Embolismo pulmonar en el embarazo: estrategias diagnósticas

AUTORES

1. Cristina de Diego Ramos. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
2. Laura Torralba García. Servicio de Neumología. Hospital Ernest Lluch. Servicio Aragonés de Salud.
3. María Martínez de Lagos. Servicio de Medicina Interna. Hospital de Barbastro. Servicio Aragonés de Salud.
4. Berta María Mañas Lorente. Servicio de Neumología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.
5. Carlota Bello Franco. Servicio de Radiodiagnóstico. Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Servicio Aragonés de Salud.
6. Patricia López Llorente. Servicio de Urología. Hospital Royo Villanova. Servicio Aragonés de Salud.

RESUMEN

El tromboembolismo pulmonar (TEP) constituye una importante causa de mortalidad materna. El riesgo de enfermedad tromboembólica venosa (ETV) es más frecuente en mujeres embarazadas que en no gestantes de la misma edad y su diagnóstico puede ser complejo debido al solapamiento de muchos síntomas de trombosis venosa profunda (TVP) y tromboembolismo pulmonar (TEP) con el embarazo y la baja especificidad del dímero D en esta población. El uso de reglas de probabilidad clínica pretest recomendadas en las Guías en la población general no habían sido validadas hasta los últimos años en la población gestante, lo cual implicaba la necesidad de realizar a todas las mujeres embarazadas con sospecha de TEP una prueba de imagen [angiografía pulmonar por tomografía computarizada (AngioTC) o gammagrafía ventilación/perfusión pulmonar (Gammagrafía V/Q)], con la exposición a la radiación que ellas conllevan, para confirmar o descartar el diagnóstico. En los últimos años se han realizado dos estudios para analizar distintos algoritmos diagnósticos adaptados al embarazo para poder aplicarlos en mujeres embarazadas con sospecha de TEP que permitan evitar de forma segura el diagnóstico por imágenes en esta población.

PALABRAS CLAVE

Embolia pulmonar, embarazo, diagnóstico, algoritmos, dímero D.

ABSTRACT

Pulmonary embolism (EP) is an important cause of maternal mortality. The risk of venous thromboembolic disease is more common in pregnant women than in non-pregnant women of the same age and its diagnosis can be complex due to the overlap of many symptoms of deep vein thrombosis (DVT) and pulmonary embolism (EP) with the pregnancy and low D-dimer specificity in this population. The use of pretest clinical probability rules recommended in the Guidelines in the general population had not been validated until recent years in the pregnant population, which implied the need to perform an imaging test on all pregnant women with suspected PE [pulmonary angiography by computed tomography (AngioCT) or pulmonary ventilation/perfusion scintigraphy (V/Q scintigraphy)], with the radiation exposure that they entail, to confirm or rule out the diagnosis. In recent years, two studies have been carried out to analyze different diagnostic algorithms adapted to pregnant women in order to apply them to pregnant women with suspected PE, thereby safely avoiding imaging diagnosis in this population.

KEY WORDS

Pulmonary embolism, pregnancy, diagnosis, algorithms, d-dimer.

INTRODUCCIÓN

La enfermedad tromboembólica venosa (ETEV) puede manifestarse como trombosis venosa profunda (TVP) o tromboembolismo pulmonar (TEP) y constituye el tercer síndrome cardiovascular agudo más frecuente después del infarto de miocardio y el ictus. La TEP aguda continúa siendo una de las causas más importantes de muerte materna en los países desarrollados¹.

El riesgo de ETEV es mayor en mujeres embarazadas que en mujeres no gestantes de edad similar. Dicho riesgo aumenta durante el embarazo y alcanza el periodo de mayor riesgo en el puerperio^1,2.

El diagnóstico de ETEV puede ser complejo en este grupo de pacientes; por una parte, muchos de los síntomas de TVP y TEP pueden ser originados por el propio embarazo (disnea, palpitaciones, hinchazón de piernas…), por lo que puede existir una falta de sospecha de ETEV. Por otra parte, las concentraciones de dímero D aumentan de forma progresiva durante la gestación, lo cual reduce su especifidad³. Además, las reglas de probabilidad pretest recomendadas en la población general (score Wells o de Ginebra) para estratificar a los pacientes según la probabilidad que tienen de presentar TEP y así evitar en determinados casos el uso de pruebas de imagen, no habían sido validadas hasta hace unos años en embarazadas, por lo que las guías no recomendaban su uso en esta población.

En los últimos años se han realizado dos estudios que evalúan la aplicación de dos estrategias diagnósticas en la ETEV relacionada con la gestación^4,5.

OBJETIVO

El objetivo de este estudio es analizar las distintas estrategias diagnósticas validadas en las mujeres gestantes con sospecha de embolismo pulmonar.

METODOLOGÍA

Se realiza una búsqueda bibliográfica en la base de datos Pubmed mediante el uso de palabras clave “pulmonary embolism”, “pregnancy”, “diagnosis”, “algorithms”, “d-dimer”. Se incluyen Guías de Práctica Clínica y artículos de estudios realizados en los últimos 10 años.

RESULTADOS

En los últimos años se han realizado dos estudios, CT-PE pregnancy y ARTEMIS, que evalúan la aplicación de dos estrategias diagnósticas en la ETV relacionada con la gestación, los cuales nos dan información sobre la eficacia y precisión de estas estrategias en la población gestante.

