio vascular cerebral.
Cuando aparece un colapso cardiovascular de etiología desconocida, es esencial afrontar la situación con un diagnóstico diferencial amplio y flexible. La sospecha precoz de esta patología como un correcto manejo durante la intervención y la monitorización estrecha en el postoperatorio aportan más posibilidades de resolución del cuadro.
CONCLUSIONES
El embolismo gaseoso es una complicación muy poco frecuente, si bien siempre se debe tener en cuenta en un diagnóstico diferencial en un paciente con este cuadro clínico, debido a la elevada tasa de morbimortalidad asociada. En casos en los que la etiología de una inestabilidad del paciente es desconocida, se debe aproximar la situación de forma sistemática haciendo un buen diagnóstico diferencial y en constante comunicación con los cirujanos.
La importancia de plantear este diagnóstico en estos casos radica en el correcto y diligente manejo de la patología para asegurar el bienestar del paciente y así evitar la mayor parte de las complicaciones y secuelas asociadas a este cuadro.
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