Estrategias de intervención psicoterapéuticas y psicosociales para el manejo de la depresión en pacientes oncológicos. Revisión sistemática

AUTORES

1. Alberto José Bríngola Moñux. Enfermero. Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
2. David Galera Cervello. Enfermero. Hospital General de la Defensa (Zaragoza).
3. Javier López Coscojuela. Médico de Atención Familiar y Comunitaria. Centro de Salud de Sariñena (Huesca).
4. Uxua Asín Samper. Facultativo Especialista de Área Medicina Interna. Hospital Universitario de Navarra (Pamplona).
5. Cristina Hernández Tejedor. Facultativo Especialista de Área Pediatría. Hospital Ernest Lluch Martín de Calatayud (Zaragoza).
6. Isabel Caballero Jambrina. Facultativo Especialista de Área Cardiología. Hospital Universitario Araba (Vitoria-Gasteiz).

RESUMEN

La depresión es uno de los trastornos psicológicos más comunes en pacientes con cáncer, afectando negativamente a su calidad de vida y pronóstico. El objetivo de esta revisión sistemática es evaluar las estrategias de intervención a nivel psicoterápico y psicosocial para el manejo de la depresión en pacientes oncológicos, y el papel de la enfermería en su implementación. Se realizó una búsqueda en bases de datos médicas y se incluyeron estudios que evaluaron dichas estrategias de intervención para la depresión en pacientes con cáncer. Los resultados indicaron que los tratamientos más eficaces son los que combinan la farmacoterapia con el tratamiento psicoterapéutico. Se sugiere la implementación de las estrategias psicosociales de manera integral en el cuidado de pacientes oncológicos con depresión y que todos los profesionales de la salud, en especial enfermería, sean capaces de ofrecerlas.

PALABRAS CLAVE

Depresión, oncología, psicoterapia, psicosocial, enfermería

ABSTRACT

Depression is one of the most common psychological disorders in cancer patients, negatively affecting to their quality of life and prognosis. The objective of this systematic review is to evaluate psychotherapy and psychosocial intervention strategies for managing depression in oncology patients, and the role of nursing in its implementation. A research was conducted in medical databases, and studies evaluating these intervention strategies for depression in cancer patients were included. Results indicated that the most effective treatments are those that combine pharmacotherapy with psychotherapeutic treatment. It is suggested to implement psychosocial strategies as an integral part of caring oncology patients with depression, and that all health professionals, especially nurses, should be able to offer them.

KEY WORDS

Depression, oncology, psychotherapy, psychosocial, nursing.

INTRODUCCIÓN

El cáncer sigue siendo una de las principales causas de morbimortalidad en el mundo. En España en el año 2023 se diagnosticaron 279.260 casos nuevos, pero se estima que la incidencia a lo largo de los años aumente¹. Es una enfermedad que supone una situación amenazante para el paciente, por el riesgo de muerte temprana que supone en ocasiones, y que altera su estilo de vida, además de suponer un impacto en su vida psíquica y social².

Los pacientes con cáncer presentan 2-4 veces mayor probabilidad de padecer depresión que la población general³. La depresión afecta aproximadamente a un 20% de los pacientes con cáncer. A pesar de su elevada incidencia, es normalmente infra diagnosticada, por lo que estos pacientes no reciben tratamiento adecuado⁴. La incidencia de los síntomas depresivos es diferente en función del tipo de cáncer^1,5.

Es frecuente la coexistencia de ansiedad y depresión⁶, y las causas son similares: incapacidad de compartir sentimientos, temores relacionados con la enfermedad y el tratamiento, pensamientos acerca del pasado y del futuro, preocupaciones familiares y económicas, informaciones incompletas y contradictorias y la pérdida de independencia. Las causas relacionadas con la enfermedad incluyen la existencia de síntomas persistentes como el dolor, malestar, ansiedad, disnea o complicaciones como la hipercalcemia. Los tratamientos radioterapéuticos, quimioterapéuticos, el uso de antihipertensivos, benzodiazepínicos, fenotiazidas y corticosteroides son, también, causas importantes de depresión².

Diagnosticar depresión en pacientes oncológicos puede llegar a ser muy complejo, ya que se enmascaran efectos secundarios de los fármacos con síntomas de la propia enfermedad (pérdida de peso, de apetito, de energía, trastornos del sueño, fatiga, dificultad de concentración), con los síntomas propios de la depresión. Por ello existen herramientas que nos pueden facilitar dicho diagnóstico como por ejemplo la escala de ansiedad y depresión hospitalaria (HADS), el cuestionario de salud general (GHQ-28) o el screening psicosocial para el Cáncer (PPS-CAN). Ambas nos pueden ayudar tanto para el diagnóstico como para la detección precoz de síntomas de ansiedad o depresión, lo cual nos puede facilitar tomar la decisión de derivar a un profesional de salud mental⁴.

Diversas estrategias de intervención han sido evaluadas en la depresión en pacientes oncológicos, pero su efectividad y utilidad clínica aún no están claras. Entre las diferentes modalidades de tratamiento, además del tratamiento farmacológico, destaca la psicoterapia y el abordaje psicosocial³.

Los profesionales que asisten a estos pacientes, sobre todo enfermería, que son los que más contacto tienen con el paciente, deberían estar disponibles para permitir la manifestación de los sentimientos del enfermo y su familia, y para resolver sus dudas frente a su nueva situación de vida. La implementación de protocolos y la formación del personal de enfermería en estas estrategias de intervención de pacientes con cáncer puede mejorar significativamente la atención y la satisfacción del paciente².

«No hay quimioterapia más eficiente que una palabra amena, ni radiaciones más benéficas que el toque mágico de una mano que acoge. El médico en sí puede ser un gran remedio. Pero ni él, ni su arsenal terapéutico de drogas y radiaciones, pueden ser más eficaces que el potencial curativo del propio enfermo. Las radiaciones electromagnéticas tienen la velocidad de la luz y el poder curativo de los rayos Roentgen, del láser, de las radiaciones ionizantes. Sin embargo, no tiene la velocidad ni el poder curativo del pensamiento, un insumo exclusivo de la mente».⁷

OBJETIVOS

1. Revisar la psicoterapia y el abordaje psicosocial como estrategias de intervención para el manejo de la depresión en pacientes oncológicos
2. Evidenciar el papel de la intervención de enfermería para implementar estas estrategias en el sujeto con cáncer y su familia

MATERIAL Y MÉTODO

Se realizó una revisión de artículos en diversas bases de datos sanitarias, utilizando términos de búsqueda relacionados con la depresión, el cáncer, las estrategias de intervención (psicoterapia, abordaje psicosocial) y el papel de enfermería. Se excluyeron estudios que evaluaron otras intervenciones diferentes a la psicoterapia y al abordaje psicosocial, y el uso de dichas estrategias para otros trastornos psicológicos diferentes a la depresión, y a pacientes no oncológicos.

RESULTADOS

Es común que la palabra cáncer genere sentimientos de miedo, ansiedad y tristeza en los pacientes y familiares e incluso en los profesionales de salud².

Los objetivos de la psicoterapia y el abordaje psicosocial en el cáncer son mejorar el ánimo, paliar el dolor emocional, y mejorar la autoestima, la capacidad de afrontamiento, y la solución de problemas⁵. Algunos autores han sugerido que las intervenciones psicosociales deberían formar parte de los tratamientos del cáncer al mismo nivel que otras terapias adyuvantes³.

La fase de la enfermedad y el pronóstico son factores importantes para establecer la finalidad y la forma de intervenir². Las intervenciones psicoterapéuticas y psicosociales deberían estar disponibles en todos los estadios del cáncer, pero suele ser requerido un mayor apoyo durante la fase del diagnóstico, durante las recurrencias y las fases terminales. Se propone que en las fases iniciales del diagnóstico se utilicen intervenciones breves y educacionales (psicoeducación). En la fase de tratamiento se han visto útiles las técnicas cognitivo-conductuales, relajación, manejo de estrés y afrontamiento cognitivo. En fases de recidiva se proponen terapias de apoyo, dirigidas a los problemas del paciente. En las fases paliativas, se aconsejan intervenciones sin un plazo concreto, centradas en el manejo de síntomas o en los problemas del final de la vida, y el soporte grupal³.

Dentro de las técnicas de psicoterapia más usadas explicaremos la terapia cognitivo-conductual, el mindfulness, la relajación y el uso de la imaginación:

– Terapia cognitivo-conductual⁸: la terapia cognitiva de Beck asume que las personas deprimidas frecuentemente mantienen un pensamiento negativo, y los terapeutas deben enseñar a los pacientes al manejo de sus pensamientos distorsionados mediante preguntas que permitan verificar la validez de dichos pensamientos. La terapia conductual se centra en la adquisición de habilidades, sobre todo, sociales, mediante la realización de actividades potencialmente reforzantes.

– Mindfulness^4,9: su origen proviene del budismo Zen, se define como atención o conciencia plena de manera intencional o plena en el momento presente, sin juzgar. Ser conscientes de lo que sucede en el presente sin prejuicios ni apegos. De este modo podemos controlar lo que sentimos y la respuesta emocional que generamos ante situaciones estresantes como por ejemplo el diagnóstico de un cáncer. El programa de Reducción del Estrés basado en la Atención Plena (MBSR) es el más estudiado, utiliza múltiples ejercicios entre los que podemos encontrar la meditación sentada o el mindfulness informal. Este tipo de ejercicios pueden ser realizados tanto por los pacientes como por sus familiares o parejas, ya que se ha objetivado que reduce significativamente el estrés.

– Relajación y terapias basadas en la imaginación⁴: han sido utilizadas en los pacientes oncológicos en numerosos estudios. Entre sus beneficios podemos destacar el aumento del control sobre el impacto del estrés generado por el cáncer y el miedo al mismo, el aumento de la motivación para modificar los hábitos y mejorar el estilo de vida, así como el fortalecimiento de las ganas de vivir. Estas técnicas van orientadas a reducir el estrés y mejorar el estado de calma o relajación. Entre los diferentes ejercicios se encuentran principalmente la relajación condicionada, la relajación muscular progresiva, la visualización¹⁰ y la imaginación guiada. Se han visto útiles para disminuir las náuseas y para controlar el dolor, disminuyendo el uso de analgésicos³.

McDaniel¹¹ relacionó trastornos depresivos con disminución de las células natural killer y subpoblaciones de células T. Cuando los pacientes eran sometidos a psicoterapia, volvían a presentar elevación de las células NK. Este mismo estudio demostró que mujeres con cáncer de mama metastásico sometidas a la psicoterapia presentaron 18 meses más de vida que las del grupo control – no sometidas a la psicoterapia.

Además del malestar que puede experimentar una persona con depresión, padecer un trastorno depresivo parece afectar la evolución de una enfermedad oncológica. La depresión disminuye la adhesión al tratamiento, la calidad de vida y el tiempo de supervivencia⁴.

Ha sido demostrada la utilidad de las intervenciones psicológicas en pacientes con cáncer, pero no hay datos concluyentes sobre cada tipo de tratamiento individualmente o comparándolo con el tratamiento farmacológico. Es difícil comparar la efectividad de intervenciones psicoterapéuticas, ya que en los estudios se usan diferentes técnicas, no se define claramente el proceso, no son muestras homogéneas, o los resultados analizados son diferentes. También se ha estudiado la combinación de psicoterapia con el tratamiento farmacológico, siendo más efectivo en depresiones graves y crónicas, que cualquiera de las dos terapias por separado. Ambas modalidades se potencian mutuamente, con lo que los resultados son mejores³.

En relación con el abordaje psicosocial, existe unanimidad en la afirmación de que los aspectos psicosociales son importantes en las prácticas profesionales de la salud. El equipo de enfermería desempeña un papel fundamental en la atención de pacientes oncológicos. La implementación de protocolos y la capacitación del personal de enfermería son estrategias clave para mejorar la relación paciente -profesional y la calidad asistencial. Una anamnesis completa incluyendo los aspectos biológicos y psicosociales, permite identificar a pacientes que sean más vulnerables frente a la nueva situación, y permitirá un abordaje integrado por parte del equipo de enfermería, de las necesidades tanto del paciente como de su familia, pasando a ser estos la unidad de cuidado. La profesión de enfermería existe para atender las necesidades de salud de las personas. A medida que las necesidades del paciente se modifican, enfermería debería a su vez modificar el cuidado a la persona enferma².

Los profesionales de enfermería deberían tener conocimiento acerca de las reacciones comunes desencadenadas por el diagnóstico del cáncer (incredulidad, duda, tristeza, confusión y ansiedad), que suceden durante los primeros días, seguidas del proceso de adaptación. Los pacientes experimentan una serie de estados de humor, acompañados de sentimientos contradictorios. Se ha visto que las intervenciones psicosociales precoces a nivel hospitalario pueden mejorar la calidad de vida del enfermo, incluyendo incremento del humor y vitalidad, disminución del dolor y mejor ajuste a su realidad. Además, pueden ser útiles para evitar trastornos futuros, como la depresión².

Asimismo, es importante la inclusión de familiares en el tratamiento, para mejorar el nivel de estrés y el afrontamiento en el momento presente y disminuyendo posibles sentimientos de culpa de paciente y familia. Recientemente, se ha visto que las intervenciones dirigidas a familiares son útiles e indirectamente pueden beneficiar también a los pacientes³.

A pesar de los beneficios explicados de la terapia psicoterapéutica y psicosocial, las cifras de abandono del tratamiento no farmacológico son altas (20-53%), con el pretexto de no tener tiempo, la distancia, o no querer hablar de temas emocionales³.

CONCLUSIONES

Esta revisión apoya la necesidad de intervención en salud mental para hacer frente a la depresión en el ámbito oncológico, así como para mejorar la adaptación del paciente a la enfermedad y al tratamiento oncológicos, e incluso para mejorar su supervivencia.

Se ha visto que los tratamientos más eficaces son los que combinan la farmacoterapia con el tratamiento psicoterapéutico. Sin embargo, algunos de los estudios evaluados tienen deficiencias metodológicas y no se puede deducir de ellos que la utilidad de las intervenciones psicosociales esté claramente establecida. El consenso general propone que el apoyo psicosocial esté disponible para todos los pacientes con cáncer debido al gran estrés que estos pacientes enfrentan. Todos los profesionales de la salud deberían ser capaces de ofrecerlo, en especial enfermería.

No hay una única intervención ideal para todos los pacientes o para cualquier fase de la enfermedad. La terapia psicológica más adecuada dependerá del paciente y de los problemas y la fase en que se encuentre, y del entrenamiento y habilidades del profesional.

En conclusión, hay que cuidar de un ser humano con cáncer y no del cáncer de un ser humano.

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