El primer estudio, el estudio CT-PE pregnancy, realizado por Righini M et al, se trata de un estudio multicéntrico, multinacional y prospectivo que evalúa la regla de Ginebra revisada (anexo 1) en 441 mujeres embarazadas que acudieron a Urgencias con sospecha clínica de TEP, consistente en dolor torácico o disnea de nueva aparición sin otras causas obvias que lo justifiquen. Se las categorizó según la regla de Ginebra revisada en probabilidad pretest baja, intermedia o alta. El estudio evalúa la seguridad de la combinación de probabilidad clínica pretest baja o intermedia con el resultado del dímero D negativo para descartar TEP. Tanto a las pacientes que presentaban una probabilidad pretest alta, como a las que presentaban probabilidad baja o intermedia con un nivel de dímero D elevado, se les realizó en primer lugar una ecografía de miembros inferiores y, en caso de que no presentara TVP, un AngioTC. En los casos en los que el AngioTC no era concluyente se realizó una gammagrafía ventilación/perfusión pulmonar. En cambio, a aquellas con riesgo bajo o intermedio en las que la determinación del Dímero D fue negativa, se les excluyó la presencia de ETV sin realizar prueba de imagen. En el seguimiento de este último subgrupo, que suponía un 11,7% de las 395 mujeres que tenían probabilidad baja o intermedia, ninguna desarrolló ETV. Este estudio nos indica que una estrategia diagnóstica basada en la evaluación de la probabilidad clínica mediante la regla de Ginebra, la medición del dímero D, una ecografía de compresión y un AngioTC pueden excluir con seguridad un TEP durante la gestación⁴.

El segundo estudio prospectivo, el estudio ARTEMIS, realizado por van der Pol LM et al, evalúa el algoritmo YEARS (signos clínicos de TVP, hemoptisis y embolia pulmonar como diagnóstico más probable) con las concentraciones de Dímero D en 498 mujeres con sospecha de TEP durante la gestación. Como primer escalón diagnóstico en este estudio, se realizó una ecografía venosa de miembros inferiores en aquellas gestantes que presentaban síntomas de TVP. Se descartó TEP si no se cumplía ninguno de los 3 criterios del algoritmo YEARS y la concentración de dímero D era menor de 1000 ng/ml o si se cumplía uno o más de los tres criterios y el dímero D era inferior a 500 ng/ml. De esta forma, pudo evitarse la realización de AngioTC en 195 pacientes. La eficiencia del algoritmo fue mayor en el primer trimestre del embarazo, en el que el AngioTC pulmonar se evitó en el 65% de las pacientes que iniciaron el estudio en el primer trimestre, que en el tercer trimestre en el que el AngioTC se evitó en el 32% de las que iniciaron el estudio en el tercer trimestre. En el seguimiento a los 3 meses, ninguna desarrolló TEP y solo una mujer presentó una TVP poplítea⁵.

Posteriormente, se confirmó la seguridad de la estrategia YEARS adaptada al embarazo en una población diferente, en concreto en la cohorte de pacientes del estudio CT-PE pregnancy.En este estudio se confirmó que se puede reducir el uso de técnicas de imagen manteniendo la seguridad cuando se aplican estrategia YEARS con un umbral de dímero D adaptado⁶.

CONCLUSIONES

El riesgo de enfermedad tromboembólica venosa aumenta durante el embarazo y el puerperio, y continúa siendo una causa importante de muerte materna. Realizar una evaluación diagnóstica formal con métodos validados, como la regla de Ginebra o el algoritmo YEARS adaptado al embarazo, junto a la determinación de la concentración de Dímero D nos permite evitar el uso de pruebas de imagen innecesarias, excluyendo la presencia de TEP sin realizar prueba de imagen en caso de que el riesgo sea bajo y la determinación de dímero D negativa. Los estudios CT-PE pregnancy y ARTEMIS han confirmado la seguridad de descartar TEP durante el embarazo mediante las estrategias explicadas combinadas con una concentración de dímero D negativa. Estas estrategias diagnósticas en la población gestante han demostrado ser eficientes, precisas y seguras.

BIBLIOGRAFÍA

1. Guía ESC 2019 para el diagnóstico y tratamiento de la embolia pulmonar aguda. Rev Esp Cardiol. 2020;73(6):497.e1-497.e58.
2. Sultan AA, West J, Tata LJ, Fleming KM, Nelson-Piercy C, Grainge MJ. Risk of first venous thromboembolism in and around pregnancy: a population-based cohort study. Br J Haematol. 2012;156:366373.
3. Murphy N, Broadhurst DI, Khashan AS, Gilligan O, Kenny LC, O’Donoghue K. Gestation-specific D-dimer reference ranges: a cross-sectional study. BJOG. 2015;122:395400.
4. Righini M, Robert-Ebadi H, Elias A, Sanchez O, Le Moigne E, Schmidt J, et al. CT- PE-Pregnancy Group. Diagnosis of pulmonary embolism during pregnancy: a multicenter prospective management outcome study. Ann Intern Med. 2018;169:766773.
5. van der Pol LM, Tromeur C, Bistervels IM, Ni Ainle F, van Bemmel T, Bertoletti L, et al. Artemis Study Investigators. Pregnancy-adapted YEARS algorithm for diagnosis of suspected pulmonary embolism. N Engl J Med. 2019;380:11391149.
6. Langlois E, Cusson-Dufour C, Moumneh T, Elias A, Meyer G, Lacut K, et al. Could the YEARS algorithm be used to exclude pulmonary embolism during pregnancy? Data from the CT-PE-pregnancy study. J Thromb Haemost. 2019;17(8):1329–34.

ANEXOS

Anexo 1. Escala de Ginebra revisada: